Differenciáldiagnózis a post-polio szindróma tünetei és a temporomandibularis rendellenesség között: klinikai eset
esettanulmány
differenciáldiagnózis a post-polio szindróma tünetei és a temporomandibularis rendellenesség között-klinikai eset
Gustavo Augusto Seabra Barbosa; Maria Helena de Siqueira Torres Morais
fogorvosi Tanszék, Rio Grande do Norte Szövetségi Egyetem, Natal, Rn, Brazília
Levelezés
absztrakt
a poliomyelitis utáni szindrómát (PPS) az új neuromuszkuláris tünetek késleltetett megjelenése jellemzi a betegeknél néhány évvel az akut poliomyelitis bénulás után. A PPS klinikai jellemzői közé tartozik a fáradtság, ízületi és izomfájdalom, új izomgyengeség és bulbar tünetek. A diagnózis lényegében klinikai, miután kizárta az egyéb neurológiai, ortopédiai vagy reumatológiai problémákat. A temporomandibularis rendellenességeket (TMD) általában a beteg kórtörténetének átfogó áttekintésével és klinikai vizsgálatával diagnosztizálják, és a tünetek az állkapocs fájdalma/ kellemetlensége, főként a temporomandibularis ízületek (TMJs) és/vagy a rágóizmok területén, a mandibularis funkció korlátozása és/vagy a TMJ hangok. A PPS-hez hasonlóan a TMD diagnosztizálása is kihívást jelent. Ez a tanulmány egy olyan beteg esetéről számol be, amely mindkét állapot tüneteit mutatta be a sztomatognatikus rendszerben, valamint megvitatja, hogyan lehet elérni a differenciáldiagnózist az esetek megfelelő kezelése érdekében.
kulcsszavak: diagnózis differenciál, poszt-poliomyelitis szindróma, temporomandibularis rendellenességek.
Bevezetés
a 20.század első felében a poliomyelitis nagyon félt. Gyakran figyelmeztetés nélkül csapott le, erősen fertőző volt, és nagy, fiatal populációkat érintett, hosszan tartó vagy tartós petyhüdt bénulást vagy halált okozott1. Az átvitel személyről emberre történhet a nasopharyngealis váladékokon vagy a betegek vagy hordozók ürülékével szennyezett tárgyakon, ételeken és vizeken keresztül2. Ezt a betegséget a gerincvelő motoros neuronjainak vírusos károsodása okozza. Az izomrostok elvesztését ezenkívül kompenzálja a fennmaradó izomrostok hipertrófiája3. A spinális poliomyelitis kialakulása myalgiával és súlyos izomgörcsökkel jár, majd egy aszimmetrikus, túlnyomórészt alsó végtag, petyhüdt gyengeség alakul ki, amely 48 h2 után maximális lesz. Az 1950-es években az oltások bevezetése után a járványok a legtöbb országból eltűntek, a gyermekbénulás pedig ritka betegséggé vált2-3.
a polio-ban szenvedő betegek az akut betegség után évtizedekkel új tünetekkel járhatnak. Ezeket a késői tüneteket post-polio szindrómának (PPS)3-5 nevezik, és ezt a megnevezést Halstead és Rossi vezette be 1985-ben apud Ramaj (2007)6. Az állapot jellege továbbra is ellentmondásos, a diagnózis pedig alapvetően klinikai, más neurológiai, ortopédiai vagy reumatológiai problémák kizárása után. A leggyakoribb tünet az általános fáradtság gyengesége, de ízületi fájdalom, izomfájdalom, atrófia, hideg intolerancia,légzési elégtelenség és dysphagia is jelen lehet1,3, 5-6. A PPS 30-40 évvel az akut poliomyelitis roham után jelentkezik, és a betegek körülbelül 25-28% – ánál fordul elő, és a vizuális analóg skála (VAS) szerint a fájdalom intenzitása viszonylag magas5. A jelenlegi diagnózis alapos klinikai vizsgálatokon alapul az egyéb lehetséges diagnózisok kiküszöbölése érdekében7, de még mindig nem világos, hogy a PPS előfordulása az életkorral nő-e1,3-4,6,s. a mai napig a PPS kialakulásának számos kockázati tényezőjéről számoltak be, bár ennek a rendellenességnek az etiológiája továbbra is elusive9. A késői gyengeség és fájdalom korrigálható és kezelhető okainak korai felismerése segíthet csökkenteni a polio túlélők funkcionális csökkenését10.
