Borrelia burgdorferi beleértve a Lyme-kórt

áttekintés: amit minden orvosnak tudnia kell

biztos benne, hogy a beteg Lyme-kórban szenved? Mire számíthat, hogy megtalálja?

• a Borrelia burdorferi spirochete által okozott Lyme-kór három klinikai szakaszra osztható.

• 1. szakasz: az 1. szakasz jellemzője az erythema migrans, a jellegzetes kör alakú, lassan bővülő kiütés, amely lapos vagy emelt, erythemás elváltozásként kezdődik az okozati kullancscsípés helyén. Különböző súlyosságú influenzaszerű tünetek társulhatnak ehhez a szakaszhoz. Ezek a tünetek kezelés nélkül is 3-4 hét alatt megszűnnek. Teljesen tünetmentes fertőzés csak ritkán fordul elő (<10%), azonban a kiütés figyelmen kívül hagyható, vagy a szisztémás tünetek tévesen tulajdoníthatók.

• 2. szakasz: a spirochete terjesztése a kezdeti oltás helyéről előfordulhat, különösen a fertőzött kullancsok többszörös harapása után. Ennek a szakasznak a tünetei lehetnek olyan másodlagos bőrelváltozások, amelyek hasonlítanak az eredeti kullancscsípésre, valamint rossz közérzet, láz, fejfájás, diffúz fájdalmak. A disszemináció utáni szervi érintettség határozza meg, hogy mely tünetek dominálnak, és leggyakrabban szívdobogás (szív), arcbénulás (perifériás idegrendszer) vagy aszeptikus meningitis (központi idegrendszer ). Az idegrendszer érintettségét neuroborreliosisnak nevezik. A szem érintettsége kötőhártya-gyulladással vagy keratitissel is előfordulhat.

• 3.szakasz: Ez késői fertőzés, és évekkel a kezdeti fertőzés után is előfordulhat. A klasszikus tünet a monoartikuláris vagy oligoartikuláris ízületi gyulladás, különösen a láb nagy ízületeiben. Ez általában önkorlátozó, de a krónikus ízületi gyulladás a betegek 10% – ában fordulhat elő. A központi és perifériás idegrendszeri betegség (késői neuroborreliosis) ritkább, de magában foglalhatja a hangulati és alvászavarokat, a memóriavesztést, a paresztéziát és a radikuláris fájdalmat.

• a Lyme-kór fizikai eredményei a betegség stádiumától függően változnak. A kezdeti kullancscsípés helyén erythemás papula vagy makula lehet. A korai fertőzés (1.szakasz) jellemzője az erythema migrans, egy lassan bővülő körkörös kiütés, amely klasszikusan központi tisztítással rendelkezik, de nem mindig szükséges.

• A 2. stádiumú leletek közé tartozhatnak a spirocheták disszeminációjaként fellépő másodlagos bőrelváltozások, diffúz izomérzékenység, láz, majd szervspecifikus leletek: carditis, nyakmerevség vagy fájdalom, ha aszeptikus meningitis van jelen, arcbénulás vagy motoros radiculopathia, mint perifériás idegrendszeri megnyilvánulások, valamint kötőhártya-gyulladás vagy keratitis szem érintettségével.

• Stage 3 megállapítások leggyakrabban őszinte arthritis a térd és más súly viselő nagy ízületek. Az ízületi folyadék gyakran jelen van és gyulladásos (lásd a laboratóriumi eredmények részt). Ritkán előfordulhat szubakut encephalopathia (neuroborreliosis) memóriavesztéssel és hangulatváltozásokkal. Nagyon ritka késői bőrmegállapítás a diffúz eozinofil fasciitis, amely utánozhatja a szklerodermát.

• a “krónikus Lyme-kór” kifejezést olyan betegek heterogén csoportjára alkalmazták, akiknél továbbra is fennállnak a gyengeség, fáradtság, myalgiák és neurokognitív panaszok nem specifikus tünetei, még a Lyme-kór megfelelő kezelése után is.Nincs olyan adat, amely meggyőzően kötné az ilyen panaszokat a folyamatban lévő fertőzéshez, és az antibiotikum-terápia hosszan tartó vagy ismételt lefolyása határozottan nem ajánlott.

hogyan alakult ki a beteg Lyme-kór? Mi volt az elsődleges forrás, ahonnan a fertőzés terjedt?

