Hogyan hajtsunk végre egy lépésenkénti talpi Fasciotómiát

A Sarokfájdalom nyilvánvalóan az egyik leggyakoribb panasz, amelyet a podiatrikus irodában látunk. A sarokfájdalom okai változatosak, és magukban foglalják a tarsalis alagút szindrómát, a Baxter ideggyulladását, a calcanealis stressztörést és a spondyloarthropathiákat, csak hogy néhányat említsünk. Ezeknek a betegeknek a többségénél a diagnózis a plantar fasciitis. Sok ilyen beteg jobb lesz a konzervatív ellátással, amely magában foglalja a nyújtást, az ortotikus eszközöket és a szteroid injekciókat. Azok, akiknek még mindig fájdalma van, enyhülést találhatnak az extrakorporális lökéshullám-terápiával. Azok a betegek, akik még mindig nem reagálnak ezekre a kezelésekre, a talpi fascia műtéti vágásának lehetősége marad. A kutatások azonban kimutatták, hogy a fascia teljes felszabadulása az oldalsó oszlop instabilitásának fokozott előfordulását okozza. 1957-ben DuVries leírta a klasszikus műtétet talpi fasciitis vagy sarok sarkantyú szindróma.1 a műtétet egy mediális bemetszésen keresztül hajtotta végre, amelynek során eltávolította a fasciát annak behelyezéséből, majd eltávolította a sarok sarkantyúját. Mások minimális bemetszési technikát alkalmaztak, csak szúrt bemetszéssel a láb talpi vagy mediális aspektusán. A jelenlegi podiatrikus gondolkodás szerint a sarokfájdalom forrása inkább a gyulladt/degeneratív fascia, mint maga a sarok sarkantyú. A mediális DuVries bemetszéssel Gormley tanulmányában kimutatta, hogy a 84 94 beteg közül a műtét utáni zsibbadás volt a bemetszés mentén, 36 pedig hat hónap elteltével zsibbadt.2 Egyes orvosok endoszkópos megközelítést alkalmaztak a talpi fascia felszabadítására. Egy anatómiai vizsgálatban, Reeve, et. al., megmutatta, hogy képtelen átvágni a talpi fascia leg mediális sávját az endoszkópos talpi fasciotomia kettős portál technikával, amelyet Barrett és Day leírt.3 Kim, et. al., tanulmányukban kimutatták, hogy a hagyományos endoszkópos megközelítés alkalmazása a kalkán ideg neuroma kialakulásához vezethet.4 láb – és bokasebész is használta a talpi keresztirányú lépésenkénti megközelítést a fascia felszabadítására. Woelffer, et. al., 91 százalékos kiváló vagy jó eredményt mutatott a műtét után 6,5 évig.5 Fishco, et. al., 93,6 százalékos sikerarányt mutatott 95-tel.Az eljárást ajánló betegek 7 százaléka.6 a műtét során jelentett fő szövődmények a hegesedés, a mediális ívfájdalom, az ív görcsössége, az oldalsó oszlopfájdalom, a láb hátsó részén fellépő fájdalom, valamint a lábgolyó égése vagy bizsergése.6 Ezek a szövődmények ritkán fordultak elő a betegeknél. Ennek megfelelően vessünk egy közelebbi pillantást a plantar in-step fasciotomiára és az elmúlt 12 év tapasztalataira.

részletezve az In-Step Plantar Fasciotomiák előnyeit

úgy érezzük, hogy ennek az eljárásnak számos előnye van a hagyományos mediális megközelítéssel, az endoszkópos plantar fasciotomiával (EPF) és a minimális bemetszési technikával szemben. Ez az eljárás lehetővé teszi a talpi fascia közvetlen vizualizálását olyan területen, ahol alacsony az ideg beszorulásának kockázata. Ez az eljárás egyértelműen lehetővé teszi a sebész számára, hogy ennek a közvetlen megjelenítésnek köszönhetően átvágja a talpi fascia megfelelő százalékát. Amint arról Reeve korábban beszámolt, a sebészek gyakran nem képesek felszabadítani az abductor hallucinis fasciát az endoszkópos talpi felszabadulással.4 az in-step plantar fasciotomia elkerüli a mediális kalkán idegágak közvetlen transzekcióját, ami gyakori a hagyományos DuVries mediális megközelítéssel. Az EPF-eljárás után is mediális kalkán idegkárosodást jelentettek a lábak akár 10 százalékában. A lépésenkénti talpi fasciotómiának az az előnye is, hogy lehetővé teszi a korai súlyviselést, ha a sebész kívánja. Amint azt a korábbi szerzők említettük, az EPF, valamint a DuVries bemetszés ” a mediális sarok régió bőr beidegzését veszélyezteti a sérülésnek.”4