a” temporomandibularis rendellenességek ” (TMD) kifejezést gyűjtőfogalomként használták, amely magában foglalja a rágóizomzat, a TMJs és a kapcsolódó struktúrák, vagy mindkettő. Ezeket a rendellenességeket az orofacialis régió nem fogorvosi fájdalmának fő okaként azonosították, és a mozgásszervi rendellenességek alosztályozásának tekintik11-13. Általában a TMD többnyire a felnőtt popution14-ben jelenik meg. Az orofacialis fájdalom és a TMD kóros állapotokkal vagy szomatikus és neurológiai struktúrákkal kapcsolatos rendellenességekkel, például elsődleges fejfájás rendellenességekkel társulhat, és ritkán magányos okuk van, és számos tényezőt is figyelembe vettek15. Ezt tovább súlyosbítja, hogy a beteg rendszeresen számos problémát jelent az anamnézis felvétele és a klinikai vizsgálat során.15. A TMD-re és az orofacialis fájdalomra jellemző tünetekkel járó betegségek teljes megértése szükséges a megfelelő diagnózishoz13.
tekintettel a nehéz diagnózisra és a PPS és a TMD közötti hasonló tünetekre, ez a cikk egy olyan beteg esetéről számol be, amely mindkét entitás tüneteit mutatta be a sztomatognatikus rendszerben, és megvitatja, hogyan lehet elérni a differenciáldiagnózist az esetek megfelelő kezelése érdekében.
klinikai eset
egy 42 éves kaukázusi nőbeteg kereste a Rio Grande do Norte Szövetségi Egyetem (UFRN, Brazília) fogorvosi Tanszékét, panaszkodva az arcizmok fáradtságára, kattogó hangokra és fájdalomra a TMJ közelében, és “elviselhetetlen súly az arcon”. Az ortopédiai, neurológiai és reumatikus problémák kizárásával ezeket a tüneteket a PPS-nek tulajdonították, mivel a beteg 1 éves és 10 hónapos korában gyermekbénulást kapott.
a klinikai interjú során a beteg fogak összeszorulásáról számolt be, amelyet több fog kopási oldalának jelenléte is megerősített (1.ábra). A klinikai vizsgálat azt is kimutatta, hogy kattanó hang hallatszik a bal oldali TMJ szájnyílásánál/záródásánál, valamint érzékeny a bal oldali pterygoid izom alsó részének és a mindkét oldal masszírozó izmainak tapintására. A diagnózis a lemez elmozdulására utal, a bal TMJ csökkenésével, myofascialis fájdalommal együtt. A fájdalom vizuális analóg skáláját (VAS) alkalmazták, amelyet általában a javasolt kezelés hatékonyságának ellenőrzésére használtak, és a beteg 5-ös fájdalomszintet jelentett a nullától 10-ig terjedő skálán.
gyanítottuk, hogy a parafunkcionális szokás okozta az izom-és TMJ fájdalmat a PPS helyett, és erről tájékoztattuk a beteget. Ennek a pontnak a tisztázása érdekében a beteg 3 interkalált nap alatt elülső harapást viselt a neuromuszkuláris deprogramozáshoz (2.ábra). A beteg azonnali megkönnyebbülésről számolt be az eszköz telepítése után (VAS = 0), így a viselkedési terápiához kapcsolódó stabilizációs okklúziós sín alkalmazását írták elő.
a felső és alsó gipszmodelleket (Durone IV, Dentsply) alginát lenyomatokból (Jeltrate Plus, Dentsply) szerelték fel, és félig állítható artikulátorba szerelték. A felső modellt az arc ívével szereltük fel. A neuromuszkuláris deprogramozó eszköz16 használatával a regisztrációt vinil-polisziloxánnal (Occwfast, Zhermack) centrikus kapcsolatban vettük fel az alsó modell felszereléséhez. Az oclusal sínt viaszolták és gyártották hagyományos termikusan aktivált akrilgyantával (Classico, Art. Odontol). A fogak érintkezését az oclusalis sínnel centrikus kapcsolatban állítottuk be elzáródás. Az oldalsó és az elülső excurzív mozgásokat a kutya, illetve az elülső vezetőkkel állítottuk be. A beteget arra utasították, hogy alvás közben használja a stabilizáló okklúziós sínt, és ébren kerülje a parafunkcionális szokást (3.ábra). A feltételezett TDM etiológiát elmagyarázták a betegnek a rágórendszer ismétlődő törzsének csökkentése érdekében (fogak összeszorítása), a relaxáció ösztönzése, valamint a rágóaktivitás mennyiségének ellenőrzése érdekében.
