Epiploic Appendagitis

sürgős üzenet: mivel az alsó hasi fájdalom olyan tünet, amely számos betegséget jelezhet, beleértve az akut appendicitist és az akut divertikulitist, könnyen diagnosztizálható az epiploic appendagitis (EA). Ezért fontos, hogy a sürgősségi ellátást végző szakemberek képesek legyenek megkülönböztetni az EA-t sok más entitástól, különösen azért, mert a műtét a szövődmények kockázatát jelenti.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM és ANDREW WANG, MS-3
az epiploikus függelék egy zsírral töltött zsák (1-2 cm vastag és 0.5-5 cm hosszú), amely a vastagbél felületén található, elsősorban a keresztirányú és a szigmoidális régiókban (1. ábra). Az emberi test 50-100 függeléket tartalmaz, amelyek elöl és hátul futnak 2 sorban, párhuzamosan a taenia coli-val (a vastagbél hosszanti izmai).1 Epiploikus appendagitis (EA), más néven apendicitis epiploica, hemorrhagiás epiploitis, epiplopericolitis vagy appendagitis, egy epiploikus függelék fertőzése.
bár az epiploikus függelékek funkciója nem ismert, javasolt, hogy szerepet játszhatnak a vastagbél csillapításában, valamint az immunválaszokban. Mindegyik függeléket 1 vagy 2 vastagbél artéria és egy kis ürítő véna biztosítja. A nyirokcsatornák egy függelék körül vagy rajta keresztül futnak a mesenterialis csomópontrendszer részeként. A függelék bármilyen torziója, megnyúlása, irritációja vagy vénás trombózisa károsíthatja az érellátást, és ischaemiás infarktushoz, nekrózishoz és appendagitishez vezethet.

eset bemutatása
egy 56 éves kaukázusi nő, akit a jobb alsó kvadráns hasi fájdalmának akut megjelenésével mutattak be sürgősségi központunkba. A beteg megjegyezte, hogy ezek a tünetek néhány órával a bemutatás előtt kezdődtek, és a fájdalom a mozgással súlyosbodott. Azt mondta, hogy nem volt láz, hidegrázás, hányinger, hányás vagy hasmenés.
a beteg kórtörténetében jelentős volt diverticulitis, superior mesenterialis vénás trombózis, hypercoagulopathia, jobb melltömeg, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), szorongás és hypercholesterinaemia. Műtéten esett át a bal vastagbél reszekciója visszatérő sigmoid diverticulitis és cholecystectomia, appendectomia, petevezeték lekötése, lumpectomia, dilatáció és curettage miatt. Abban a pillanatban, amikor bemutatta a sürgősségi ellátást, D3-vitamin-kiegészítőt, pantoprazolt a GERD-hez, és venlafaxint a szorongáshoz. Arról nem számolt be, hogy dohányzott volna, de távoli múltja volt illegális drogokkal és alkoholfüggőséggel való visszaélésnek.

megfigyelések és megállapítások
a beteg kezdeti megjelenésekor az életjelei a következők voltak:

• orális hőmérséklet: 36.7 xhamster C
• vérnyomás: 112/73 Hgmm
• pulzusszám: 77 ütés/perc
• légzési arány: 20 légzés/perc
• oxigéntelítettség: 95% a szobai levegőn

a fizikális vizsgálat eredményei szignifikánsak voltak a beteg jobb alsó negyedében a tapintásra való érzékenység szempontjából, visszapattanó érzékenységgel és önkéntes őrzéssel. Bélhangok voltak jelen minden kvadránsban, és nem volt hepato splenomegalia. A fizikális vizsgálat minden más eredménye jóindulatú volt.
Diagnosztikai vizsgálatok
a beteg ment egy workup, amely magában foglalta a következő laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó vizsgálatok:

• elektrokardiográfia
• teljes vérkép differenciális
• átfogó metabolikus panel
• lipáz teszt
• troponin I assay
• vizeletvizsgálat
• komputertomográfia (CT) a has és a medence kontraszt nélkül

elektrokardiogramot kaptunk a beteg midepigasztrikus fájdalma miatt, de normális sinus ritmust mutatott. A teljes anyagcsere-panel és a teljes vérkép eredményei a normál határokon belül voltak, és a vizeletvizsgálat mérsékelt mennyiségű vért és vörösvérsejteket mutatott. A troponin és a lipáz szint szintén a normál határokon belül volt, és nem vetette fel a myocardialis infarctus vagy akut pancreatitis gyanúját. A hasi CT-vizsgálat enyhe zsírfúródást mutatott az elülső hasi zsír peritoneális reflexiójában, 9 mm-es összefolyó ödémacsomóval, új a CT-vizsgálat óta 15 hónappal korábban. A zsírfúródás területe a keresztirányú vastagbél mellett volt. Nem volt a bélfal megvastagodása és nem volt elzáródás. Az eredmények a zsírelhalás vagy epiploicus appendagitis kis területére utaltak (2.és 3. ábra).