• B. a burgdorferi, a Lyme-kórt okozó spirochete egy fertőzött Ixodes kullancs harapásával terjed. Az egyes kullancsfajok földrajzilag az Egyesült Államokban eltérőek: az I. scapularis északkeleten és középnyugaton, az I. pacificus pedig a nyugati parton. A fertőzött egerek és szarvasok az elsődleges tározók.

• a kullancscsípés okozta fertőzés elsősorban nyáron és ősszel fordul elő. A fertőzött kullancsoknak 24-36 órán keresztül kell táplálkozniuk ahhoz, hogy a spirochetákat emberre továbbítsák, ezért a csatolt kullancs eltávolítása ugyanazon a napon, mint az expozíció, korlátozza a betegség kockázatát. A fiatal kullancsok (nimfa forma) azonban nagyon kicsiek, és a kötődéstől számított 24 órán belül nem azonosíthatók. Az átvitel kockázata azzal a valószínűséggel is összefügg, hogy maga a kullancs hordozza a B. burdorferi – t-ez különbözik az Ixodes fajoktól, és 15-65% az I. scapularis esetében, szemben az I. pacificus esetében csak 2% – kal.

• a betegség prevalenciája jelentősen megnőtt az emberek által lakott területek közelében növekvő szarvaspopuláció következtében. Az északkeleti elsődleges víztározó a fehér lábú egér. A mókusok és a mókusok is hordozhatják a szervezetet. A kis lárva formájú kullancsok spirochesteket kapnak ezekből a köztes gazdaszervezetekből, majd megfertőzik az embereket.

• a fehérfarkú szarvasokat elsősorban felnőtt kullancsok harapják meg, és a vérliszt megszerzése után a kullancsok leválnak és lerakják petéiket. A kapott lárvaformák ezután a spirochetákat tartalmazó rágcsálókhoz kapcsolódnak, lehetővé téve a fertőző ciklus folytatását. A szarvasok felelősek a spirochete hordozására és az emberek fertőzésére képes kullancsok növekvő nagy populációjának fenntartásáért.

mely egyéneknél nagyobb a Lyme-kór kialakulásának kockázata?

• azok a személyek, akik az Egyesült Államok olyan területein élnek, ahol a B. burgdorferi kikötő Ixodes kullancsai vannak veszélyben. Ezek a régiók nagyjából az északkeleti, középnyugati és Közép-Atlanti Államok, valamint a Nyugati Part.

• azok a személyek, akik tavasszal és nyáron a szabadban töltenek időt munka vagy kikapcsolódás céljából, fokozott kockázatnak vannak kitéve.

• azok az egyének, akik nem azonosítják és eltávolítják a táplálkozási kullancsot a kötődéstől számított 24 órán belül, nagyobb kockázatnak vannak kitéve.

vigyázz: vannak más betegségek, amelyek utánozhatják a Lyme-kórt:

• az erythema migrans differenciáldiagnózisa a következők: staphylococcus és streptococcus bőrfertőzések, pókcsípések és gyógyszeres kiütések.

• A Lyme arthritist meg kell különböztetni a bakteriális ízületi gyulladástól és a nem fertőző gyulladásos ízületi gyulladástól.

• A Lyme eozinofil fasciitis, a késői bőr megnyilvánulása, hasonlíthat a szklerodermára.

• A Lyme encephalopathiát meg kell különböztetni más okoktól, például más fertőzésektől, toxinoktól, autoimmun állapotoktól vagy anyagcsere-betegségektől.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelnie,és mire számíthat?

a diagnózisnak megfelelő eredmények

• A teljes vérkép (CBC) enyhe leukocitózist mutathat, de általában normális.

• az eritrociták ülepedési sebessége (ESR) az esetek körülbelül felében megemelkedik (>20-30mm/óra).

• enyhén emelkedett májfunkciós értékek lehetnek jelen.

• az ízületi artrocentézis mérsékelten gyulladásos, a fehérvérsejtszám (WBC) 25 000 / cbcl. A rutin kultúrák negatívak.

a diagnózist megerősítő eredmények

• a diagnózis mind klinikai, mind laboratóriumi eredményeken alapul. Ehhez a betegnek kullancsexpozícióra van szüksége, vagy a klinikus által azonosított erythema migransra, vagy a betegség késői megnyilvánulására, valamint az alábbiakban részletezett laboratóriumi megerősítésre.