hogyan lehet leküzdeni a lehetséges szövődményeket

lehetséges szövődmények fordulhatnak elő az in-step eljárással, mint a plantar fascia bármely műtéti megközelítésével. Tapasztalatunk ezzel az eljárással az elmúlt 12 évben minimális, de figyelemre méltó szövődményeket tartalmazott. Nagyon kevés laterális oszlop instabilitási tünetet észleltünk ezzel az eljárással annak ellenére, hogy felszabadítottuk a talpi fascia teljes mediális és teljes központi sávját. Ennek oka lehet az a tény, hogy a műtét utáni tanfolyamunk meglehetősen őrzött, és a betegek csak körülbelül három héttel a műtét után térnek vissza semmilyen cipőhöz. Továbbá, mivel közvetlen vizualizációnk van, elkerülhetjük a fascia oldalsó sávjának véletlen vágását, amely más technikákkal előfordulhat. Az egyik szövődmény, amelyet alkalmanként láttunk, valószínűleg az idő körülbelül 5-8 százalékában, egy gyengéd talpi heg. Maga a heg szépen gyógyul, hipertrófia vagy keloid nélkül, mivel a láb talpi aspektusában a nyugodt bőrfeszítő vonalakkal párhuzamosan helyezkedik el. Néhány betegnél azonban mélyen megvastagodott hegszövet alakul ki azon a helyen, ahol a talpi fascia átesett. Ha ezt a posztoperatív kurzus korai szakaszában észrevesszük, ezeket a betegeket azonnal fizikoterápiára utaljuk agresszív mély súrlódási masszázsra és fizikoterápiás módozatokra. Időnként be kellett injektálnunk a heget a posztoperatív időszakban, hogy csökkentsük néhány tünetét. Fontos a megfelelő bemetszés elhelyezése. Ha a bemetszést túl disztálisan helyezi el, szubdermális hegesedés léphet fel. Volt néhány esetünk a talpi fascia újranövekedése/újracsatlakozása ezen a területen posztoperatív MRI megerősítette. Ezek a betegek további reszekciót folytattak, majd a plantáris fascia és a hegszövet nagyobb részét eltávolították. Bármilyen ismételt eljárással ezeknek a betegeknek a 90 fokos öntése utána elkerüli a további újracsatlakozást.

lépésről lépésre útmutató a műtéti technikához

a lépésenkénti plantáris fasciotomia végrehajtása során a sebészek általában a beteget IV szedáció alatt tartják, hátsó tibialis idegblokkkal és helyi infiltratív blokkkal. Ezt általában boka pneumatikus érszorító hemosztázis alatt végezzük. Ennek a technikának az első végrehajtásakor kerülni kell a helyi érzéstelenítés beszivárgását közvetlenül a műtéti helyre, mivel ez megsemmisítheti a természetes lágyrész boncolási síkját. Bár a boncolás viszonylag egyszerű, előnye van annak, hogy elkerüljük a helyi érzéstelenítő túlzott injekcióját a műtéti helyre, hogy segítsen az anatómiai boncolásban. Az eljárást körülbelül 1,5-2,5 cm-rel távolítjuk el a talpi sarokpárnától. Ez a bemetszés közvetlenül a talpon van, de a mediális oldal felé vezet. Használjon körülbelül 1,5 hüvelyk bemetszést. A sebésznek a bemetszést keresztirányban kell elvégeznie a nyugodt bőrfeszítő vonalakkal. Általában az első bőrmetszés után két-három kis vérzést cauterizálunk. Végezzen gyengéd boncolást a szubkután zsíron keresztül. Néha a sebész észreveszi a kis septae sávokat a bőr alatti szövetben, és ezeket éles #15 pengével kell felszabadítania. Ezen a ponton maximálisan dorsiflex a lábujjak, hogy kiváltsák a csörlő mechanizmust, majd egy szike fogantyú vagy egy alakítható övvisszahúzó hátuljával próbálják eltolni a bőr alatti szövetet a talpi fasciáról. Helyezze a Weitlaner övvisszahúzót közvetlenül a talpi fasciára, majd nyissa fel a fascia közvetlen megjelenítéséhez. Miközben fenntartja a csörlőmechanizmust, és a láb leg mediális oldaláról indul a #15 pengével, engedje el a talpi fascia teljes mediális és középső sávját. Nem reszeljük le a sarkantyút, ha jelen van, vagy akár vizualizáljuk. A sebész általában találkozik egy természetes ásni a központi talpi fascia sáv és az oldalsó sáv. Az oldalsó sávot a Senn övvisszahúzó mély végének használatával lehet megvédeni. Ezzel az atraumatikus technikával a talpi fascia lassan elválik, ami lehetővé teszi a mögöttes izomhas közvetlen megjelenítését. Ezen a ponton általában a talpi fascia egy kis részét vesszük, és kóros vizsgálatra küldjük. A múltban kissé nagy reszekciókat hajtottunk végre a talpi fascián, de jelenleg nem. Nem észleltünk nagy különbséget a műtéti eredményekben. Ha a talpi fascia újranövekedése aggodalomra ad okot a sebész számára, akkor ebben az időben a fascia nagyobb részét kivághatja. Fontos, hogy ellenőrizze a bemetszés leg mediális aspektusát, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az egész mediális sáv felszabadult-e. Ez a mediális sáv nem más, mint az abductor hallucinis fascia megvastagodása, és úgy gondoljuk, fontos, hogy felszabadítsuk ezt az egész mediális fasciát. Néha egy ívelt hemosztát hegyével “levághatjuk” a mediális fasciát annak biztosítása érdekében, hogy megfelelően felszabadítsuk. Öblítsük ki a sebet standard mennyiségű sóoldattal, és folytassuk a lezárást. Hagyományosan minimális varratokkal zárnák le. A múltban 12 évek, megpróbáltuk minimalizálni sok mély gyengéd hegképződést technikáink változtatásával. Ez magában foglalja a kettő vagy három alkalmazását 4.0 felszívódó mély varratok, szemben a mély varratokkal. Nem találtunk sok különbséget a két technika között. A bőrt 4,0 nylon vízszintes matrac típusú varratokkal zárjuk le. Helyezze a beteget 90 fokos hátsó sínbe. Mások beszámoltak erről a technikáról variációkkal, beleértve a Woelffert is, et. al., aki a talpi fascia csak a központi részének felszabadulásáról számolt be ezzel a technikával.5 A Fishco sikert aratott ezzel a technikával, miközben a középső “a fascia egyharmadát” metszette.”6 továbbra is vita van arról, hogy a fascia hány százalékát kell átvágni. Hagyományosan a teljes mediális és az egész középső sávot levágtuk, ami agresszívebb lehet, mint mások jelentették. Ennek ellenére minimális oldalsó oszlop instabilitási tüneteink voltak.

