Az asztma kezelésére alkalmazott gyógyszerek

Miles Weinberger, MD
Gyermekgyógyász professzor
allergia, immunológia és tüdő

az asztma kezelésére szolgáló gyógyszereket két széles funkcionális kategóriában kell megvizsgálni:

• intervenciós intézkedések – azok a gyógyszerek, amelyeket az asztma akut tüneteinek megállítására használnak
• karbantartási intézkedések – azok a gyógyszerek, amelyeket a tünetek előfordulásának megelőzésére használnak. A fenntartó gyógyszerek azonban nem akadályozzák meg a sürgős orvosi ellátást vagy kórházi ápolást az asztma akut exacerbációi miatt, és ezért nincs rutin értéke azoknak a betegeknek, akiknek asztmája időszakos vírusos légúti fertőzés okozta exacerbációkra korlátozódik, amint az a leggyakoribb az óvodáskorú gyermekek körében. Az intervenciós intézkedések korai alkalmazása elengedhetetlen az akut exacerbációk esetén.

minden asztmás betegnek szüksége van beavatkozási intézkedések rendelkezésre állására. Csak krónikus asztmában szenvedő vagy tartós tünetekkel vagy légúti elzáródással rendelkező betegek igényelnek fenntartó gyógyszert. A biztonságos fenntartó gyógyszerek azonban nem megbízhatóan hatékonyak az összes akut exacerbáció megelőzésében, különösen a vírusos légúti fertőzések által kiváltottakban. Azok a betegek, akiknek csak időszakos asztmája van, amelyet vírusos légúti fertőzések váltanak ki, valószínűleg nem részesülnek a fenntartó gyógyszerek előnyeiből azokban az időkben.

melyek a leghatékonyabb beavatkozási intézkedések?

a gyógyszereknek két kategóriája van, amelyek megfelelő alkalmazás esetén rendkívül hatékony beavatkozást biztosítanak:

• inhalációs hörgőtágítók-ezek gyorsan ellazítják a hörgők simaizomzatának görcsét, amely szűkíti a légutakat és akadályozza a légáramlást.
• gyulladáscsökkentő kortikoszteroid gyógyszerek szájon át vagy szükség esetén injekcióval-ezek csökkentik a nyálkahártya ödémáját és megállítják a légutakat elzáró nyálkahártyákat.

a leghatékonyabb kezdeti beavatkozási intézkedések a béta-2 agonisták néven ismert gyógyszerosztály inhalációs hörgőtágítói. Ezek közül a leggyakoribb az albuterol (az Egyesült Államokon kívül salbutamol néven ismert). Különböző porlasztókészülékekkel és adagolt inhalátorokkal szállítható. A Pirbuterol szorosan kapcsolódik az albuterolhoz, és terápiásán egyenértékű; kimért dózisú eszközként kapható, amely belélegzéskor automatikusan szállítja a gyógyszert (a márkanév Maxair Autohaler). Számos más elérhető ebben a családban, de ritkábban használják, és nincs előnye az albuterollal és a pirbuterollal szemben. Ugyanolyan hatékonyak, mint ezek a szerek az akut tünetek enyhítésére, nem nyújtanak értéket, mint a rutinszerűen ütemezett gyógyszeres kezelés.

az Albuterol és más béta-2 agonisták tabletta és szirup formájában is kaphatók szájon át történő alkalmazásra. Azonban ezek sokkal kevésbé hatékony ezen az úton, és több mellékhatása van. Egy másik inhalációs hörgőtágító, amely nem kapcsolódik a béta-2 agonistákhoz, az ipratropium (Atrovent). Porlasztó oldat vagy adagolt inhalátor formájában kapható. Nincs rutin szerepe az asztma járóbeteg-kezelésében, de az aeroszál értékes lehet A sürgősségi ellátásban, ha súlyos légúti elzáródás van, amely nem megfelelően reagál az albuterol aeroszolra.