a fájdalmas tünetek jelentősen javultak 1 héttel az okklúziós sín telepítése után. A beteg nullaszintű fájdalomról számolt be a VAS-rendszerben, csökkent fáradtságról és enyhülésről a TMJ érzékenységében. 1 éves kezelés után a beteg mentes volt a tünetektől az arc területén.
beszélgetés
a PPS a gyengeség, a fáradtság, a fasciculációk és a fájdalom új megjelenését mutatja be, az izomcsoport további atrófiájával a kezdeti paralytikus betegség során 20 vagy több évvel korábban. Ez a szindróma gyakoribb a nők körében, hosszabb idő után az akut betegség1, 3-7. A PPS patogenezise nem teljesen ismert. A legszélesebb körben elfogadott hipotézisek a túlélő motoros neuronok diszfunkciójára utalnak, amely az egyes axonok terminálisainak fokozatos elvesztését vagy a már gyenge motoros egységek diszfunkcióját okozza, a kényszerű gyakorlat miatt1-2,10.
a PPS jelenlegi diagnózisát először Mulder et al. 4 1972-ben apud Lin. Ezek a kritériumok: 1) a poliomyelitis korábbi epizódja maradék motoros neuronvesztéssel; 2) legalább 15 éves neurológiai és funkcionális stabilitás az akut betegségből való kilábalás után; 3) az új gyengeség vagy rendellenes izomfáradtság fokozatos vagy ritkán hirtelen megjelenése; és 4) más olyan állapotok kizárása, amelyek hasonló megnyilvánulásokat okozhatnak. Ha nincs alternatív magyarázat, ezt a késői gyengeséget PPS1-2,4-nek nevezzük.
az öregedés, a túlmunka, a súlygyarapodás, az egyéb orvosi társbetegségek és az izom túlzott vagy használaton kívüli együttes hatása szerepet játszik az új gyengeségben, fájdalomban és fáradtságban. Fontos megjegyezni, hogy az eredeti poliomyelitis vírus vagy újrafertőzés nem reaktiválódik. Ez gyakran specifikus szorongás a PPS-ben szenvedő betegeknél, ezért foglalkozni kell3, 11.
a prospektív vizsgálatok elsősorban a neurológiai hiány progressziójára összpontosítottak, az izomerő elvesztése szempontjából. Bár az eredmények néha ellentmondásosak, nem utalnak az izomerő gyors elvesztésére az idő múlásával. Ezzel szemben még viszonylag kevés figyelmet fordítottak a funkcionális értékelésre a PPS-ben, ami meglepő, mivel a funkcionális képességek elvesztése valószínűleg komoly aggodalomra ad okot az érintett betegek számára6.
nincs mód a késői tünetek megelőzésére, és kevéssé ismert, hogy a rehabilitáció milyen mértékben befolyásolja a hosszú távú eredményt4.
a tünetek általában korábban jelentkeznek azoknál a betegeknél, akiknél sok maradék gyengeség, korai bulbar légzési nehézség áll fenn az akut betegség során, valamint azoknál, akik idősebbek voltak, amikor akut polio-t kaptak. A betegek fájdalmat szenvednek az ízületekben, a csontokban és az izmokban. Ők is fáradtság izomsorvadás, gyengeség, görcsök és fasciculation. Jelentősen romlik a funkcionális képességek, beleértve a mobilitást és a mindennapi élet tevékenységeit4,6.
a TMD tünetei jól ismertek. Ezek közé tartozik az állkapocs fájdalma/ kellemetlensége, főként a tmjs és/ vagy a rágás izmainak területén, a mandibularis funkció korlátozása és/vagy a TMJ hangok11,17 a helyes diagnózis azonban gyakran nagyon nehéz. Betegünk mind a PPS tüneteket 40 évvel a polio után, mind a TMD tüneteket mutatta be.
a viselkedésterápiát általában első konzervatív megközelítésnek tekintik a TMD-betegek kezelésében18. A viselkedéstudományi elméletek és módszerek alkalmazása a fájdalom észlelésének és értékelésének megváltoztatására, valamint a személyes szenvedés és pszichoszociális diszfunkció enyhítésére vagy megszüntetésére, amely gyakran kíséri a tartós fájdalomállapotokat. A viselkedésterápia kiválasztásának indoklása abból a gondolatból fakad, hogy a parafunkcionális aktivitás és a pszichoszociális tényezők szerepet játszanak az izom-csontrendszeri fájdalom patogenezisében. Ez a módszer hatékonynak bizonyult a TMD kezelésében18-19. Ezenkívül alapvető fontosságú a betegek megfelelősége. Más kezelésekhez képest az elzáródási sín sokkal kevésbé igényes a betegek számára, és némelyikük ezt a módszert részesíti előnyben20.
