Colitis ulcerosa kezelése algoritmusok alapján, a helyi tapasztalatok/Revista Médica Clínica Las Condes

BEVEZETŐ

colitis Ulcerosa (UC) része a Gyulladásos bélbetegség (IBD), valamint jellemzi krónikus gyulladás, ismeretlen eredetű, valószínűleg az okozza, hogy a kölcsönhatás a környezetvédelmi, valamint a genetikai factors1. Kizárólag a vastagbélben helyezkedik el, folyamatosan veszélyeztetve a végbél nyálkahártyáját és a vastagbél változó kiterjedését. Ez egy krónikus betegség, amely kitörésekkel (rohamokkal) és remissziós időszakokkal alakul ki. A rohamokat a rektális vérzés megjelenése, a megnövekedett gyakoriság és a bélmozgások csökkent konzisztenciája jellemzi. Az általános állapot, a sürgősség és a széklet inkontinencia, a hasi fájdalom, a fogyás (súlyos esetekben) és az extraintesztinális megnyilvánulások (ízületi, szemészeti, dermatológiai, hepatobiliáris és érrendszeri) kompromisszumával is járhat.

hagyományosan az UC kezelés a tünetek remissziójának elérésére összpontosított, azonban jelenleg bebizonyosodott, hogy ez a cél nem elegendő a kórházi kezelés és a colectomia arányának csökkentésére, ha nem kíséri nyálkahártya-gyógyulás.2,3 ezenkívül egy nemrégiben közzétett tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az endoszkópos aktivitás és a szövettani aktivitás közötti egyetértés csak 60% – ot ér el, és hogy a szövettani normalizálódás a betegség kitörésének alacsonyabb arányával jár.4 A fentieket figyelembe véve fontos megjegyezni, hogy az UC-kezelés célja az endoszkópos és ideális esetben szövettani remisszióra kell összpontosítania. Ez a megközelítés a betegek klinikai, endoszkópos és biológiai markereinek finom és szisztematikus nyomon követését igényli.

az IBD-ben szenvedő betegek multidiszciplináris programjában kezelt betegek kezelésének szabványosítása érdekében kezelési algoritmusokat terveztek, figyelembe véve a terápiás célokat, a különböző alternatívákat és a javasolt határidőket a különböző stratégiákra adott válasz értékeléséhez. Mindegyiküket a beteggel együtt kell megvitatni, elmagyarázva azok kockázatait és előnyeit, és megállapodva egy nyomon követési tervben, amely megkönnyíti a betartást és a kezelésre vagy annak szövődményeire adott válasz hiányának korai megközelítését.

a kezdeti értékelésben és a betegség folyamán is figyelembe kell venni egy multidiszciplináris csapat bevonását, beleértve a gasztroenterológusokat, a coloproct aplogos-t, az ápolókat, a radiológusokat, az anatomopat aplogos-t és más specialitásokat, beleértve a pszichológusokat, dietetikusokat és táplálkozási szakembereket, gyógytornászokat, reumatológusokat, bőrgyógyászokat, infektológusokat, szülészeket, többek között. Ez lehetővé teszi a beteg számára, hogy átfogó kezelést kapjon patológiájukról.

az alábbi algoritmusokban a következő pontokat kell szem előtt tartani:

• megfelelő diagnosztikai megerősítés. A diagnózis idején állapítsa meg a betegség mértékét és súlyosságát. Ez magában foglalja a kolonoszkópia elvégzését biopsziákkal, valamint a differenciáldiagnózisok, például a fertőző vagy ischaemiás colitis kizárását. Csapatunkban a Mayo clinic indexet használjuk a diagnózis felállításakor és az azt követő konzultációkkor5.

• azonosítsa a rossz prognózisú tényezőket, mint például: Hypoalbuminemia, emelkedett C-reaktív fehérje (CRP), vérszegénység, endoszkópos súlyossága (jelenléte mély fekélyek), hozzáadott szuperinfekció, korai életkor bemutatása (6, amelyek lehetővé teszik, hogy testre a terápiás stratégiák, csökkentve a szövődmények a betegség.