figyelmeztetés:a belélegzett hörgőtágítók beavatkozásra való túlzott használatának legnagyobb veszélye azok gyors, de gyakran átmeneti hatékonysága. Ez késleltetett felismerést és a légúti obstrukció gyulladásos komponensének progresszióját eredményezheti az asztma miatt. A belélegzett hörgőtágítók csak a légutak szűkülését enyhítik a bronchiális simaizom görcséből. Rövid orális kortikoszteroid-kezelésre lehet szükség azoknál a betegeknél, akiknél a légúti gyulladás következtében progresszív vagy hosszabb ideig tartó asztmás tünetek jelentkeznek. A kortikoszteroidok azonban lassan működnek, ezért fontos a lehető leghamarabb felismerni, ha ez az inhalátor nem teljesen hatékony, ami arra utal, hogy a hörgőgörcs mellett gyulladás is jelen van, és hogy orális kortikoszteroidokra lehet szükség a sürgősségi ellátás vagy a kórházi ápolás megelőzéséhez. Bár az inhalátor megismétlése megfelelő, ha a kezdeti használat nem teljes mértékben hatékony, a visszatérő tünetek vagy a csökkenő hatékonyságú ismételt használat esetén 4 órás harmadik használat szükségessége azonnali hívást igényel orvosához további tanácsért.

Ha az inhalációs béta-2 agonista hörgőtágítókra adott válasz nem teljes, a légúti gyulladás általában a légúti obstrukció fő hozzájárulója, és gyulladáscsökkentő kortikoszteroid gyógyszerre van szükség. Az orális út a leghatékonyabb a hörgőtágító szubreakciót okozó akut gyulladásos folyamat visszafordítására. A leggyakoribb gyógyszerek ebben az osztályban használt prednizon, prednizolon, metilprednizolon, dexametazon. A nagy dózisok rövid ideig (5-10 nap) biztonságosak és rendkívül hatékonyak a légúti obstrukció visszafordításában. Ha elég korán, megfelelő dózisban alkalmazzák, ez a stratégia megakadályozza az asztmás tünetek progresszióját, és elkerüli a sürgős orvosi ellátás vagy kórházi ápolás szükségességét. Míg a nagy dózisokat általában jól tolerálják ebben az időszakban, néhány ember (körülbelül 10%) ingerlékenységet és más kisebb mellékhatásokat tapasztal az első vagy két nap után. Az adag napi egyszeri reggelre történő csökkentése általában kiküszöböli ezeket a mellékhatásokat. Úgy tűnik, hogy a metilprednizolon kevésbé valószínű, hogy ilyen mellékhatásokat okoz. A prednizolon folyékony készítményként kapható. Az Orapred és a Morton Grove Pharmaceuticals 3 mg/ml-es Generikus készítményei a legjobb ízűek és a legkényelmesebbek ezek közül a folyékony gyógyszerek közül, amelyek mindig drágábbak, mint a hasonló szilárd dózisformák és minden bizonnyal messier. A gyermekeket gyakran meg lehet tanítani arra, hogy rágás nélkül nyeljék le a szilárd dózisformákat (nem akar rágni prednizon vagy metilprednizolon tablettát – nagyon keserűek). Végül is mindannyian lenyelték a rágógumit vagy a tablettánál nagyobb élelmiszer-részecskéket. Az egyik sikeres módszer egy nem fenyegető termék használata, mint például az M&Ms vagy zselés bab, és mondd el nekik, hogy mindegyik egészben lenyelik, a következő kettőt rágják. A legtöbb fogás elég gyorsan. Annak biztosítása érdekében, hogy egy kisgyermek ne kapja meg a prednizon ízét a tabletta lenyelése közben (ami potenciális fordulatot jelenthet a jövőbeni kísérletekhez), tiszta zselatin kapszulákat lehet beszerezni egy gyógyszerésztől, és a tablettát be kell helyezni (szükség esetén a tablettát felére kell törni, hogy illeszkedjen). Sok orvos hagyományos gyakorlata a kúpos dózisok alkalmazásával irracionális és összeegyeztethetetlen az orvosi szakirodalomban végzett kontrollált klinikai vizsgálatokkal. A legjobb gyakorlat az, hogy folytassa a nagy adagot, amíg a tünetek megszűnnek, majd hagyja abba. Ha a javulás 5 napig nem következett be egyértelműen, vagy ha a tünetek 7-10 napig nem teljesen hiányoznak, további orvosi értékelésre van szükség.

míg gyulladáscsökkentő kortikoszteroid gyógyszerek állnak rendelkezésre inhalációs és orális beadásra, az inhalációs út nem optimálisan hatékony az akut tünetek kezelésére. Ezért az asztmás tünetek akut exacerbációja esetén az orális vagy injekciós út előnyösebb a beavatkozáshoz. A belélegzett utat leginkább a tartós tünetekkel járó krónikus asztma fenntartó gyógyszereire lehet fenntartani. A kortikoszteroidok injekciói nem hatékonyabbak, mint az orális adagolás, kivéve, ha az orális gyógyszert nem lehet beadni, vagy nem tartják meg.