diagnózis
Epiploikus appendagitis.
tanfolyam és kezelés
a beteg 1000 mL-es intravénás bolust kapott 0,9% – os nátrium-kloriddal, a Zofran-t az értékelése során kialakult hányinger miatt, és a fájdalomhoz szükséges morfint. A betegnek felírták a Zofran és a Percocet receptjeit, majd hazaengedték, utasításokkal, hogy 2 napon belül kövesse nyomon a gasztroenterológust, és azonnal menjen a sürgősségi osztályra, ha a tünetei súlyosbodnak.
két nappal a tünetek megjelenése után a beteg teljes fájdalommegoldást kapott, és azóta nem volt kiújulása.

Vita
Epidemiológia
Az Epiploikus appendagitisről az eredetileg akut diverticulitisben szenvedő betegek 2-7% – ánál, az eredetileg akut appendicitisben szenvedők 0,3-1% – ánál számoltak be.Az 1 EA leggyakrabban az élet második-ötödik évtizedében fordul elő, a betegek átlagéletkora 44,6 év (tartomány, 12-82 év), és négyszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél.2 bár az EA a vastagbél bármely részén előfordulhat, leggyakrabban a rectosigmoid csomópontnál (57%), majd az ileocecalis régióban (27%), a növekvő vastagbélben (9%), a keresztirányú vastagbélben (6%) és a csökkenő vastagbélben (2%). A függelékek gyakrabban fordulnak elő elhízott egyéneknél vagy azoknál, akik nemrégiben fogytak. Ezért az EA gyakrabban fordul elő ezekben az egyénekben is.

betegünk a legtöbb EA-ban szenvedő beteg korosztályában volt, de a függelékek elhelyezkedése a keresztirányú vastagbél közelében, mint ő esetében, nem gyakori az EA-ban.

patogenezis
mint már említettük, az EA-t bármilyen torzió vagy megnyúlás okozza függelék vagy vénás trombózis a függeléken belül. Ha ez akutan fordul elő, ischaemia és infarktus lép fel, ami zsír nekrózishoz vezet. A fokozatos torzió krónikus gyulladást és így krónikus appendagitist eredményez, és gyakran nincsenek klinikai tünetei.

klinikai bemutató
az EA-ban szenvedő betegek lokalizált, éles, akut alsó hasi fájdalommal rendelkeznek, amely nem sugárzó és fizikai mozgással súlyosbodik. Az EA-ban szenvedő betegek hatvan-80% – ának fájdalma van a bal hasban. A betegek az étkezés utáni teltségről, puffadásról, hányásról, korai jóllakottságról, hasmenésről, néha alacsony fokú lázról is beszámolnak. A tünetek azonban eltérőek, és gyakran változnak a betegek között. Tünetileg az EA-ban szenvedő betegek bemutatása szinte megegyezik az akut vakbélgyulladásban (jobb oldali hasi fájdalom) vagy akut divertikulitiszben (bal oldali hasi fájdalom) szenvedő betegekével.

az EA-ban szenvedő betegek 10-30% – ában a fizikai vizsgálati eredmények jóindulatúak, a hasi fájdalom mellett, alkalmi őrzéssel és tapintható tömeggel. A fehérvérsejtszám, az eritrocita ülepedési sebesség és a C-reaktív fehérje szintje általában normális, de a gyulladásos reakciók miatt enyhén emelkedhet.

esetünk egyedülálló, mivel a jobb alsó negyedben a fájdalom rendellenes megjelenése a gyakoribb bal hasi hely helyett. A beteg kezdeti bemutatása általában akut vakbélgyulladás gyanújához vezetett volna, de mivel már vakbélműtéten esett át, ezt kizárták. Akut divertikulitist is gyanítottak, de a beteg fájdalmat mutatott a jobb alsó kvadránsban a bal alsó kvadráns helyett, ahol a legtöbb akut divertikulitisz jelentkezik. Ezenkívül a hasi CT vizsgálat eredményei kizárták a divertikulitist. A beteg fehérvérsejtszáma, eritrocita ülepedési sebessége és az endoszkópos retrográd pancreatográfia eredményei mind normálisak voltak, és a fizikai vizsgálat során nem tapintottak tömeget.

diagnózis
az EA leggyakrabban váratlan diagnózis akut hasi fájdalom vagy laparotómián átesett betegeknél. Továbbá, mivel az EA az akut appendicitishez és az akut diverticulitishez hasonlóan jelenik meg, általában kizárással diagnosztizálható, ha az akut alsó hasi fájdalom egyéb okait kizárják.3 a hasi CT az előnyben részesített módszer a diagnózishoz, de a hasi ultrahang lehetőség, ha a CT nem áll rendelkezésre.