• a kezelési stratégia megkezdése után. Fontolja meg a hatásosság értékelésének és a kezelés módosításának vagy módosításának ütemtervét, ha a terápiás célokat nem sikerült elérni (1.ábra). A megfelelő UC monitorozás magában foglalja a betegség aktivitásának meghatározását széklet kalprotektin (CF), endoszkópos vizsgálatok, biopszia és/vagy képek segítségével az eredetileg megállapított hely és súlyossági állapot szerint.

  1.ábra.

  a kezelés értékelése a gyulladásos bélbetegség célkitűzéseihez viszonyítva

  (*) a gyulladásos aktivitást tárgyiasítani kell széklet kalprotektinnel, kolonoszkópiával ileoszkópiával, biopsziával és végül képalkotással (ideális esetben MRI) és/vagy kapszula endoszkópiával.

  MRI: mágneses rezonancia képalkotás.

  (0,24 MB).

  kezelési algoritmus fekélyes PROCTITIS (2.ábra)

  fekélyes proctitisben szenvedő betegeknél első választásként ajánlott az 5-amino-szalicilátok (5-ASA) témák alkalmazása. Ha a beteg klinikailag reagál (10-14 nap), és ez egy betegség debütálása, javasoljuk, hogy a kúpokkal történő kezelést legalább 12 hónapig fenntartsák. 8 hetes kezelés után az adag az éjszakára adott válasz alapján hetente felére vagy 3-szor csökkenthető. Ha a betegnek egynél több fellángolása volt, javasoljuk, hogy a helyi terápiát határozatlan ideig tartsák fenn. A nyomon követésnek klinikai és CF méréssel kell történnie 4 havonta.

  

  2.ábra.

  ulceratív Proctitis kezelési algoritmus

  ( * ) A kezdő adag 8 hét után csökkenthető a klinikai válasz és a CF alapján éjszaka hetente kétszer vagy 3-szor. Fontolja meg a kezelés abbahagyását, ha a kezelés első éve után klinikai, CF, kolonoszkópia és szövettani válasz jelentkezik. Ha a kezelést abba kell hagyni, ha van klinikai, CF, kolonoszkópia és szövettani válasz. Ha nem sikerül, klinikai monitorozást és CF-et igényel 4 havonta legalább egy évig. Ezután évente legalább 2 alkalommal.

  ( * * ) klinikai, CF, kolonoszkópia és szövettani válasz esetén mérlegelni kell a kezelés abbahagyását. Ha nem sikerül, klinikai monitorozást és CF-et igényel 4 havonta legalább egy évig. Ezután évente legalább 2 alkalommal.

  5-ASA: 5-amoniszalicilátok; CF: széklet kalprotektin.

  (0,55 MB).

  Ha a beteg nem reagál a kezdeti kezelésre, orális 5-ASA vagy lokális kortikoszteroidok társulhatnak és klinikailag újraértékelhetők a 10-14.napon. Ha van válasz, tartsa fenn a kapcsolódó terápiát legalább 12 hónapig. Ha nincs válasz, javasolt az orális kortikoszteroidok elkezdése 1 mg/kg dózisban, és klinikailag értékelni a héten. Ha van válasz, és a kitörés enyhe vagy közepesen súlyos volt, lokális 5-ASA vagy kapcsolódó terápiával fenntartható, és a kortikoszteroidokat fokozatosan eltávolítják. A javasolt visszavonási mintát az 1. táblázat mutatja be. Ha a járvány mérsékelt vagy súlyos volt, javasolt a tiopurinokkal (PT) (azatioprin vagy 6-merkaptopurin) történő kezelés folytatása. A klinikai és CF monitorozást 4 havonta kell elvégezni. Ha a beteg nem reagál a kortikoszteroid indukcióra, azt súlyos válságként kell kezelni (“súlyos válságkezelési algoritmus”).

  1.táblázat.