mit jelent a poszt-Op tanfolyam?

posztoperatív tanfolyamunk tartalmaz egy rövid, nem súlyhordozó időszakot, csak négy-öt napig, majd ezt őrzött súlytartással követjük törés típusú csomagtartóban. Boberg és Dauphinee leírták a korai súlyviselést ezzel a technikával.7 hagyományosan lehetővé tesszük a beteg számára, hogy a műtét után körülbelül három héttel fokozatosan visszatérjen egy teniszcipőhöz. Rutinszerűen eltávolítjuk a talpi varratokat 10 és 14 nap között, és minimális szövődményei voltak a seb dehiscence-nek. Ezzel a megközelítéssel azt találtuk, hogy a betegeknek sokkal kevesebb a műtét utáni fájdalma a hagyományos eljárásokhoz képest, és néha még a posztoperatív kúra során sem kell kábítószert használni.

összefoglalva

az in-step fasciotomia csak egy másik technika a podiatrikus sebész számára, amelyet krónikus visszatérő talpi fasciitisben szenvedő beteg kezelése során kell használni. Ez az eljárás lehetővé teszi a plantáris fascia közvetlen megjelenítését, ezt egy aneurális helyszínen lehet megtenni. A betegek általában jól tolerálják a posztoperatív folyamatot. Néhány hagyományos eljáráshoz, valamint a talpi fascia endoszkópos felszabadulásához képest a lépésenkénti talpi fasciotomia előnyös a betegek, valamint a sebész számára. Dr. Karlock az American College of Foot and boka Surgeons munkatársa, és az Ohiói Austintownban gyakorol. Klinikai oktatója a Western Reserve Podiatric Residency programnak Youngstown, Ohio. Dr. Karlock a sebek szerkesztői Tanácsadó Testületének tagja, amely a klinikai kutatások és gyakorlatok összefoglalója. Dr. Kirk az Ohio állambeli Youngstownban található Western Reserve Podiatric Residency Program fő rezidense. A szerkesztő megjegyzése: egy kapcsolódó cikkhez lásd: “az endoszkópos talpi fasciotomia közelebbi áttekintése” a 2002. májusi számban, vagy látogasson el az archívumba a következő címen: www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Sarok Homlok (Sarok Homlok). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. A calcanealis Spur eltávolításának retrospektív elemzése és a teljes fascialis felszabadulás krónikus Sarokfájdalom kezelésére. A Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. A calcanealis idegek Neuromái. Láb és boka nemzetközi 22(11): 890-94, 2001.November.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Endoszkópos plantáris Fascia felszabadulás: keresztmetszeti anatómiai vizsgálat. Láb és boka nemzetközi, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder ns. A lábfej talpi Fasciotomiájának ötéves nyomon követési eredményei krónikus Sarokfájdalom esetén. A Journal of Foot and boka Surgery, 39(4): 218-23, 2000.július/augusztus.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. A lábfej talpi fasciotomia krónikus talpi Fasciitis esetén. Az Amerikai Podiatric Medical Association folyóirata, 90 (2): 66-69, 2000.február.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys átfogó tankönyv a láb-és boka műtétről. Vol. 1, Harmadik Kiadás. 12. fejezet. Lippincott Williams-Wilkins 2001.