Bőr Myiasis

biztos benne a diagnózisban?

• amire figyelni kell a történelemben

a Myiasis (görögül a légy, ‘myia’) az emberi vagy állati szövet fertőzése a Diptera kétszárnyú legyek lárvái (kukacok) által. A myiasisban részt vevő gyakori Diptera családok közé tartozik a Calliphoridae, az Oestridae és a Sarcophagidae. A lárvák (más néven botok vagy kukacok) kötelezőek lehetnek (azaz az életciklus élő szövetet igényel), fakultatív (azaz., a lárvák élő szöveteket, dögöt és növényi anyagokat használhatnak a táplálékhoz), valamint véletlen (pl. véletlen lenyelés) parazitákat.

a myiasis különböző formái léteznek. Ezek a következők:

• bőr myiasis (ennek a fejezetnek a középpontjában).

• nazális myiasis (a felső légutak bármely részének inváziója).

• Oftalmomyiasis externa (a szaruhártya, az elülső kamra, az üvegtest vagy a lencse inváziója).

• enterális (azaz bél).

• urogenitális.

• a fizikai vizsgálat jellegzetes megállapításai

a bőr myiasis három klinikai változata:

1. Furuncularis

változó méretű gyulladt furuncle (más néven “warble”) központi punctummal a lárva légzéséhez. A lárva vége középen látható lehet. A betegek gyakran észreveszik a tüskés burrowing (mozgó érzés) és fájdalmas érzést, amikor a lárvák behatolnak a bőrbe. A punctumból származó szerosanguinos vagy gennyes kisülés nem ritka.

2. Vándorló (kúszó)

Mobil gyulladásos epidermális vagy szubkután papulák, csomók vagy traktusok. A betegek gyakran mérsékelt vagy szélsőséges viszketést vagy égő érzést észlelnek. A lárvák általában a bőr alatti szövetben halnak meg, vagy a bábozás előtt a bőr nyílásán keresztül lépnek ki.

3. Sebek (traumás) myiasis

nyílt sebekben vagy bomló szövetekben fordul elő. A legyeket vonzza a sebek és a krónikus nyálkahártya-fertőzések (például sinusitis) szaga, és több száz tojást raknak a területre. A kockázati tényezők közé tartoznak a krónikus ürítő sebek, krónikus fertőzések, fekélyes bőr rosszindulatú daganatok, alultápláltság, valamint fizikai és mentális debilitáció.

a klinikai változat a légy fajától függ (részletesen a patofiziológia alatt tárgyaljuk).

a Myiasis trópusi és szubtrópusi éghajlaton, vagy mérsékelt éghajlaton nyári hónapokban fordul elő. Az ezekből a legyekből származó peték és/vagy lárvák közvetlen környezeti érintkezés (pl. víz és talaj) vagy rovarvektorok (pl. kifejlett nőstény légy, szúnyogok, kullancsok stb.). A lárvák behatolhatnak az ép bőrbe, a nyílt sebekbe és a külső testnyílásokba. Az endemikus régiókba való utazás története fontos. A Fly Fajok világszerte változnak.

• a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek. A teljes vérkép emelkedett eozinofil és immunglobulin (Ig) E titereket, valamint másodlagos fertőzés esetén emelkedett fehérvérsejtszámot mutathat. A sebhelyről származó baktériumtenyészetek felhasználhatók a szisztémás antimikrobiális terápia irányítására.

a hisztopatológia vegyes sejtes infiltrátumot mutat bőséges eozinofilekkel és lárvával a bőrfibrózis által körülvett traktusban. A lárvák morfológiai elemzése hasznos a légyfaj meghatározásában (1.ábra).

1. ábra.

lokalizált ultrahang furuncles vagy traktusok is bizonyítani lárvák.

• diagnózis megerősítése

a furuncularis myiasis differenciáldiagnózisa a következőket tartalmazza:

1. Epidermális ciszta

gyakori jóindulatú bőrciszta, amely keratint vagy meszesedést tartalmaz, amely általában follikuláris infundibulumból származik. A legtöbb nem gyulladt sima csomó, apró központi pórussal. Ezek a sérülések gyulladhatnak és másodlagosan megfertőződhetnek.

2. Tályog

üreget tartalmazó üreg (azaz elhalt neutrofilek) elsődleges fertőző vagy gyulladásos okból. Általában a környező erythema és ödéma társul. A furuncularis myiasis másodlagos bakteriális fertőzés után tályoggá alakulhat ki.