  A CU cortioides kezelésének rendszere

  adagolás prednizon naponta	az adag csökkenésének mintája
  60mg/nap	1 ezer hét
  50mg/nap	2 db hét
  40 mg/nap	3 db hét
  35 mg/nap	4 db hét	30 mg / nap	5
  25 mg / nap	6° héten
  20 mg / nap	7° héten
  17, 5 mg / nap	8° héten
  15 mg / nap	9° héten
  12.5 mg / nap	10° héten
  10 mg / nap	11° héten
  7, 5 mg / nap	12° héten
  5 mg / nap	13° héten
  2.5 mg/nap	14.hét a héten

  kezelési algoritmus COLITIS bal (3. ábra)

  a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél az ajánlott terápia orális 5-ASA vagy helyi terápiával társul, különösen azoknál a betegeknél, akiknek tünetei vannak rektális. Ha a klinikai válasz 1-2 héten belül jelentkezik, javasolt ugyanazt az indukciós terápiát és klinikai követést fenntartani, valamint a CF-et 4 havonta. Ha nem reagál, 1 mg/ttkg orális kortikoszteroidokkal vagy budezonid MMX-szel kell kezdeni a kezelést, és a klinikai választ 7 napon belül értékelni kell. Ez utóbbi gyógyszer alternatíva lehet, nem súlyos körülmények között, azzal az előnnyel, hogy kevesebb káros hatása van, mint a prednizonnak. Ha van válasz, és az első kitörésnek felel meg, a kortikoszteroidok fokozatos megvonása javasolt (1.táblázat), és fenntartó kezelés orális 5-ASA-val vagy azzal összefüggő terápiával. Ha ez nem felel meg az első kitörésnek, két forgatókönyvet mutatnak be: abban az esetben, ha az előző kitörés kevesebb, mint 12 hónappal ezelőtt volt, fontolóra kell venni a PT fenntartó terápiáját. Ha az előző járvány több mint 12 hónappal ezelőtt volt, az 5-ASA fenntartó terápiának tekinthető.

  3.ábra.

  bal colitis kezelési algoritmus

  ( * ) klinikai és CF monitorozás 4 havonta legalább egy évig. Ezután évente legalább 2 alkalommal.

  (**) figyelembe vehető a budezonid MMX, amely alternatíva lehet nem súlyos körülmények között, azzal az előnnyel, hogy kevesebb káros hatása van, mint a prednizonnak.

  ( * * * ) abban az esetben, ha az előző kitörés kevesebb, mint 12 hónappal ezelőtt volt, megfelelő 5-ASA terápiában részesült, a kezelés vagy a fertőzés abbahagyása nem történt meg, fontolja meg a TP alkalmazását (vagy ha a vedolizumab rendelkezésre áll). Ha az előző járvány több mint 12 hónappal ezelőtt volt, az 5-ASA fenntartó terápiának tekinthető.a

  – t ( * * * * ) 3 havonta vérkép-és májvizsgálattal kell ellenőrizni.

  (*****) az a beteg, akinek kórházi kezelésre és intravénás kortikoszteroidokra van szüksége, fenntartásuk során fontolja meg a PT monoterápiaként történő alkalmazását, az anti-TNF alkalmazását vagy mindkettő kombinációját. Ha rendelkezésre áll vedolizumad. A kockázat / haszon / költség és a terápiához való hozzáférés értékelése.

  5-ASA: 5-amoniszalicilátok; CF: széklet kalprotektin; TP: tiopurinok.

  (0,5 MB).

  Ha a beteg nem reagál a kortikoszteroid indukcióra, akkor azt súlyos válságként kell kezelni (“súlyos válságkezelési algoritmus”).kezelési algoritmus nem súlyos kiterjedt vastagbélgyulladás (1) (4.ábra)

  remissziós indukciós terápia nem súlyos kiterjedt vastagbélgyulladás esetén orális 5-ASA-val indítható 3-4, 5 gr / nap dózisban, és a klinikai válasz 7-14 napon belül értékelhető. Ha a válasz kedvező, hagyja a fenntartó terápiát ugyanabban az adagban, és értékelje a klinikai választ 3-4 hónapon belül a Mayo clinical subscript és a CF segítségével. Ha volt egy klinikai válasz továbbra kezelés alapján “algoritmus kezelés kiterjedt nem súlyos colitis 2″” Ha 4 hónapon belül nincs kedvező klinikai válasz orális 5-ASA-val megfelelő dózisokban, biopsziával végzett kolonoszkópiát kell végezni a gyulladásos aktivitás súlyosságának felmérése érdekében.