• vannak olyan laboratóriumok, amelyek olyan vizsgálatokat kínálnak, amelyeket soha nem szabad használni a diagnózishoz, mivel megbízhatatlanok – ezek közé tartozik a Lyme húgyúti antigén és a nem megfelelő minták, például a vér és a vizelet polimeráz láncreakciója (PCR). Az alábbi kétlépcsős szerológiai vizsgálati modell az ajánlott tesztelési algoritmus.

• A Lyme-kór laboratóriumi megerősítése a B. burgdorferi specifikus antitestek szerológiai vizsgálatát igényli. Az enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálat (Elisa) az előnyben részesített vizsgálati módszer, mivel érzékenyebb és specifikusabb, mint az indirekt immunfluoreszcens vizsgálatok (IFA).

• két vizsgálati módszer ajánlott, az összes pozitív ELISA-mintával, majd a western blot-tal tesztelték, mivel hamis pozitív ELISA-teszteket dokumentáltak olyan betegeknél, akiknél egyidejűleg fennálltak olyan állapotok, mint a rheumatoid arthritis, a lupus, a szifilisz, a relapszusos láz, a vírusos betegségek és a leptospirosis.

• A szerológia a fertőzés korai szakaszában negatív lehet, és ebben az esetben az akut és lábadozó szérumokat ELISA-val és western blot-tal kell vizsgálni a titer négyszeres növekedésének megállapítása érdekében.

• A késői központi idegrendszeri megnyilvánulások szinte mindig pozitív kétlépcsős antitestvizsgálattal társulnak a fent leírtak szerint.

• a cerebrospinális folyadék (CSF) pleocytosist és megnövekedett fehérjetartalmat mutathat. Nehéz esetekben a pozitív CSF polimeráz láncreakció (PCR) segíthet a diagnózis megállapításában. A negatív PCR eredmény nem zárja ki a betegséget

• A kultúra nem rutinszerűen elérhető a klinikai laboratóriumokban. Az erythema migrans elváltozás lyukasztó biopsziája a legmagasabb hozam.

• a biopsziás minták PCR-je, ha rendelkezésre áll, nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint a tenyészet, különösen krónikus betegség esetén. A negatív PCR eredmény nem zárja ki a betegséget.

milyen képalkotó vizsgálatok segítenek a Lyme-kór diagnosztizálásában vagy kizárásában?

• agyi képalkotás MRI-vel hasznos lehet neuroborreliosisban az enyhe encephalopathia egyéb okainak kizárására

• MRI = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ >1,000)

milyen konzultációs szolgáltatás vagy szolgáltatások lennének hasznosak a diagnózis felállításához és a kezelés segítéséhez?

ha úgy dönt, hogy a betegnek Lyme-kórja van, milyen terápiákat kell azonnal megkezdenie?

ne feledje, hogy a diagnózis klinikai és laboratóriumi adatok kombinációján alapul. A kivétel a korai Lyme-kór (expozíció Ixodes kullancsok és erythema migrans a vizsga). A korai Lyme-kór klinikai diagnózis, és további laboratóriumi vizsgálatok nélkül kezelhető.

1. Fertőzésellenes szerek

ha nem vagyok biztos benne, hogy milyen kórokozó okozza a fertőzést, milyen fertőzésellenes szereket kell rendelnem?

Lyme-kór esetén a kezelés előtt klinikai diagnózisra (korai Lyme-kór esetén) vagy a klinikai és laboratóriumi diagnózis kombinációjára (minden más szakaszban) van szükség. Az empirikus terápiának nincs jelentős szerepe.

Az I. táblázat a Lyme-kór kezelésére szolgál.

2. Következő lista egyéb kulcsfontosságú terápiás módozatok.

• A Lyme-kór miatt kezelt betegeket szintén meg kell vizsgálni a Babesia microti és Ehrlichia chaffeensis-szel való koinfekció szempontjából, amelyek szintén az Ixodes kullancsokon keresztül terjednek nagyjából azonos földrajzi eloszlásban.

• A Koinfekció ezen betegségek bármelyikének atipikus megjelenését okozhatja.