az elülső harapás alapja az izomaktivitás memorizált mintázatának programozása azáltal, hogy megakadályozza a fogak érintkezését a nyelés pillanatában. Feltételezzük, hogy relaxációs hatáson keresztül működik, ami az izomaktivitás csökkenéséhez vezet poszturális helyzetben13. Ezt az eszközt differenciáldiagnózisra használták. A beteg nulla fájdalomszintet jelentett VAS=0-ban.
a Sínterápia nem invazív és reverzibilis biomechanikai módszer a craniomandibularis artikuláció és az ahhoz kapcsolódó izomzat fájdalmának és diszfunkciójának kezelésére. 20-24. Nem teljesen világos, hogy az okklúziós sínek miért hatékonyak a tünetek csökkentésében,de számos elméletet javasoltak a könyvelőnek cselekvési mechanizmusaikra21, 23. Dylina (2001) 25 arról számolt be, hogy a síneknek legalább 6 funkciója van, beleértve a következőket: az izmok ellazítására, hogy a kondilé beülhessen a centrikus reláció elzáródásába, diagnosztikai információkat nyújtson, megvédje a fogakat és a kapcsolódó struktúrákat a bruxizmustól, enyhítse a parodontális ínszalag propriocepciót, és csökkentse a celluláris hipoxia szintjét25. A sikeres sín jellemzői közé tartozik az okklúziós stabilitás, az azonos intenzitású megállások minden fogon; azonnali hátsó elzáródás a kirándulási mozgások során; sima átmenetek oldalsó, kiálló és kiterjesztett oldalsó kirándulásokban (crossover); kényelem kopás közben; és ésszerű esztétika. A betegek megfelelősége szintén hozzájárul a sínterápia sikeréhez25.
a Sínterápia fontos diagnosztikai eszköz lehet a TMD állapotának meghatározásához. Ha a beteg gyorsan kényelmessé válik egy sínnel, ez arra utalhat, hogy a rendellenesség izmos eredetű. Ha a tünetek súlyosbodnak a megengedő sín kopásával, ez belső zavar (lemez) problémára utalhat (talán a kondiláris fej szabad uralma okozza a retrodiszkális szövetekbe, anélkül, hogy a lemez ház lenne), vagy a kezdeti diagnózis hibája25.
a sínt használva betegünk tünetek nélkül maradt. A sín lehetséges hatásai miatt fellépő fájdalom hiányát izomrelaxációnak21, a központi idegrendszer (CNS)impulzusainak változását26 és kognitív elméletnek11 tulajdoníthatja (ezen elmélet szerint a sín idegen tárgyként való jelenléte a szájban valószínűleg megváltoztatná az orális tapintási ingereket, csökkentené a Nyelv Orális térfogatát és helyét, és tudatosítaná a betegeket állkapcsuk helyzetéről és potenciálisan káros használatáról).
a leírtak szerint a PPS klinikai diagnózisa az opciók kizárásával történik, és differenciálást igényel más betegségekkel, amelyek hasonló tulajdonságokkal rendelkezhetnek; jelen esetben azonban valószínűleg nem volt kizárva a TMD-t az arc régiójában fellépő tünetek miatt.
a PPS-t és a TMD-t nehéz diagnosztizálni, mivel a tünetek nem specifikusak. A PPS lényegében klinikai, miután kizárta az egyéb neurológiai, ortopédiai vagy reumatológiai problémákat. A legtöbb esetben a TMD diagnózisa a beteg anamnézisének alapos áttekintésén és klinikai vizsgálatán alapul, amely a TMJs-nél és a kapcsolódó izmoknál jelentkező fájdalom/diszkomfort szintjéről szóló betegjelentéstől függ. Differenciáldiagnózis nélkül a két entitás összetéveszthető hasonlóságuk miatt.
összefoglalva, ez a klinikai jelentés a PPS és a TMD tünetei közötti összefüggést írja le, de nem feltétlenül ok-okozati összefüggést. Konkrétabb vizsgálatokra van szükség a PPS és a TMD közötti lehetséges kapcsolat jobb megértéséhez.
1. Howard RB. Poliomyelitis és postpolio szindróma. BMJ. 2005; 330: 1314-8.
2. Vranjac, A. Poliomyelitis és a postpolio szindróma. Sao Paulo: Állami Egészségügyi Minisztérium; 2006.
3. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, őrmester AJ, Lankhorst GJ et al. Fogyatékosság és funkcionális értékelés posztpolio szindrómás és anélküli korábbi polio betegeknél. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 136-43.