  

  4.ábra.

  kezelési algoritmus nem súlyos kiterjedt colitis (1)

  ( * ) budezonid MMX lehet tekinteni, amely lehet egy alternatív nem súlyos körülmények között, azzal az előnnyel, hogy kevesebb káros hatása van, mint a prednizon.

  ( * * ) klinikai és CF monitorozás 4 havonta, legalább egy éven keresztül. Ezután évente legalább 2 alkalommal.

  ( * * * ) abban az esetben, ha az előző kitörés kevesebb, mint 12 hónappal ezelőtt volt, megfelelő 5-ASA terápiában részesült, a kezelés vagy a fertőzés abbahagyása nem történt meg, fontolja meg a TP alkalmazását (vagy ha a vedolizumab rendelkezésre áll). Ha az előző járvány több mint 12 hónappal ezelőtt volt, az 5-ASA fenntartó terápiának tekinthető.

  (****) azoknak a betegeknek, akiknek kórházi kezelésre és intravénás kortikoszteroidokra van szükségük, fenntartásuk során mérlegelniük kell a PT monoterápiában történő alkalmazását, az anti-TNF alkalmazását vagy a kettő kombinációját. ha rendelkezésre áll vedolizumab. A kockázat / haszon / költség és a terápiához való hozzáférés értékelése.

  5-ASA: 5-amoniszalicilátok; CF: széklet kalprotektin; TP: tiopurinok.

  (0,52 MB).

  Ha a beteg nem reagál az orális 5-ASA indukciós terápiára, orális kortikoszteroidokat (1 mg / kg) kell társítani, és a klinikai választ 7 napon belül értékelni kell. A budezonid MMX, amint már említettük, enyhe esetekben alternatíva lehet, mivel kevesebb mellékhatása van. Ha nincs válasz, szisztémás kortikoszteroidok javasoltak. Ha van válasz, és az első kitörésnek felel meg, a kortikoszteroidok fokozatos megvonása javasolt (1.táblázat), és fenntartó kezelés orális 5-ASA-val vagy azzal összefüggő terápiával. Ha ez nem felel meg az első kitörésnek, két forgatókönyvet mutatnak be: ha az előző kitörés kevesebb volt, mint 12 hónappal ezelőtt, fontolóra kell venni a PT fenntartó terápiáját. Ha az előző járvány több mint 12 hónappal ezelőtt volt, az 5-ASA fenntartó terápiának tekinthető. Mindezeknek a betegeknek kolonoszkópiát kell végezniük biopsziákkal 6 hónapon belül a nyálkahártya gyógyulásának értékelésére.

  Ha nem reagál a kortikoszteroidokkal végzett indukciós terápiára (7 napon belül), javasolt a kórházi kezelés és a kezelés megkezdése a “súlyos válságkezelési algoritmus”szerint.

  kezelési algoritmus nem súlyos kiterjedt vastagbélgyulladás (2) (5.ábra)

  mivel az UC-kezelés fő célja a nyálkahártya gyógyulásának elérése, fontos figyelembe venni, hogy a klinikai értékelés elégtelen lehet ezen betegek optimális kezelésében. Ezért azokat a betegeket, akik klinikailag reagálnak az orális 5-ASA-ra, 4 havonta CF-vel is követni kell. 7,8

  Ha a CF értéke > 200 XHamster/g, és a beteg néhány tünettel továbbra is fennáll, a terápiát módosítani kell; ha a beteg 5-ASA-kezelést kapott, az adag napi 45 gr-ra emelhető, és megfontolandó a helyi 5-ASA alkalmazása. A terápia ezen módosítását két héten belül értékelni kell. Ha van válasz, tartsa fenn a fent leírt kezelést és nyomon követést. Ha nincs válasz, végezzen kolonoszkópiát, és fontolja meg a PT és/vagy anti-TNF méretezését.