3. Bőr leishmaniasis

a homoklégy által továbbított egysejtű parazita bőrfertőzés. A betegek vörös papulákkal és plakkokkal rendelkeznek, amelyek spontán módon fordulhatnak elő, atrófiás hegesedéssel. A mucocutan leishmaniasis jelentős szövetpusztuláshoz és eltorzuláshoz vezethet. A magas kockázatú területek közé tartozik Afrika, India és Szudán.

A vándorló (kúszó) myiasis differenciáldiagnózisa a következőket tartalmazza:

1. Bőr lárva migrans

a horogférgek (pl. Ancylostoma, Uncinaria) önkorlátozó fonálféreg-fertőzése, amelyet a gazdaszervezetek (általában fertőzött kutyák és macskák, ritkábban emberek) ürítenek a székletbe. A lárvaforma képes behatolni az epidermiszbe, ahol a fertőzés általában korlátozott. Gyakori azoknál az utazóknál, akik mezítláb járnak az Egyesült Államok délkeleti részén, Mexikóban, karibi térségben, Közép-és Dél-Amerikában, Délkelet-Ázsiában, Afrikában és más trópusi országokban.

2. Larva currens (Strongyloidiasis)

a Strongyloides stercoralis által okozott önkorlátozó fonálféreg fertőzés. A bőrelváltozások viszketőek, amikor megjelennek, és néhány órán belül eltűnnek. Gyakori a gastrointestinalis és pulmonalis tünetek, valamint a perifériás eosinophilia.

3. Tinea corporis

kérdezze meg az állatokkal vagy az érintett személyekkel való érintkezés történetét. Keressen gyűrűs (kerek) elváltozásokat finom méretezéssel. Kálium-hidroxid-tesztet lehet végezni a mikroszkopikus gombás elemek megjelenítésére vagy gombatenyészetek végezhetők el.

4. Rüh (Sarcoptes scabiei parazita)

kérdezze meg a szoros kapcsolat történetét valakivel, akinek hasonló akut viszketése volt. Keresse meg a barlangokat, különösen az ujj-és lábujjfelületeken. A viszkető papulák gyakran az intertriginus zónákban és a herezacskóban helyezkednek el a férfiaknál.

5. Kontakt dermatitis

kérdezze meg a lehetséges kontakt allergének történetét, például új tisztító vagy kozmetikai termékeket, fényvédőket, ruházatot vagy cipőt. A kontakt dermatitis általában lokalizálódik, kivéve, ha a beteg túlérzékenységi választ (Id reakció) alakít ki. Szinte soha nincs serpiginous megjelenése.

6. Erythema chronicum migrans (Lyme-kórhoz társítva)

a Borrelia burgdorferi fertőzés patognomonikus jele, amely a fertőzés után azonnal vagy hetekkel-hónapokkal megjelenhet. Keressen egy tünetmentes, nagyító gyűrűs (körülbelül 5 cm) erythemás plakkot központi erythemával vagy tisztítással. Borrelia szerológiai vizsgálatot kell végezni, és ha pozitív, a beteget megfelelő szisztémás antibiotikumokkal kell kezelni.

ki veszélyezteti ezt a betegséget?

a Myiasist az utazók negyedik leggyakoribb fertőzésének tekintik. A bőr myiasis a myiasis minden formája közül a leggyakoribb.

a kockázati tényezők közé tartozik az endemikus területekre való utazás vagy azok lakása, különösen azoknál a személyeknél, akik jelentős mennyiségű időt töltenek a szabadban, vagy akik hosszan érintkeznek a talajjal (pl. alvás, térdelés, kulturális rituálék stb.,) vagy fertőzött gazdaállatokkal való érintkezés (pl. állatállomány, vadon élő állatok és háziállatok), sérült bőrgát (pl. nyílt sebek), rossz higiénia, cukorbetegség, valamint fizikai vagy szellemi fogyatékosság.

mi okozza a betegséget?

• etiológia

• patofiziológia

a patofiziológia az érintett fajoktól függően változik.

