Cat Scratch betegség diagnosztizálása Bartonella henselae kimutatásával PCR-rel: nyirokcsomó-Megnagyobbodásban szenvedő betegek vizsgálata

vita

ebben a munkában hatékony és specifikus PCR-módszert alkalmaztunk a B. henselae htrA gén kimutatására a nyirokcsomó-szövetekben. Úgy döntöttünk, hogy a CSD diagnózisával kompatibilis klinikai tünetek alapján kiválasztott betegeket tanulmányozzuk. Ez lehetővé tette számunkra, hogy meghatározzuk a PCR-vizsgálat diagnosztikai értékét a CSD kritériumainak száma szerint osztályozott betegek különböző csoportjaiban, hogy meg lehessen jósolni a PCR-módszer érzékenységét olyan betegekkel, akiknél több vagy kevesebb (néha nincs) CSD kritérium van. Ezt a megközelítést tudomásunk szerint még soha nem alkalmazták, és közel áll ahhoz, amelyet egy orvos alkalmaz, akinek etiológiai indikáció nélkül diagnosztizálnia kell a lymphadenopathiában szenvedő beteget. A CSD klasszikus diagnosztikai kritériumaihoz képest a PCR-elemzés kiváló specifitást mutatott, mivel kontrollcsoportunkban nem figyeltek meg hamis pozitív eredményeket. A klasszikus kritériumok ennek ellenére továbbra is hasznosak, mert a PCR-eredmény néha negatív lehet a hiteles CSD-vel rendelkező betegek számára (7 a 29 betegből a határozott CSD-csoport vizsgálatunkban).

ennek a betegségnek a diagnózisa számos olyan kritériumra támaszkodik, amelyek hasonlóak az eredetileg leírtakhoz Debr. (8). Az intradermális bőrteszt azonban több országban már nem áll rendelkezésre,ráadásul a Debr által kezdetben alkalmazott kritériumok egyike sem. a betegség etiológiai markerei (8). Így a klasszikus kritériumok között sem a macskákkal való érintkezés története, sem a klinikai vagy szövettani vizsgálat önmagában nem elegendő a CSD diagnosztizálásához. A macskakarcolásban szenvedő betegek kis hányada CSD-t alakít ki, és a CSD-vel kapcsolatos adenopátia számos esetét más okoknak lehet tulajdonítani. Hasonlóképpen, a CSD-vel kompatibilis szövettani kép más körülmények között is látható, például tularémia, Nicolas Favre-betegség vagy akár mycobacteriosis. A B. henselae okozta fertőzés diagnosztizálása szempontjából értékesnek kell lennie az új kritériumoknak, amelyek közé tartozik a szerológia és a PCR diagnózis.

A B. henselae antitestek szerológiai vizsgálata volt az első rendelkezésre álló mikrobiológiai teszt, de jelenleg változó pozitív prediktív értékkel rendelkezik. Ez egy közvetett diagnosztikai módszer, amely negatív lehet a betegség korai szakaszában. Néhány vizsgálatban (7, 11, 28) a B. henselae indirekt immunfluoreszcencia vizsgálatának pozitív prediktív értéke magas volt (91,4%). Fordítva, Bergmans et al. (6) és Dupon et al. (10) a szerológiai teszt érzékenységének hiányát találták a CSD-ben szenvedő betegek körében.

másrészt mind a CSD szerológiai, mind a B. henselae-ra specifikus PCR-vizsgálatok negatívnak bizonyultak (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) hiteles CSD esetén a PCR-kimutatás érzékenysége gyakran kevesebb, mint 80%. A CSD jól meghatározott eseteit vizsgáló vizsgálatok közül egyik sem mutatta ki, hogy egy nyirokcsomó-minta PCR-vizsgálata elegendő a CSD diagnosztizálásához. Avidor et al. (4) 100% – os érzékenységről számolt be, három különböző PCR-vizsgálat alkalmazásával, három különböző célponttal, de ez nem a jelenlegi gyakorlat a rutin diagnózisban.