milyen választási lehetőségek vannak a fenntartó gyógyszerekre a tünetek megelőzésére olyan betegeknél, akik krónikus vagy kiterjesztett szezonális tünetekkel rendelkeznek? A fenntartó gyógyszert megelőző intézkedésként jelzik azoknak a betegeknek, akiknek folyamatos vagy gyakran visszatérő asztma tünetei vannak. Ezeknek a betegeknek asztmás tünetei vannak, amelyek azonnal visszatérnek, még akkor is, ha erőteljes beavatkozási intézkedésekkel teljesen megtisztulnak. Mivel a fenntartó gyógyszerekre hosszú távon szükség lehet, a biztonság és a kényelem elsődleges szempont. Általában elegendő alternatíva van a gyógyszer mellékhatásainak elkerülésére, és minden feltételezett mellékhatást meg kell beszélni orvosával. Minden alternatívának megvannak a maga előnyei és hátrányai. A fenntartó gyógyszereket szisztematikusan meg kell határozni minden beteg esetében. Nem szabad többet használni, mint ami az asztma kezeléséhez szükséges. Gyakran elegendő egyetlen fenntartó gyógyszer. Két gyógyszert csak akkor szabad használni, ha a kettő előnyt jelent az egyiknél. Több mint két asztmás fenntartó gyógyszer alkalmanként indokolt súlyos asztmában szenvedő betegek számára. Az áttöréses tünetek esetén továbbra is rendelkezésre kell állniuk az intervenciós intézkedéseknek. Nincs fenntartó gyógyszer megbízhatóan megakadályozza az összes akut exacerbációt, különösen azokat, amelyeket vírusos légúti fertőzések váltanak ki.
azoknál a betegeknél, akik hosszú távú fenntartó gyógyszereket igényelnek, gondosan mérlegelni kell azokat a kezelési intézkedéseket, amelyek nem járnak gyógyszeres kezeléssel. Egyes betegek asztmás tüneteit környezeti intézkedésekkel csökkentik. Míg egyes környezeti expozíciók, például a cigarettafüst és a fatüzelésű kályhák gyakori irritáló hatásúak, amelyek sok betegnél súlyosbíthatják az asztmát, mások allergiás reakciókat okoznak olyan anyagokkal szemben, amelyek egyébként ártalmatlanok a nem allergiás emberek számára. Az allergia mint az asztma okának azonosítása megköveteli a környezeti allergénekkel foglalkozó orvos értékelését, aki áttekinti a tünetek kórtörténetét, és vizsgálatokat végez a környezeti allergének allergiás antitestjeinek azonosítására. Bizonyos esetekben az allergiás felvételek használata az asztma kiváltásában fontosnak ítélt inhaláns allergénekkel szembeni érzékenység csökkentésére irányuló erőfeszítésnek tekinthető.