  Ha a beteg PT-kezelésben részesült, az adagot a metabolitok mérésével kell módosítani, és mérlegelni kell az 5-ASA maximális adaghoz történő hozzáadását. Ezt a beállítást a 4.héten kell értékelni; ha van válasz, folytassa a terápiát és az utánkövetést, ha nincs válasz, végezzen kolonoszkópiát, és az eredmények szerint fontolja meg az anti-TNF-re való fokozódást.

  ha a beteg már anti-TNF-kezelésben részesült és járványkitörése van, kolonoszkópiát kell végezni (kizárva a cytomegalovírus felülfertőződését), és meg kell mérni az anti-TNF-és antitestszinteket, és az eredményeknek megfelelően módosítani kell az adagokat, vagy végül módosítani kell az anti-TNF-et.

  azoknál a betegeknél, akik klinikai remissziót értek el az 5-ASA-val, és akiknek a CF-je meghaladja a 200 CBG/g-ot, javasolt kizárni más tényezőket, mint például: a kezelés betartása, megfelelő dózisok, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása, hozzáadott fertőzések és ismételje meg az új CF-t egy hónap alatt. Ha továbbra is fennáll emelkedett fontolja meg a kolonoszkópia elvégzését, még akkor is, ha a beteg tünetmentes.

  míg a jelenlegi kezelési irányelvek kevésbé szigorúak a biomarker nyomon követése és a terápia optimalizálása tekintetében, a jelenlegi bizonyítékok és az új kezelési megközelítés alapján ??célzás?? (a célok szerinti kezelés) proaktívan kell cselekednünk, és előre kell látnunk azokat a tényeket, amelyek lehetővé teszik a nyálkahártya gyógyulásának célját és az idő múlásával fenntartását. Ez meghatározná a betegség jobb hosszú távú prognózisát.9

  súlyos KRÍZISKEZELÉSI algoritmus (6.ábra)

  a súlyos UC-krízis kezelését a kórházi beteggel kell elvégezni, és az első pillanattól kezdve egy multidiszciplináris csapat értékeli, amely magában foglalja a gasztroenterológust, a koloproktológust, a táplálkozási szakembert és a nővért. Első megközelítésként ki kell zárni a toxikus megakolon és a Clostridium difficile fertőzés jelenlétét (ideális esetben PCR-rel a bélmozgásban). A CMV-fertőzést azoknál a betegeknél is mérlegelni kell, akik a roham előtt szteroidokat vagy immunmodulátorokat (IM) kaptak. Ezt a vizsgálatot immunhisztokémiával vagy PCR-rel kell végezni endoszkópos biopsziákban. Az enteropatogén csíra jelenlétét akkor is figyelembe kell venni, ha epidemiológiai előzmények utalnak rá. A kórházba való felvétel pillanatától kezdve súlyos vastagbélgyulladás esetén előzetes vizsgálatot kell kérni a biológiai terápia esetleges megindításához, amely magában foglalja: zárja ki az olyan krónikus fertőzéseket, mint a humán immundeficiencia vírus (HIV), a mellkasröntgen-vizsgálattal járó tuberkulózis és ideális esetben a quantiferon (vagy alternatív módon PPD infektológus általi értékeléssel) és a krónikus hepatitis (A hepatitis B vírus, a HBV felszíni antigén és a hepatitis C vírus antitest teljes anticore-ja). Ezenkívül azokat a betegeket, akik korábban nem voltak kitéve az expozíciónak, legalább influenza, pneumococcus, valamint hepatitis A és B ellen be kell oltani. A súlyos UC-krízisben szenvedő betegeknél nagy a trombotikus események kockázata, ezért mélyvénás trombózis profilaxist kell kapniuk az egyes központok protokollja szerint.10 ezenkívül a kezdeti értékelés egy részének tartalmaznia kell egy biopsziás kolonoszkópiát a CMV fertőzés kizárására, amint azt már említettük, de az endoszkópos és szövettani súlyosság értékelésére is. Ez a kolonoszkópia előkészítés nélkül, ideális esetben érzéstelenítés vagy megfelelő szedáció mellett végezhető el.

  6.ábra.

  kezelési algoritmus a fekélyes vastagbélgyulladás súlyos válsága

  ( * ) egy olyan betegben, aki bemutatja a betegségét, végül 5 hurkú karbantartásra kerülhet, ha kockázatot jelent a PT-re.

  ( * * ) azoknál a betegeknél, akik korábban szűzek voltak a PT-hez, fontolja meg a ciklosporint. Fontolja meg a vedolizumab rendelkezésre állását.