1. Furuncularis

a lárvák légzéséhez központi punctumként jelennek meg. Ilyenek például a Dermatobia hominis (az emberi botfly, az Oestridae család, közép-és Dél-Amerikában endemikus, a myiasis leggyakoribb oka Észak-Amerikában), a Cordylobia anthropophaga (a tumbu légy, a Calliphoridae vagy a blowfly család, endemikus a szubszaharai Afrikában), a Cuterebra fajok (a nyúl botfly, gyakori az Egyesült Államokban) és a Wohlfahrtia vigil (Sarcophagidae család, gyakori az Egyesült Államok északi részén). Ezeknek a lárváknak tüskék vannak a testen, hogy megakadályozzák a véletlen eltávolítást a gazdaszervezetből.

Dermatobia hominis a női felnőttek kék-szürke színűek, 1,5 cm hosszúak. A tojások a szúnyogok, a kisebb legyek és a kullancsok hasához kapcsolódnak (ez a folyamat phoresis néven ismert). A lárvák melegvérű gazdaszervezetekkel érintkezve kelnek ki, és a szőrtüszőkön vagy a hordozó rovarcsípésen keresztül jutnak be 10 percen belül. A Dermatobia myiasis leggyakrabban a fejet (pl. fejbőr, arc) és a kitett végtagokat érinti.

cordylobia anthropophaga női felnőttek sárgásbarna színű, és intézkedés 7-12 mm. tojás lerakódik a homokban és a talajban, vagy nedves ruhát, ahol képesek túlélni több mint 1 hétig. A legyeket a vizelet vagy a széklet szaga vonzza. A lárvák szinte azonnal kikelnek, amikor meleg emberi gazdaszervezetgel érintkeznek, és másodpercek vagy percek alatt ép bőrbe fúródnak. Az endemikus területeken élő emberek vasalnak ruhát vagy takarót, hogy elpusztítsák a tojásokat, és elkerüljék a földön való alvást. C. az anthropophaga myiasis leggyakrabban a felöltözött területeket érinti, mint például a fenék, a törzs, a karok.

a Cuterebra myiasis általában nyulakat (természetes gazdaszervezeteket), rágcsálókat és embereket érint (főleg az Egyesült Államokban az őszi hónapokban). A tojásokat nyúl és rágcsáló élőhelyek közelében helyezik el.

állatokban a tojások a gazdaszervezetgel érintkezve kelnek ki, a lárvák pedig egy nyílásba kerülnek, vagy behatolnak a bőrbe. Ha a tojások a nyúl szája vagy orra közelében kelnek ki, a lárvák belépnek a felső légutakba, majd a pleurális üreg, a membrán, a hasüreg. Végül a dermisbe vándorolnak. Az emberi fertőzés valószínűleg a lárvák perkután behatolásából származik, miután a fűben és a bokrokban lévő tojásokkal érintkeztek. Ennek a fajnak az életciklusa emberben bizonytalan. A Cuterebra myiasis gyakrabban érinti a fej, a nyak, a mellkas gyermekeit.

a wohlfahrtia vigil női felnőttek szürke színűek, a hasán három sor fekete pont jellegzetes mintázata van. Az emberek és az emlősök ennek a fajnak a gazdái, és a fertőzés hasonló a Dermatobia hominishoz és a Cordylobia anthropophagához, tucatnyi furuncles (plakkszerű megjelenés) formájában. A kézi kifejezés valamivel könnyebb ezzel a fajjal, mivel a tüskék sokkal kisebbek. A kisgyermekek gyakrabban érintettek, mint a felnőttek.

2. A vándorló (kúszó)

lárvák szubkután gyulladásos traktusokat vagy alagutakat képeznek, vagy furuncle (vagy tályog) útján lépnek ki a bőrből, vagy elpusztulnak a bőr alatti szövetben. Ilyen például a gasterophilus intestinalis (a ló botfly, Oestridae család) és a Hypoderma bovis (a szarvasmarha grub, Oestridae család). Világszerte jelen vannak.

a Gastrophilus fajok gyakoriak azoknál a lovaknál és embereknél, akik lovakkal érintkeznek. A nőstény legyek sárgásbarna színűek, legfeljebb 17 mm méretűek.a tojásokat a lószőrre helyezik. A lárvák az epidermiszbe fúródnak, hónapokig viszkető szerpiginos gyulladásos traktusokat hoznak létre, amíg a lárvák elpusztulnak, vagy a bőrgát perforációján keresztül kilépnek a bőrből.