miután meghatározták az asztmát szabályozó fenntartó intézkedéseket, a rendszeres időközönként végzett ismételt újraértékelés biztosítja a kezelés folyamatos biztonságát és hatékonyságát, valamint értékeli a folyamatos megfelelőséget és/vagy a gyógyszeres kezelés szükségességét. Inhalációs kortikoszteroidok olyan inhalációs kortikoszteroidok állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban, amelyek alacsony dózisú helyi hatásossággal rendelkeznek. 1977 óta több éves tapasztalattal rendelkezik máshol. Ezek az asztma leghatékonyabb gyógyszerei. Ezek közé tartozik a beklometazon-dipropionát-flutikazon (Flovent 44, 110 & 220) és a budezonid (Pulmicort Turbuhaler és Respules). Az inhalációs kortikoszteroidok elegendő biztonsági nyilvántartást szereztek arról, hogy a krinikus asztma kezdeti fenntartó gyógyszereként történő alkalmazásuk indokolt. Vannak azonban olyan lehetséges mellékhatások, amelyek úgy tűnik, hogy dózisfüggő. A növekedés kismértékű csökkenését mutatták ki, főleg nagyobb dózisok esetén (de a kontrollálatlan asztma is képes elnyomni a növekedést). Felnőtteknél a szürkehályog nagyon kis mértékben megnövekedett kockázatát figyelték meg; úgy tűnik, hogy ez a kockázat az adaggal és az alkalmazás időtartamával függ össze. Az érzékeny biokémiai vizsgálatokból a csontanyagcserére gyakorolt lehetséges hatásokat javasolták, de a hosszú távú napi orális kortikoszteroidokkal megfigyelt osteoporosis kialakulását nem figyelték meg. Mivel azonban a mellékhatások lehetősége, még akkor is, ha nagyon alacsony a kockázat, indokolja a legalacsonyabb adag meghatározását, amely jó kontrollt biztosít az asztma ellen, más gyógyszerek is hozzáadhatók. Ezek közé tartozik a szalmeterol (Serevent) és a lassú felszabadulású teofillin, amelyek inhalációs kortikoszteroidokhoz adva nagyobb előnyökkel járnak, mint az inhalációs kortikoszteroidok adagjának növelése.Inhalációs kortikoszteroidot (flutikazon) és szalmeterolt tartalmazó kombinált készítmény három alternatív flutikazon-koncentrációval kerül forgalomba, mindegyik a szalmeterol standard dózisával (Advair 100, 250 és 500). A Montelukast (Singulair) szintén bizonyos fokú hozzáadott előnyt jelent, ha inhalációs kortikoszteroidhoz adják. Orális kortikoszteroidok alternatív-a reggeli orális kortikoszteroidokat több mint 30 éve használják az asztma és más kortikoszteroid-reagáló betegségek fenntartó gyógyszereként. Az alternatív reggeli menetrend célja az volt, hogy az orális kortikoszteroidok hatékonyságát használják a betegség elnyomására, elkerülve a hosszú távú napi orális kortikoszteroidok jól ismert és potenciálisan súlyos mellékhatásait. Míg a legtöbb beteg nem tapasztal felismerhető mellékhatásokat az alternatív reggeli orális kortikoszteroidoktól, általában asztma kezelésére használták teofillinnel kombinálva, hogy maximális klinikai hatást érjenek el minden második reggel 20-40 mg dózisban. Könnyebben használhatók és olcsóbbak, mint az inhalációs kortikoszteroidok, de néhány beteg az étvágy stimulálása miatt hízik. Az inhalációs kortikoszteroidok általában hatékonyabbak, mint az alternatív reggeli orális szteroidok, és ritkán okoznak súlygyarapodást. Azonban gyakrabban kell beadni, többe kerülnek, néha rekedtséget és rigót okoznak, ami egy kisebb gombás fertőzés a szájban, és gyakrabban nem veszik be olyan rendszeresen, mint az előírt. Teofillin a teofillint szájon át lassan felszabaduló kapszula vagy tabletta formájában adják be, amelyek csak napi kétszeri alkalmazást igényelnek. Ez a gyógyszer volt a leggyakrabban használt fenntartó gyógyszer az asztma kezelésére az Egyesült Államokban. az elmúlt években az inhalációs kortikoszteroidok széles körű alkalmazása előtt sok éven át, és még mindig magas fokú hatékonysággal rendelkezik, mint kezdeti szer, vagy ha belélegzett vagy alternatív reggeli orális kortikoszteroidokhoz adják. A teofillin és az alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid kombinációja hatékonyabb, mint az önmagában adott nagyobb dózisú inhalációs kortikoszteroid. Az Inwood Laboratories általános kapszulája kinyitható, tartalmát pedig egy kanál ételre lehet szórni kisgyermekek számára. Sok beteg úgy tűnik, hogy egy orális gyógyszert, mint a teofillin rendszeresebben, mint egy inhalációs fenntartó gyógyszert. Csak reggeli és esti adag szükséges. Az adagot azonban a vérvizsgálat alapján egyedileg kell beállítani a hatékonyság