Egy új megjelenés vegyes dyslipidemia

a vegyes diszlipidémiában szenvedő betegeknél nagy a kockázata a szívkoszorúér-betegség (CHD) eseményeinek. Különösen a diabéteszes diszlipidémia, amelyet a magas trigliceridszint, a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin alacsony szintje, valamint az atherogén kis, sűrű, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) részecskék bősége jellemez, magas a CHD események kockázata. A National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III azonosította a cukorbetegséget CHD kockázati egyenértékként, amely agresszív kockázatcsökkentési stratégiákat igényel.1 bár a sztatinok az első lépés a diabéteszes diszlipidémia kezelésében, ezek a betegek a sztatin terápia ellenére továbbra is magas kockázatnak vannak kitéve, feltehetően a magas trigliceridszint és az alacsony HDL szint miatt, amelyeket a sztatinok nem kezelnek megfelelően.

kérjük, tekintse át a következő esettanulmányt egy 62 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfiról 5 évig, és a megfelelő kérdéseket:

egy 62 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfi 5 évig bemutatja az új betegvizsgálatot. Anginája van. Ex-dohányos, testtömegindexe 28.6 kg/m2, derék kerülete pedig 40 hüvelyk. Jelenlegi gyógyszerei a glipizid (10 mg/nap) és a metformin (1000 mg naponta kétszer) a cukorbetegség kezelésére, a lizinopril/hidroklorotiazid (20 mg/12,5 mg) kombinációja a magas vérnyomás kezelésére, szimvasztatin (40 mg/nap) és aszpirin (325 mg/nap). Ezen a rendszeren az LDL-koleszterin 69 mg/dl, a HDL-koleszterin 38 mg/dl, a trigliceridszint pedig 330 mg/dL. 1 + fehérje van a vizeletvizsgálaton. Vércukorszintje 160 mg / dL, HbA1c-je 7,3%. Normális pajzsmirigy stimuláló hormonja van.

mi ennek az embernek a kardiovaszkuláris esemény kockázata a következő 5 évben:

• 0%-5%
• 5% – 10%
• 10% – 20%
• 20% – 30%
• >30%

a szívvédő vizsgálat szerint a cukorbetegségben és az artériás betegségben szenvedő betegek, akiket randomizáltak szimvasztatinnal, 5 éves eseményarány 31% volt. 2 ezért, bár az esettanulmányban szereplő beteget bizonyítékokon alapuló terápiákkal kezelik, a betegség fennmaradó kockázata megérdemli a terápia fokozását.

a következő eredmények közül melyik vizsgálatban trigliceridszinttel rendelkező betegek voltak >200 mg/dl beiratkozott betegek:

• fenofibrát beavatkozás és Eseménycsökkentés cukorbetegségben (FIELD)
• Helsinki szívvizsgálat
• új célok kezelése (TNT)
• a klinikai végpontok fokozatos csökkenése agresszív lipidszint-csökkentéssel (IDEAL)
• Veterans Affairs-HDL intervenciós próba (va-hit)
• a fentiek egyike sem

ezen vizsgálatok egyike sem a trigliceridértékek emelkedésén alapuló beiratkozáson alapul. A terepvizsgálatban a betegeknek trigliceridszintre volt szükségük >1 mmol/L (>89 mg/dL), amelyet nem tekintettek magasnak.3 a hipertrigliceridémiában szenvedő betegek hipotéziseinek tesztelésére tervezett klinikai vizsgálatok hiánya csalódást okoz a bizonyítékokon alapuló gyógyszert gyakorló klinikusok számára.

az alábbiak közül melyiket tekintené az első választásnak, amelyet hozzá kell adni a beteg rendjéhez:

• Koleszevelám
• ezetimib
• fenofibrát
• pioglitazon
• Niacin
• Omega-3 zsírsavak
• a fentiek egyike sem

bár a koleszevelám javítja a glükózkontrollt, és hasznos lenne ebben a cukorbetegségben szenvedő betegben, növeli a trigliceridszintet is, ami káros lenne a beteg számára 330 mg / dl trigliceridszinttel.

két fibrátokkal végzett CHD prevenciós vizsgálat értékelte hatékonyságukat a cukorbetegek alcsoportjának elemzéseiben. A diabéteszes betegek alcsoportjait magában foglaló fibrátterápiás vizsgálatok az elsődleges prevenciós Helsinki szívvizsgálat és a másodlagos prevenciós VA-HIT voltak.4,5

a Helsinki Szívvizsgálatba csak 135 diabeteses beteget vontak be, és a gemfibrozillal végzett aktív kezeléshez a CHD incidenciájának 68% – os csökkenését társították a placebóhoz képest ebben az alcsoportban, amely csökkenés az alacsony energiaellátás miatt nem érte el a statisztikai szignifikanciát.