• Koinfekciót kell mérlegelni, ha a beteg a Lyme-kór megfelelő kezelésének megkezdése után 48 óra elteltével lázas marad, vagy ha kifejezett diffúz kiütése vagy vérszegénysége, leukopeniája vagy thrombocytopeniája van, amelyek mindegyike nem gyakori a Lyme-kórban, de megfigyelhető babesiosis és erlichiosis esetén.

• azok a betegek, akik a Lyme-kór megfelelő kezelését követően nem specifikus panaszokkal, köztük gyengeséggel, fáradtsággal, myalgiával és neurokognitív diszfunkcióval jelentkeznek, kérhetik a “krónikus Lyme-kór” kezelését, hosszan tartó vagy ismételt antibiotikum-kúrákkal. Nincs olyan adat, amely arra utalna, hogy ez hasznos, és antibiotikumokat nem szabad adni.

milyen szövődmények merülhetnek fel a Lyme-kór következtében?

mit kell mondani a családnak a beteg prognózisáról?

• a legtöbb beteg a megfelelő kezelést követő 3-4 héten belül teljesen felépül. Még azok a betegek is, akik 3.fokú atrioventrikuláris (AV) blokkban vannak jelen, általában nem igényelnek ideiglenes szívritmust.

• a központi idegrendszeri Lyme-kór (neuroborreliosis) esetében 75% – uk várhatóan teljes gyógyulást fog elérni, a fennmaradó 25% – nak pedig csak 10-12% – ának lesz krónikus neurológiai hiánya, amely befolyásolja mindennapi életüket.

mi lenne, ha forgatókönyvek hozzáadása ide:

ha a beteg megfelelő kezelést kapott a Lyme-kórra, de nem specifikus panaszokkal jár, beleértve a gyengeséget, a fáradtságot, a myalgiákat és a neurokognitív diszfunkciót, amelyet “krónikus Lyme-kórnak” tulajdonít, fontos megvitatni annak hiányát bizonyíték arra, hogy a hosszan tartó vagy ismételt antibiotikum-kúrák hasznosak. Voltak esettanulmány-vizsgálatok, amelyek kimutatták, hogy az ilyen típusú panaszok nem valószínűbbek a Lyme-kór utáni betegeknél, mint az életkornak megfelelő kontrollokban, akiknek kórtörténetében nincs Lyme-kór.

milyen kórokozók felelősek a betegségért?

Európában és Ázsiában a Lyme-kórt a B. garinii és a B. afzelii okozza, a vektor pedig az Ixodes ricinus és az Ixodes persulcatus.

A B. garinii-t súlyosabb encephalomyelitissel, spastic paraparesissel, jelentős kognitív diszfunkcióval, ataxiával és húgyhólyag-diszfunkcióval társították. A B. afzelii az acrodermatitis chronicum atrophicans-szal társul Európában, amely a disztális végtagok atrófiás elváltozásai, amelyek hasonlíthatnak a szklerodermára.

hogyan okoznak ezek a kórokozók Lyme-kórt?

B. a burgdorferi kétféle gazdaszervezetet ciklizál között – kullancsok és emlősök. Nem élhet szabadon a környezetben. Nem termel nagy mennyiségű fehérjét, és viszonylag kicsi a genomja. Számos lipoproteint termel, amelyek segíthetnek elkerülni az emlősök immunrendszerét.

a B. burgdorferi betegség okozásának és az immunrendszer elkerülésének módjai összetettek és még nem teljesen ismertek.

a külső felszíni fehérje a (OspA) nevű fehérje segíti a baktérium kötődését a kullancs közepéhez. Amikor a kullancs megharap egy emlős gazdaszervezetet, az ospA lefelé szabályozott, a külső felszíni protein C (OspC) pedig felfelé szabályozott, ami segíti a szövetek invázióját. B. burgdorferi, amelyek nem expresszálják az OspC-t, nem képesek hatékonyan megfertőzni az emlősöket.

az OspC azonban az IgM antibiódiák hatékony célpontja, és a kezdeti fertőzés után hamarosan csökken. Az organizmusok gazdafehérjéket használnak a szöveten való mozgáshoz (nem választja ki saját proteázait, hanem ehhez a funkcióhoz köti a gazdaszervezet plazmint). Egyéb virulencia faktorok közé tartozik a P66, amely megköti a vérlemezkék integrin receptorait, és elősegítheti a bakterémia és a komplement szabályozó megszerzését felszíni fehérjék (CRASPs), amelyek megkötik a H KOMPLEMENT faktort, ami megakadályozza a komplement megölését a szervezetben.