4. Lin KH, Lim YW. Post-poliomyelitis szindróma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Ann Acad Med Szingapúr. 2005; 34: 447-9.
5. Werhagen L, Borg K. A fájdalom hatása az életminőségre postpolio szindrómában szenvedő betegeknél. J Rehabil Med. 2013: 45: 161-3.
6. Ramaraj R. Post Poliomyelitis szindróma: klinikai jellemzők és kezelés. Br J Hosp Med. 2007; 68: 648-50.
7. Gonzalez H, Khademi M, Borg K. a polio utáni szindróma intravénás immunglobulin kezelése: tartós hatások az életminőségi változókra és a citokin expresszióra egy év után. J Neuroinflammation 2012; 9: 1-12.
8. Matyja E. polio utáni szindróma. I. rész: az elfeledett betegségek” öröksége”, kihívások a szakemberek és a gyermekbénulást túlélők számára. Neurol Neurochir Pol. 2012; 46: 357-71.
9. Bertolasi L, Acler M, dall ‘ ora E, Gajofatto a, Frasson E, Tocco P et.al. a polio utáni szindróma kockázati tényezői egy olasz lakosság körében: esettanulmány-vizsgálat. Neurol Sci. 2012; 33: 1271-5.
10. Lim JY, Kim KE, Choe G. Myotonic dystrophia, amely utánozza a Postpolio szindrómát egy Polio túlélőben. Vagyok J Phys Med Rehabil. 2009; 88: 161-5.
11. V, Reade PC, Kemppainen P, K, B, D, Dworkin SF. A temporomandibularis fájdalom rendellenességek etiológiai fogalmainak áttekintése: felé biopszichoszociális modell integrálása fizikai zavar tényezők pszichológiai és pszichoszociális betegség hatása tényezők. Eur J Fájdalom. 2005; 9: 613-33.
12. Al-Ani Z, szürke R. TMD jelenlegi fogalmak: 1. Frissítés. Dent Frissítés. 2007; 34: 278-88.
13. Auvenshine RC. Temporomandibularis Rendellenességek: Kapcsolódó Jellemzők. Dent Clin N Am. 2007; 51: 105-27.
14. Niemela K, Korpela M, Raustia A, YL XXL stalo P, Sipil Xhamster K. a stabilizáló sín kezelés hatékonysága temporomandibularis rendellenességek esetén. J Oral Rehabil. 2012; 39: 799-804.
15. Jerjes W. Izomzavarok és fogazattal kapcsolatos szempontok a temporomandibularis rendellenességekben: viták a leggyakrabban alkalmazott kezelési módokban Int Arch Med. 2008; 23: 1-13.
16. Lucia VO. A centrikus kapcsolat rögzítésének technikája. J Dent. 1964; 14: 492505.
17. Pimentel MJ, Gui MS, Martins de Aquino LM, Rizzatti-Barbosa CM. A fibromyalgia szindróma temporomandibularis rendellenességeinek jellemzői. Cranio. 2013; 31: 40-5.
18. Michelotti A, Wijer, Steenks M, Farella M. otthoni testmozgási rendszerek a nem specifikus temporomandibularis rendellenességek kezelésére. J Oral Rehabil. 2005; 32: 779-85.
19. Dworkin S. viselkedési és oktatási módozatok. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997; 8: 128-33.
20. De Felicio CM, Melchior MO, Silva MAM. Az orofacialis myofunkcionális terápia hatása a temporomandibularis rendellenességekre. Cranio. 2010; 28: 250-61.
21. Pertes RA, bruttó SG. Temporomandibularis rendellenességek és orofacialis fájdalom klinikai kezelése. Chicago: Kvintesszencia; 2005. p. 197-209.
22. Major PW, Nebbe B. A sínkészülék-terápia használata és hatékonysága: áttekintés vagy irodalom. Cranio. 1997; 15: 159-66.
23. Nelson SJ. A stabilizációs harapáskezelés alapelvei. Dent Clin Észak Am. 1995; 39: 403-21.
24. Lindfors E, Magnusson T, Teglberg A. Interocclusal appliances-indikációk és klinikai rutinok az általános fogorvosi gyakorlatban Svédországban. Swed Horpadás J. 2006; 30: 123-34.
25. Dylina TJ. A sínterápia józan megközelítése. JProsthet Horpadás. 2001; 86: 539-45.
26. Okeson JP. Temporomandibularis rendellenességek és elzáródás kezelése. 6. Kiadás. Saint Louis: Mosby; 2008. o.377-99.