és a biztonságosság biztosítása érdekében. Hosszú hatástartamú inhalációs béta-2 agonista hörgőtágítók a hosszú hatástartamú inhalációs béta-2 agonista hörgőtágítók, mint például a szalmeterol (Serevent) és a formoterol kémiailag kapcsolatban állnak az intervenciós hörgőtágítókkal, mint például az albuterol és a pirbuterol, de 12 óráig is eltarthatnak. Nem helyettesítik az albuterolt vagy a pirbuterolt akut tünetek esetén, hanem napi fenntartó kezelésként, nem pedig akut tünetek beavatkozásaként szolgálnak. Kezdeti terápiaként általában nem ajánlott, elsődleges szerepük az inhalációs kortikoszteroidok additív terápiája. A kombinált termékek, az Advair és a Symbicort kényelmes eszközt biztosítanak a két gyógyszer egyetlen inhalátorban történő biztosítására. Hosszú hatású inhalációs béta-2 agonista hörgőtágító vagy teofillin hozzáadása az inhalációs kortikoszteroid alacsony dózisaihoz általában hatékonyabb, mint az önmagában adott inhalációs kortikoszteroid nagyobb dózisai. Vannak azonban alkalmi betegek, akiknél ezek a gyógyszerek megnehezíthetik az asztma kezelését az akut tünetekhez használt beavatkozási inhalátoruk csökkent válaszával. Az asztma súlyosbodását szalmeterol vagy formoterol alkalmazásával azonnal meg kell beszélni a felíró orvossal. Leukotrién a leukotrién módosítók közé tartozik egy gyógyszer, a zileutin (Zyflo), amely csökkenti a leukotrién termelését, amely az asztma gyulladásának egyik közvetítője, és két gyógyszer, amely antagonizálja a leukotrién aktivitását, a zafirlukast (Accolate) és a montelukast (Singulair). A Zileutin napi 4-szeres adagolást igényel, és májbetegségekkel jár; ezért kevés általános vonzereje van. A Zafirlukast naponta kétszer olyan gyógyszer, amely általában teljesen mentes a mellékhatásoktól, de bizonyos gyógyszerkölcsönhatásokkal rendelkezik, és egy ritka, de súlyos rendellenességhez kapcsolódik, amelyet Churg Strauss-szindrómának neveznek, de a gyógyszert nem állapították meg okként. A leukotrién antagonistákat szedő betegeknél a Churg Strauss-szindróma megjelenésével kapcsolatos leggyakoribb elmélet az, hogy ezt egyszerűen leleplezik, mivel a betegeket kivonják a korábbi orális kortikoszteroidok adagjából, amelyet asztmának hittek, de valójában elnyomta a Churg Strauss-szindróma tüneteit és jeleit. A Montelukast (Singulair) jelenleg a leggyakrabban használt gyógyszer ebben az osztályban. Ez egy szerényen hatékony gyógyszer, amely megfelelő lehet néhány viszonylag enyhe asztmában szenvedő beteg számára. Cromolyn (Intal) a Cromolyn és egy hasonló hatású gyógyszer, a nedocromil (Tilade) olyan inhalációs gyógyszerek, amelyek viszonylag gyengén hatásosak, napi többszöri adagolást igényelnek, és kevés vagy semmilyen additív hatást nem fejtenek ki más gyógyszerekkel. Úgy járnak el, hogy megakadályozzák az asztmás válasz egyes mediátorainak felszabadulását. Elsődleges érdemük a súlyos mellékhatások szinte teljes hiánya, még túladagolás esetén is. Az inhalációs hörgőtágítókkal ellentétben a kromolinnak és a nedokromilnak nincs azonnali hatása, és nem enyhíti az akut tüneteket. Bár potenciálisan hatékony sok beteg enyhe krónikus asztma, úgy tűnik, hogy nem hatékonyabb, mint a montelukast, a napi egyszeri orális gyógyszer, és kevésbé hatékony, mint a teofillin vagy inhalációs kortikoszteroidok. Ketotifen a Ketotifen egy antihisztamin hatású orális gyógyszer, amelyről szintén beszámoltak a kromolin vagy a nedokromil néhány hatásáról. Míg máshol népszerű, az asztmára gyakorolt hatásosságára vonatkozó tanulmányok nem voltak lenyűgözőek, és az Egyesült Államokban nem vált elérhetővé. Omalizumab (Xolair) az Omalizumab egy humanizált monoklonális antitest az immunglobulin E (IgE) ellen, az allergiás antitest, amely allergén által kiváltott asztmát okozhat a levegőben lévő anyagokból, például pollenből, penészgombákból, poratkából és állati szőrből. 2-4 hetente injekcióként adva (a testtömeg és a vérvizsgálat során mért teljes IgE-szint függvényében) ez a nagyon drága gyógyszer szinte teljesen kiküszöböli az allergiás antitestet, és ezáltal megakadályozza, hogy az allergiás antitest asztmát okozzon. A Xolair előnyének mértéke valószínűleg összefügg azzal, hogy az allergia milyen mértékben járul hozzá az egyén asztmájához. Mivel az asztma multifaktoriális betegség,az, hogy az allergia milyen mértékben járul hozzá az asztmához, egyeseknél a betegség egyik fő összetevőjéig terjed.