a hasi CT-vizsgálatok 1,5-3,5 cm átmérőjű zsírsűrűségű tojásdad szerkezetet mutattak, vékony, nagy sűrűségű peremmel a vastagbél mellett, megvastagodott peritoneális béléssel és a környező gyulladásos zsírréteggel. Gyakran előfordul, hogy egy központi hypodense pont van jelen az ilyen struktúrákban, ami a trombózisos érrendszert képviseli. Krónikus EA esetén előfordulhat az infarktusos függelék meszesedése, amely leválhat és intraperitoneális laza testté válhat.2

a hasi ultrahang azt mutatta, hogy ennek a betegnek ovális, nem összenyomható, szilárd, hiperechoikus tömege volt, finom hipoechoikus peremmel, közvetlenül a maximális érzékenység helyén. A Doppler-vizsgálatok nem mutattak központi véráramlást a függelékben, hanem normális véráramlást a függeléket körülvevő hiperechoikus gyulladt zsírban.
differenciáldiagnózis

az EA differenciáldiagnózisa hosszú lehet, amely bármilyen patológiából áll, amely alsó hasi fájdalomhoz vezet. Azonban a klinikai megjelenés a fizikai vizsgálati eredményekkel együtt leggyakrabban az EA összetévesztését okozza akut vakbélgyulladással és akut divertikulitisszel.4,5 legtöbbször a hasi CT-vizsgálat segíthet megkülönböztetni ezeket a 3 entitást. Az akut appendicitisben szenvedő betegek valószínűleg lázzal, hányingerrel, hányással és jobb alsó hasi fájdalommal járnak. A CT képalkotás kitágult függeléket mutat >6 mm, függelékfal megvastagodása (>2 mm), periappendicealis zsírfonalakés a vakbél csúcsának megvastagodása. Az akut diverticulitis CT képalkotása a vastagbél megvastagodását és a parakolikus zsírszálakat mutatja. A divertikulitiszben szenvedő betegnek általában divertikulózisa is van. Itt vannak más etiológiák, amelyeket be kell vonni a differenciáldiagnózisba:

• mesenterialis panniculitis
• Otmentális neoplazma
• Otmentális infarktus
• Crohn ileitis
• méhen kívüli terhesség
• petefészek torziós
• megrepedt vagy hemorrhagiás petefészek ciszta
• Ileitis

kezelés
csak korlátozott kutatást végeztek az EA kezelésére. Egyes szerzők úgy vélik, hogy ez egy önkorlátozó állapot, és 10 napon belül megoldódik, orális gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel és opiátokkal, ha szükséges. Volt azonban némi vita a kutatásokkal kapcsolatban, amelyek az EA megismétlődésére utalnak, amikor konzervatív módon kezelik, nem pedig műtéti úton. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a sebészeti terápia az egyetlen módja annak, hogy megakadályozzák a kiújulást és a ritka szövődményeket, mint például a gyulladás által kiváltott adhéziók és az intussuscepció. Ennek ellenére a műtéttel járó szövődmények miatt a műveleteket általában elkerülik,hacsak nem feltétlenül jelzik.
betegség lefolyása

általában az EA jóindulatú és önkorlátozó állapot, amely műtét nélkül 2-14 nap alatt megoldódhat.1 az ismétlődés kockázata lényegesen alacsony. a szövődmények aránya még alacsonyabb. Nagyon ritka körülmények között az epiploikus függelék egy sérvzsákba eshet, és megfojtható, vagy-amint már említettük-meszesedhet és elszakadhat, hogy idegen testté váljon a peritoneális üregben (az intraperitoneális laza testek egyik leggyakoribb forrása). Az ilyen függelékek a has más részeihez is tapadhatnak, és összetéveszthetők neoplasztikus folyamattal.

Take-Home pontok
az EA az akut hasi fájdalom alulértékelt oka. A sürgősségi ellátásban a leggyakrabban a feltételezett vakbélgyulladás vagy diverticulitis kezelése során diagnosztizálják. Az EA-ban szenvedő betegek túlnyomó többsége konzervatív módon kezelhető fájdalomcsillapítókkal és antiemetikumokkal.
a sebészhez történő beutalást meg kell fontolni, ha fojtogatás és intussuscepció jelei vannak.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Epiploic appendagitis. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Egészség . Elérhető: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploikus appendagitis-a nem gyakori sebészeti diagnózis klinikai jellemzői. BMC műtét. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Elérhető: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. Epiploic appendagitis: új diagnózis a sürgősségi orvos számára. Két jelentés és egy felülvizsgálat. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman Mr. torziós a nagyobb omentum vagy függelékek epiploicae. Can J Surg. 1979; 22: 79-82.
5. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Elsődleges epiploikus appendigitis: az akut hasi fájdalom etiológiája. Conn Med. 2000;64:655–657.