hogyan lehet megelőzni a Lyme-kórt?

korábban volt egy FDA által engedélyezett humán vakcina Lyme-kórra, OspA alapján. Aggályok merültek fel azonban azzal kapcsolatban, hogy a vakcinázás összefüggésbe hozható a vakcina által kiváltott Lyme-ízületi gyulladással, és bár a rendelkezésre álló klinikai vizsgálati adatok felülvizsgálata során nem álltak rendelkezésre adatok ezen állítások alátámasztására, a gyártó a gyenge eladások miatt úgy döntött, hogy eltávolítja a vakcinát a piacról. Jelenleg nincs jóváhagyott vakcina.

mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokra?

Epidemiológia

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ‘ H, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fish, D. “Borrelia burgdorferi fertőzés emberi kockázata, a Lyme-kór kórokozója, az Egyesült Államok keleti részén”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. PP. 320-7. (Modellezési gyakorlat a kockázat becsléséhez az ezen a területen ismert fertőzött kullancsok térképeinek extrapolálása alapján.)

mikrobiológia és patofiziológia

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. “Kullancsok, egerek és férfiak: a Lyme-kór spirochaetes kettős gazdaszervezet életmódjának megértése”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. 87-99.o. (A B. burgdorferi életciklusáról és a gazda patofiziológiájáról jelenleg ismert alapos áttekintés.)

klinikai kezelés

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. “Az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának Lyme-kór felülvizsgálati testületének zárójelentése”. Clin Megfertőzi Dis-T. vol. 51. 2010. PP. 1-5. (Magában foglalja a krónikus Lyme-kórral kapcsolatos panaszokkal küzdő betegek teljes megbeszélését, megerősíti az ajánlásokat, hogy ne kezeljék hosszan tartó antibiotikumokkal.)

O ‘Connell, S.” Lyme borreliosis: aktuális kérdések a diagnózisban és a menedzsmentben”. Curr Opin Megfertőzni Dis. vol. 23. 2010. PP. 231-5. (A Lyme-kór klinikai jellemzőinek átfogó áttekintése.)

Halperin, JJ. “Idegrendszer Lyme-kór: diagnózis és kezelés”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. PP. 4-12. (A neuroborreliosis klinikai aspektusainak áttekintése.)

Egyéb hivatkozások:

Erol, I, Kili, B, Saygi, s, Demir, S, Alehan, F. “akut keresztirányú myelitis Lyme-kórban szenvedő gyermeknél és az irodalom áttekintése”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 ápr. PP. 325-8.

Berghoff, W. “krónikus Lyme-kór és társfertőzések: differenciáldiagnózis”. Nyissa Meg A Neurol J-T.. vol. 6. 2012. 158-78.o.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. “Zoonózis és vektor által terjesztett fertőzések a városi hajléktalanok és marginalizált emberek körében az Egyesült Államokban és Európában, 1990-2014”. Vektor Által Terjesztett Zoonózis Dis.. vol. 16. 2016 júl. PP. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, ca. “A kullancs által terjesztett betegség kézikönyvének használata növeli a kullancs azonosításának pontosságát az alapellátók körében a Lyme-kór endemikus területein”. Kullancsok Tick Borne Dis.. 2016. november 23. pp. S1877-959X(16) 30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. “A késői neurológiai Lyme-kór enyhe axonális perifériás neuropátiájának kritikus értékelése”. Diagn Microbiol Fertőz Dis.. 2016 Nov 12. pp. S0732-8893(16) 30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. “A Babesia microti szeroprevalenciája Lyme-kórban szenvedő egyénekben”. Vektor Által Terjesztett Zoonózis Dis.. vol. 16. 2016 Dec. 737-743.

Miraglia, CM. “A Centers for Disease Control and Prevention irányelveinek áttekintése A Lyme-kór klinikai laboratóriumi diagnosztizálására”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 Dec. PP. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. “Peroperatív kardiogén sokk, amely akut koszorúér-szindrómára utal, mint a Lyme carditis kezdeti megnyilvánulása”. J. Clin Anesth.. vol. 35. 2016 Dec. PP. 430-433.