  ( * * * ) hypoalbuminaemiában, emelkedett CRP-ben, anaemiában szenvedő betegek. Értékelje a klinikai választ minden adag után

  (** * * ) a betegben inmunorefractario optimalizált 5-ASA dózis, amely súlyos krízist alakít ki, infliximab dózis a klinikai állapot szerint

  HIV: humán immunhiányos vírus; TB: tubercuolsis; DVT: mélyvénás trombózis; CMV: citomegalovírus; TP: tiopur blokklánc; CF: calprotectin széklet.

  (0,75 MB).

  a súlyos válság kezelése intravénás kortikoszteroidokkal (hidrokortizon 100 mg c / 8 óra. vagy solumedrol 20 mg c / 8 óra). A választ legkésőbb a 3.napon kell értékelni. Ha van válasz, átfedhet az orális úton, majd megkezdheti a kortikoszteroidok fokozatos megvonását (3.ábra) plusz fenntartó terápia PT-vel. Azoknál az újonnan diagnosztizált betegeknél, akik korábban nem részesültek kezelésben, és akik súlyos krízissel debütáltak, megfontolandó az orális 5-ASA-kezelés fenntartása, ha a szteroid válasz korai volt. Fontos azonban figyelembe venni, hogy az utóbbi lehetőség kiválasztása megfelelő klinikai és CF monitorozást igényel.

  ha nincs válasz az intravénás kortikoszteroidokra, a terápiás alternatívák a beteg és a létesítmény állapotától függenek. A műtét jó alternatíva ezekben a betegekben, ideális esetben egy tapasztalt csapat kezeli. Az orvosi alternatíva lehet az infliximab (IFX) elkezdése 5 mg/ttkg (0-2-6 hét) indukciós dózisokkal vagy 2 mg/ttkg/nap intravénás ciklosporinnal. Az opciók közötti választás a PT korábbi, megfelelő dózisokban történő alkalmazásának előzményeitől függ (ebben az esetben az IFX az opció), az egyes központok tapasztalatától és a ciklosporinszint mérésének lehetőségétől. Hypoalbuminaemiában, emelkedett CRP-ben vagy vérszegénységben szenvedő betegeknél megfontolandó a 10 mg/ttkg infliximab dózisú, 0-1-4 hetes intenzív terápia.11

  azoknál a betegeknél, akiknél a PT megfelelő és optimalizált dózisa (metabolitmérés) van, és akik súlyos krízist mutatnak, az IFX első terápiaként történő elkezdése javasolt (megelőzve a kortikoszteroidok hosszantartó alkalmazását programonként). Az IFX adagját az egyes betegek fent említett állapotának megfelelően kell beállítani.

  visszacsatolás

  az itt bemutatott algoritmusok képviselik a CU gyakorlati kezelésének elképzelését a Las Condes gyulladásos bélbetegség-Klinika programcsoportja által, gasztroenterológusok, coloproctol-ok és ápolók bevonásával, akik megtestesítik a kezelés fogalmát a célok szempontjából (kezelni a célt) az IBD és a személyre szabott orvoslás modern monitorozása, amelyek nem klinikai útmutatónak vagy a CU általános mintájának szánják.

  az UC jelenlegi kezelése megfelelő nyomon követést jelent, amely lehetővé teszi a kezelésekre adott nem válasz korai azonosítását a terápiák optimalizálása érdekében, még a klinikai kitörés előtt. Ez a nyomon követés szükségszerűen multidiszciplináris, összehangolt munkát és ápolói támogatást jelent, amely megkönnyíti a beteg és az orvosi csapat közötti kommunikációt. Ily módon csökkenthető a gyógyszerek és a stratégiák megfelelő időben történő módosítására vonatkozó válaszidő és döntéshozatal, javítva az UC-betegek életminőségét és prognózisát.

  ezeket az algoritmusokat rendszeresen felülvizsgálják, új tudományos bizonyítékok és új terápiás alternatívák megjelenése alapján módosítva.

  Érdeknyilatkozat

  a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség abban az értelemben, hogy az iparág vagy az intézmény nem fizet vagy Finanszíroz.