Több csoport már értékelte a PCR analízis diagnosztikai értékét a CSD számára (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Ezeknek a vizsgálatoknak az összehasonlítása azonban nehéz a PCR-cél, a minta típusa és a CSD meghatározásához használt kritériumok különbségei miatt. Így több primer párt használtak a B. henselae PCR-amplifikációval történő kimutatására (3, 4, 5, 6, 14). A 16S rRNA cél először alkalmazott Bergmans et al. (5) 96% – os érzékenységet mutatott a központi ÉRTÉKTÁRRA pozitív bőrteszt-eredménnyel rendelkező betegek körében, és 60% – ot a negatív bőrteszt-eredménnyel rendelkező betegek körében. Egy második vizsgálatban ugyanazok a szerzők (6) azt találták, hogy az érzékenység 86,4, illetve 100% volt azoknál a betegeknél, akiknél a CSD-re több mint két vagy több mint három kritérium volt. A vizsgálatunkban használt htrA gént gyakran alkalmazták klinikai minták tesztelésére gyanús CSD-ben szenvedő betegek körében. Anderson et al. (3) és Goldenberger et al. (12) 84, illetve 61% – os érzékenységet kaptunk, így eredményünk (76% – os érzékenység) közel áll a legjobb célhoz (3, 4). A 16S rRNS és a htrA célértékek összehasonlítása jobb érzékenységet mutatott az előbbieknél (60, szemben a 43% – kal) (26). Avidor et al. (4) összehasonlította a glta gént (amely a citrát-szintázt kódolja) a 16S rRNS és htrA génekkel, és megállapította, hogy az első két célpont érzékenyebb (100, illetve 94%), mint a htrA szekvencia (69%). Más PCR célokat nem teszteltünk munkánkban. Az eredmények specifikusságát azonban az összes pozitív minta esetében egy második aliquot feldolgozásával és amplifikálásával biztosítottuk.

a hamis negatív eredmények az érzékenység hiányával magyarázhatók, amint azt az avidor et al. (4) és Sander et al. (25), vagy más Bartonella fajok jelenléte a CSD-ben (13, 16, 21). A nyirokcsomó-szövet nélküli klinikai minták rossz minősége vagy a hosszú antibiotikum-terápia után vett minták szintén magyarázhatják ezeket a hamis negatív eredményeket. A legtöbb vizsgálatban a minták friss nyirokcsomó biopsziás minták vagy a nyirokcsomókból vett genny voltak (3, 4, 5, 6). Két másik csoport rögzített paraffinba ágyazott nyirokcsomókat (26, 27) használt, és 40-70%-os érzékenységet kapott az amplifikációs célnak és a központi értéktár meghatározásához használt kritériumoknak megfelelően.

a központi értéktár diagnózisának epidemiológiai, szövettani és bakteriológiai kritériumok kombinációján kell alapulnia, mivel egyetlen kritérium sem tekinthető aranystandardnak. A központi értéktár meghatározásához használt kritériumok ezért nagy jelentőséggel bírnak a diagnózisához használt biológiai vizsgálatok érzékenységének és sajátosságainak becslésében, amint arra több szerző is rámutatott (6, 26, 27). Anderson et al. (3) és Avidor et al. (4) kiválasztott lymphadenopathiában szenvedő betegek, akik csak macskákkal érintkeznek a CSD kritériumaként. Vizsgálatunkban az utóbbi kritériumok tévesen osztályozták egyik betegünket CSD-vel, bár a betegnek valójában pyogén adenopátiája volt. A Sander és Penno PCR-vizsgálatának érzékenysége (26) 65% volt, ha csak szövettani kritériumokat alkalmaztak az esetmeghatározáshoz, és 87% – ra nőtt, amikor a szerológiai eredményeket is figyelembe vették, ami a szövettani kritériumok alacsony specificitását szemlélteti. A tanulmány Scott et al. (27) a betegeket azért választották ki, mert teljesítették a hisztopatológiai feltételeket, majd különböző kritériumok szerint elemezték őket. A PCR-vizsgálat érzékenysége ebben a munkában 68% volt (27). Vizsgálatunkban szövettani bizonyíték volt jelen a klasszikus kritériumokat mutató betegek 84% – ánál, de csak a betegek 72% – ánál, amikor a fokozott kritériumokat, beleértve a PCR eredményeket is, alkalmazták. A CSD-vel kompatibilis szövettani megnyilvánulások voltak három olyan betegnél, akiknél ezt a diagnózist végül nem tartották meg. Vizsgálatunkban pontosan meghatározott klinikai, szerológiai, epidemiológiai és szövettani kritériumokat alkalmaztunk. Betegeinket nemcsak a korábban megállapított CSD diagnózissal rendelkezők közül választottuk ki, hanem az összes lymphadenopathiában szenvedő beteg közül is, akiket a klasszikus diagnosztikai kritériumok szerint különböző csoportokra osztottunk. Ez lehetővé tette számunkra, hogy jó becslést kapjunk a PCR-vizsgálat érzékenységéről.