ezek a lárvák általában nagyobbak és lassabban mozognak, mint a bőr fonálféreg fertőzései. Bizonyos Gasterophilus fajok (például G. intestinalis, G. nigricornis) felszíni vándorlás vagy lenyelés útján kerülhetnek a keringésbe. A zsigeri invázió és a halál a létfontosságú szervek érintettségéből származhat.

a Hypoderma bovis és a Hypoderma lineatum (a szarvasmarha grub) olyan szarvasmarhákat és embereket érint, akik mérsékelt éghajlaton érintkeznek szarvasmarhákkal. A női legyek sárga-fekete-fehér sávokkal hasonlítanak a méhekre. A tojásokat a szarvasmarha szőrére helyezik. Szarvasmarháknál a lárvák a szőrtüszőkön vagy a szájüreg nyálkahártyáján keresztül jutnak be a bőr alatti szövetekbe. Emberben a lárvák csak az utóbbin keresztül jutnak be.

több hónap alatt a lárvák a kötőszöveten keresztül vándorolnak epidurális zsírba (H. bovis) vagy a nyelőcsőbe (H. lineatum), majd végül a bőrfelület felé halad, mielőtt a bőrgát perforációján keresztül kilépne a gazdaszervezetből. A myalgiák, az arthralgiák és a parathesiák nem ritkák. A zsigeri és a központi idegrendszer érintettsége magas morbiditással, sőt halállal jár. Ez az intenzív viszkető és fájdalmas fertőzés több hónapig is eltarthat.

3. Seb (vagy bomló Szövet) fertőzés

lárvák élnek a nyílt sebek vagy a bőr alatti szövetek felületén. Ilyen például a Cochliomyia hominivorax (újvilági csavarféreg az Egyesült Államokban és Dél-Amerikában, a Calliphoridae család), a Chrysomyia bezziana (régi világbeli csavarféreg a Szaharától délre fekvő Afrikában, Ázsiában, Indiában és Ausztráliában; a Calliphoridae család) és a Wohlfahrtia magnifica (szarkofáglégy Észak-Afrikában, Európában, a Közel-Keleten és Oroszországban; Sarcophagidae család).

a Csavarféreg lárvák a seb myiasis leggyakoribb okai. A Cordylobia legyek (amint azt korábban tárgyaltuk) seb myiasist is okozhatnak.

a Cochliomyia és Chrysomyia csavarférgek emberi fertőzést okoznak a Cochliomyia (háziállatok) vagy Chrysomyia (juhok) petéivel vagy lárváival való érintkezés útján. A női legyeket vonzza a sebek vagy nyálkahártyák szaga (például krónikus sinusitis), ahol több száz tojást tojnak, amelyek kevesebb, mint 24 óra alatt kelnek ki. A W. magnifica egy szarkofág légy, amely embereket és emlősöket fertőz meg.

a W. magnifica légy lárvákat helyez el a fejlődés első szakaszában. A csavarférgekből származó lárvák, valamint a szarkofág legyek mélyen behatolhatnak a szövetekbe (azaz., centiméter), mélyen behatolnak a szövetekbe egészen a porcig és a csontig, és beléphetnek a létfontosságú struktúrákba, halált okozva.

a Calliphoridae (blowfly) családból származó lárvákat a seb eltávolítására (azaz a maggot debridement terápiára) használják, mivel csak nekrotikus elhalt szövetet fogyasztanak.

szisztémás következmények és szövődmények

1. Másodlagos fertőzés

2. Normál szövet vagy létfontosságú struktúrák inváziója

3. Kozmetikai eltorzítás

4. Halál (nem gyakori, de előfordulhat seb myiasis esetén)

a bőr myiasisát másodlagos bakteriális felülfertőzés és tetanusz bonyolíthatja. Seb – és vérkultúrákra lehet szükség, ha a beteg bármilyen fertőző tünetet mutat (pl. láz, izzadás, borzongás, lokalizált fájdalom progressziója, erythema stb.).

az invazív seb vagy mucocutan myiasis jelentős szövetpusztulást, kozmetikai torzulást okozhat, és létfontosságú struktúrákat vonhat maga után. Az agyi myiasis végzetes lehet (a fontanellák fertőzésében szenvedő csecsemőknél számoltak be). Részletes klinikai vizsgálat megfelelő radiográfiai vizsgálatokkal (pl. ultrahangvizsgálat) indokolt lehet.

kezelési lehetőségek

a kezelési lehetőségeket az I. táblázat foglalja össze.