a VA-HIT-be 627 diabeteses beteget vontak be, és ez az alcsoport statisztikailag szignifikáns 24% – kal csökkentette a CHD eseményeit a gemfibrozilra történő randomizációval a placebóhoz képest. A VA-HIT-ben az átlagos kiindulási LDL-koleszterin csak 112 mg/dl volt; az átlagos kiindulási HDL-koleszterin 32 mg/dl volt, az átlagos trigliceridszint pedig 160 mg/dl volt.

a mező értelmezése összetett.3 nem érte el elsődleges végpontját—a CHD halálozás és a nem halálos myocardialis infarctus (MI) szignifikáns csökkenését fenofibrátra történő randomizációval a placebóhoz képest. A relatív kockázatcsökkenés az aktív terápia elsődleges kimeneteléhez viszonyítva 11% volt (P =.16), a fenofibrát előnye nélkül a CHD halálában, de jelentős (P =.01) a nem halálos MI 24% – os csökkenése. A vizsgálat értelmezésének nehézsége a betegek nagy számában rejlik, akik a vizsgálat során sztatinterápiát kezdeményeztek. Az eredmények értelmezése könnyebb lehetett volna, ha minden beteg sztatint szedett volna a vizsgálat megkezdésekor. Ennek ellenére az alcsoport-elemzés nem mutatta a fenofibrát hatását a CHD másodlagos megelőzésére (azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében kardiovaszkuláris betegség volt a területen, nem volt jobb eredmény, ha fenofibrátra randomizálták), és az esettanulmányban szereplő beteg artériás betegségben szenved. Ezért az adatok nem támasztják alá a fibrát alkalmazását az esetben beteg.

a kombinált lipidmódosító terápia vizsgálata, A Diabetes cardiovascularis kockázatának szabályozására irányuló hatás (ACCORD), 6 folyamatban van. Az ACCORD megpróbálja egyidejűleg felmérni a terápia intenzitásának fokát, beleértve a glükózkontrollt, a vérnyomáskontrollt és a lipidmódosítást, a súlyos kardiovaszkuláris események előfordulási gyakoriságát körülbelül 10 000 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnél. Ennek megfelelően értékelik a fenofibrát hozzáadását a kiindulási szimvasztatinhoz.

a koszorúér-gyógyszer-projekt post-hoc elemzése a nagy dózisú niacinnal (3 g/nap) végzett monoterápia kedvező hatását tárja fel a nem halálos MI előfordulására a placebóval összehasonlítva azoknál a betegeknél, akiknél emelkedett az éhomi plazma glükózszint.7

az alacsony HDL/magas Trigliceridszinttel rendelkező metabolikus szindróma Atherothrombosisos Gyógyszerintervenciója és annak hatása a globális egészségügyi eredményekre (aim HIGH) egy folyamatban lévő vizsgálat, amelyben körülbelül 3000 sztatin-na a 45 éves vagy annál idősebb férfiak és nők CHD-vel vagy CHD kockázati egyenértékkel randomizáltak 40 mg/nap szimvasztatin önmagában vagy plusz 2000 mg/nap niacin kiterjesztett felszabadulás. Mindkét csoportban a szimvasztatin napi 80 mg-ra titrálható, ha az LDL-koleszterin >80 mg/dL marad 4 hét után. A felvételhez a férfiaknak a kiindulási HDL-koleszterin <40 mg/dl, a nőknek pedig a kiindulási HDL-koleszterin <50 mg/dL, és a kiindulási trigliceridszintnek 150 mg/dL és 400 mg/dl között kell lennie. Az elsődleges eredmény az első súlyos kardiovaszkuláris esemény ideje.

a prospektív pioglitazon makrovaszkuláris eseményeken végzett klinikai vizsgálatban (proaktív) a pioglitazon, a peroxiszóma proliferátor által aktivált Gamma receptor agonistája a trigliceridszintek jelentős csökkenését okozta (P<.0001), a HDL-koleszterinszint jelentős növekedése (P<.0001), valamint az LDL-koleszterin/HDL-koleszterin arány jelentős csökkenése (P<.0001) a placebóval összehasonlítva 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.8 a pioglitazon nem csökkentette szignifikánsan az elsődleges végpontot alkotó vascularis események összetett előfordulási gyakoriságát, de a halálozás, MI és stroke együttes kockázatának jelentős, 16% – os csökkenésével járt (P =.027). A pioglitazonnal kezelt betegek 28% – os csökkenést tapasztaltak (P =.045) a második MI incidenciájában és 37% – os csökkenésben (P =.035) akut koszorúér-szindróma előfordulása esetén.

a gissi-Prevenzione vizsgálatot 11 324 MI utáni betegen végezték, akik véletlenszerűen omega-3 zsírsavak kiegészítését kapták, 1 g/nap (800-882 mg EPA/DHA etil-észterek), E-vitamin, 300 mg/nap, mindkettő, vagy egyik sem 3,5 évig.9 a dózis nem volt elég magas ahhoz, hogy kedvezően megváltoztassa a trigliceridszintet. Ehelyett a vizsgálat célja az omega-3 zsírsavak biológiai hatásainak megfigyelése volt. Az elsődleges kombinált hatásossági végpont a halálozás, a nem halálos kimenetelű MI és a stroke incidenciája volt.