Goldenberger et al. (12) betegeiket négy kategóriába sorolták (egyes központi értéktárak, lehetséges központi értéktárak, ismeretlen diagnózis és egy kontrollcsoport), és különféle mintákat vizsgáltak, amelyek nem mindegyike lymphadenopathia eseteiből származott, és 61% – os érzékenységet és 100% – os specifitást kaptak. A vizsgálat diagnosztikai értékének becsléséhez, különösen a bizonytalan CSD-ben szenvedő betegek esetében, mi inkább vakon összpontosítottunk a lymphadenopathia eseteire és az adatokat prospektív módon gyűjtöttük össze, hogy meghatározzuk a különböző csoportokat a CSD szokásos kritériumai alapján. Ezért meghatároztuk a B. henselae htrA PCR kimutatásának diagnosztikai értékét a CSD további kritériumaként, valamint a kiterjesztett kritériumokét, amelyek tartalmazzák a PCR eredményt. Megállapításaink alapján csak a pozitív PCR-vizsgálati eredmény tekinthető kellően specifikusnak a CSD diagnosztizálására, mivel a kontrollcsoportban egyetlen beteg sem volt pozitív PCR-teszt eredménye, ellentétben a szerológiai (három hamis pozitív eredmény) és a szövettani (két hamis pozitív eredmény) eredményekkel.

klinikai megközelítést alkalmazva először meghatároztuk a PCR analízis diagnosztikai értékét egy olyan betegcsoport számára, amely megfelel a CSD klasszikus kritériumainak. Az ilyen betegek esetében a diagnózist általában könnyű elvégezni. Érdekesebbek azok a betegek, akik nem felelnek meg a CSD összes kritériumának, akiknél a diagnózis nagyon nehéz lehet, és a B. henselae PCR-vizsgálata nagyon hasznos. Ez a helyzet gyakori a klinikai gyakorlatban: hiányzó vagy nem specifikus hisztolopatológia, negatív szerológia vagy macskákkal való érintkezés karcolás nélkül, több kritérium kombinációját adva. Lehetséges CSD-s betegeinknél azonban, akiknél csak egy vagy egyik sem jelentkezett a klasszikus kritériumok közül, de akiknél más diagnózist nem lehetett megtartani, a B. henselae PCR-vizsgálat három esetben pozitív volt. Amennyiben ez a három beteg mindig a CSD klasszikus kritériumainak egyikét mutatta, teszteltük a továbbfejlesztett kritériumok diagnosztikai értékét (legalább két kritérium, beleértve a PCR eredményt). Ezen új kritériumok alkalmazásával a CSD diagnózisát a betegek további 10% – ánál állapították meg. Így a PCR-vizsgálat további kritériumként történő alkalmazásával a CSD diagnózisának érzékenysége javítható a specifitás csökkenése nélkül, különösen hiányos diagnosztikai kritériumokkal rendelkező betegek esetében. Vizsgálatunkban a B. henselae PCR-kimutatása 100% – os specifitással rendelkezett. Ezért a PCR-elemzés elegendő lehet a CSD diagnosztizálásához lymphadenopathiában szenvedő betegeknél csak egy másik diagnosztikai kritérium jelenlétében. Érdekes módon a nyirokcsomó biopsziát el lehetett kerülni, mert a PCR amplifikáció jó érzékenységű nyirokcsomókból vett genny mintákkal végezhető (a határozott CSD-vel vizsgált csoport öt genny mintája közül négy PCR pozitív volt) és specificitás (genny mintákat a kontrollcsoport három betegétől kaptunk, és mindegyik PCR negatív volt). A betegek alacsony száma miatt ezt a szempontot további vizsgálatok során meg kell erősíteni.

a Bartonella-fertőzések kimutatására szolgáló egyéb közvetlen módszereket, például immunhisztokémiai festést vagy tenyésztést jelentettek a CSD diagnózisához. Ezeket a módszereket nem alkalmaztuk munkánkban az érzékenység és a specificitás hiánya miatt. Az IsoVitaleX-szel dúsított csokoládé-agar kultúráját tanulmányunkban végeztük, és mindig negatív volt.

a CSD diagnózisának megállapításához felületes lymphadenopathiában szenvedő betegeknél egy izolált területen javasoljuk egy etiológiai megközelítés alkalmazását, amely abból áll, hogy először a B. henselae DNS jelenlétét vizsgáljuk PCR elemzéssel. PCR-pozitivitás esetén a CSD a kiváló specificitás miatt megtartható. Negatív PCR-eredmény esetén a diagnózis a következő kritériumok közül legalább kettő jelenlétére támaszkodhat: (i) pozitív szerológia, (ii) a CSD-vel kompatibilis szövettan (pyogenic granuloma), vagy (iii) macskákkal való érintkezés a lymphadenopathiát megelőző napokban vagy hetekben, a nyirokcsomó-megnagyobbodás bármely más okának megszüntetésével együtt (ábra. 1).