az Omega-3 zsírsavak szignifikáns (P<.01) Az összes ok okozta mortalitás csökkenése, amely már 90 nap alatt nyilvánvaló volt. Úgy gondolják, hogy ez a mortalitás csökkenése jelentős (P<.001) a hirtelen szívhalál csökkentése.10 Az E-Vitamin semmilyen végpontra nem volt hatással.

a japán eikozapentaénsav (EPA) Lipid intervenciós vizsgálat (JELIS) az első nagyszabású, prospektív, randomizált vizsgálat a sztatinok és az omega-3 zsírsavterápia kombinálására annak meghatározására, hogy a kombinált kezelés további klinikai előnyöket biztosítana-e a súlyos koszorúér-események megelőzésében.11

ebben a nyílt vizsgálatban, amelyben 18 645 hiperkoleszterinémiában szenvedő beteg vett részt, 9326-ot rendeltek EPA-hoz (1800 mg/nap) a sztatin terápia mellett, 9319-et pedig csak sztatin-terápiára. A sztatin terápia napi 10 mg prava sztatint vagy napi 5 mg szimvasztatint tartalmazott. Az elsődleges végpont a jelentős coronaria események (definíció szerint hirtelen szívhalál, fatális vagy nem fatális MI, instabil angina pectoris és coronaria bypass graft/perkután coronaria intervenció) előfordulási gyakorisága volt átlagosan 4, 6 év alatt.

az elsődleges végpontot az EPA plusz sztatinnal kezelt betegek 2,8% – ánál érték el, szemben a csak sztatinnal kezelt betegek 3,5% – ával, ami 19% – os csökkenést eredményezett (P =.011). Az elsődleges végpont csökkenése független volt az összkoleszterin-és LDL-koleszterinszint csökkenésétől.

következtetés

vegyes diszlipidémiában szenvedő betegeknél a sztatin terápia után is magas a CHD események maradék kockázata. Bár számos terápia adható a sztatinokhoz a diszlipidémia további kezelése érdekében, az eredményadatokból hiányoznak információk ezen szerek többségének sztatinnal történő alkalmazásáról.

a bizonyítékok azonban azt mutatják, hogy a fibrátok, a niacin és az omega-3 zsírsavak csökkentik a kardiovaszkuláris kockázatot. Egyetlen befejezett vizsgálat sem vizsgálta ezen szerek hozzáadását a sztatinokhoz vegyes hiperlipidémiában szenvedő betegeknél.

1. a felnőttek magas Vérkoleszterinszintjének kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői testület: a felnőttek magas Vérkoleszterinszintjének kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti koleszterin Oktatási Testület harmadik jelentésének összefoglalása (felnőtt kezelési Testület III). JAMA. 2001;285:2486–2497.
2. Collins R, Armitage J, Parish s, szán P, Peto R, Szívvédelmi tanulmány együttműködési csoport. MRC / BHF szívvédő vizsgálat a koleszterinszint csökkentéséről szimvasztatinnal 5963 diabéteszes betegen: randomizált placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet.2003;361:2005-2016.
3. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. A hosszú távú fenofibrát-kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre 9795, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnél (terepvizsgálat): randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet. 2005;366:1849-1861.
4. Koskinen P, M. A., Manninen V., Huttunen J. K., Heinonen OP, Frick MH. Szívkoszorúér-betegség előfordulása NIDDM-ben szenvedő betegeknél a Helsinki Szívvizsgálatban. Cukorbetegség Ellátás. 1992;15:820-825.
5. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil a szívkoszorúér-betegség másodlagos megelőzésére alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszintű férfiaknál. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
6. www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00000620?order=29. utolsó hozzáférés január 17, 2008.
7. Canner PL, Furberg CD, Terrin ML, McGovern ME. A niacin előnyei glikémiás állapotban gyógyult miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél (a koronária Gyógyszerprojektből). J Cardiol Vagyok. 2005;95:254-257.
8. Dormandy JA, Charbonnel B, ECKLAND DJ, et al. Makrovascularis események másodlagos megelőzése 2-es típusú diabetesben szenvedő betegeknél a proaktív vizsgálatban (prospektív pioglitazon klinikai vizsgálat makrovascularis eseményeken): randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet. 2005;366:1279-1289.
9. gissi Prevenzione nyomozók. Táplálékkiegészítés n-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal és E-vitaminnal miokardiális infarktus után: a GISSI-Prevenzione vizsgálat eredményei. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ‘ infarto miocardico. Lancet. 1999;354:447-455.
10. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Korai védelem az N-3 többszörösen telítetlen zsírsavak hirtelen halála ellen miokardiális infarktus után: a Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ‘ infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione eredményeinek időbeli elemzése. Keringés. 2002;105:1897-1903.
11. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Az eikozapentaénsav hatása a hypercholesterolaemiás betegek (JELIS) főbb coronaria eseményeire: randomizált, nyílt elrendezésű, vak végpontelemzés. Lancet. 2007;369:1090-1098.