Incisional és ventrális sérv javítás

BODY TEXT

nyitott varrat javítás

a múltban, sok ilyen sérv kezelték hasi rácsos és több művelet. 1963 előtt a legtöbb metsző sérvet közvetlen varrási technikákkal javították, beleértve az egyszerű fascialis lezárást, a módosított Mayo technikát a fascialis élek átfedésével, a belső retenciós varratok használatát, a Maingot ‘Keel’ eljárást pihentető bemetszésekkel az elülső rectus hüvely oldalirányú aspektusában, a ‘Nuttall’ eljárást, amely magában foglalja a rectus abdominis átültetését és annak burkoló fasciáját, réteges acélhuzal és mások használatát.

a nyílt varratjavítás utáni gyakori szövődmények a sebekkel kapcsolatos problémák, beleértve a fertőzést, a hematómát, az öltés sinusát és a szárny nekrózisát. Ezek 10~44% – ban fordultak elő.10 e gyenge eredmények ellenére a varrási technikákat folyamatosan alkalmazták.

az incisional hernia Varratjavítása archaikus, ezért a sebészeknek figyelembe kell venniük azokat a hasi bemetszéseket, amelyeknél alacsonyabb az incisional hernia előfordulása, mint a középvonalbeli bemetszéseknél (azaz paramedián és keresztirányú bemetszés). Az ezeket a javításokat követő ismétlődés aránya 11~52% között van.11,12 ezek a magas ismétlődési arányok az 1980-as évek közepén az incisional hernia sebészi kezelésére vonatkozó óvatos hozzáállást javasoltak, és a hálójavítás széles körű elfogadásához vezettek. 13

a menopauza előtti nőknél a későbbi terhességet a hasfal rugalmasságával és tágulásával kell lehetővé tenni. Tehát jobb lehet elkerülni a hálót, és varrott javítást használni, mint például a cipőfűző technikát ebben a helyzetben.

nyílt hálós javítás

a sebészeti technikák széles spektrumát fejlesztették ki és ajánlották, a varrási technikáktól kezdve a különböző típusú protézishálók használatáig. Usher 1963-ban bevezette a kötött monofil polipropilén (Marlex) hálót a klinikai gyakorlatba, amely még mindig a legszélesebb körben használt protetikai anyag. 1972-ben gore et al kifejlesztette a politetrafluor-etilént (PTFE), és egyre népszerűbb a látszólagos csökkent szöveti reakció miatt. Különböző tanulmányokról számoltak be a metsző sérv hálós javításáról.14

a nyitott hálós javítási technika magában foglalja egy nagy protézisháló elhelyezését retro-izmos, extraperitoneális helyen. A háló több centiméterrel átfedi a metsző sérv margóit, és a protézisháló széle mentén elhelyezett többszörös, megszakított, transzabdominális varratokkal van rögzítve. A nyitott hálós technika választása on-lay, sublay és inlay módszer (ábra. 1). Notaras beültetett Mersilene háló mélyen a rectus izom (sublay) élei legalább 2.5 cm-rel túl a széleit a hiba beadott antibiotikumok profilaktikus alkalmazásával zárt szívó vízelvezető műtét után. Az ismétlődési arány jelentősen kisebb, mint a varratjavításnál. Ez 0 és 10% között változik, legalább 12 hónapos követési időszak mellett. A háló kifejlesztése számos módszert tett lehetővé, beleértve a prefascialis Subcutan vagy onlay módszert és az inlay technikát, ahol a fascialis élek nincsenek közelítve, és a háló érintkezik a mögöttes zsigerekkel. A cochrane áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő bizonyíték annak ajánlására, hogy melyik módszer adta a legjobb eredményt.15

a komponens elválasztási technika

Ramirez et al eredeti leírása óta 1990,19 – ben ezt a technikát egyre inkább használják nagy, teljes vastagságú elülső hasfal-hibák feszítetlen lezárásaként autológ szövetekkel. Ez a klasszikus komponensek elválasztási technikája a következőket foglalja magában:

• a külső ferde aponeurosis mediális szélének hosszirányú felszabadulása (körülbelül 1.5~2 cm oldalirányban a linea semilunaris-hoz, hogy elkerülje az intercostals idegek sérülését), majd a külső ferde izom tompa elválasztása a belső ferde izomtól avascularis síkban az elülső axilláris vonalig.

• a rectus abdominis izmok elválasztása a mögöttes hátsó rectus hüvelytől.

Ez egy természetes módszer a fascia-fascia lezárására anélkül, hogy egy mesterséges implantátum szövődménye lenne, amelyet egy linea alba létrehozása okoz, amely középvonalú horgonyt biztosít.20 Ez a javítás lehetővé teszi a rectus abdominis izom előrehaladását oldalanként 10 cm-ig, ami lenyűgözi a hasfal nagy réseinek lezárását. Ennek a technikának nyilvánvaló előfeltétele a sértetlen rectus izmok jelenléte. Ez a művelet azonban lehetővé teszi a rectus izom feszítetlen közelítését nagy (akár 35 cm keresztirányú átmérővel), valamint a visszatérő sérveket, amelyek kizárják a hasi rekesz szindróma problémáját.21 sok sebész javasolja a szintetikus háló további alkalmazását onlay helyzetben az elülső hasfal gyengített rétegeinek kiegészítésére.22

A tartomány elvesztése

egyes hasfalhibák olyan nagyok, hogy a tartalom irreducibilis a krónikusan sérült és csökkent hasfal miatt. Ezt nevezik “domain elvesztésnek”. Tehát ezeknek a tartalmaknak a visszaküldése jelentős fiziológiai (főleg légzési) alkalmazkodást igényel, ha a térfogat meghaladja ennek a rekesznek a 15~20% – át.23 elengedhetetlen, hogy gondos beteg kiválasztása, és sebészeti csapat bevonásával plasztikai sebészek, aneszteziológusok, ICU ellátás, és preoperatív jelentős fogyás. Az alkatrész-elválasztási technika értékes lehetőség a domain elvesztésének javításában.

szöveti expanzióval támogatott lezárás

a szövet kitágulása érdekében a metszés előtt sérv javítás, szöveti expandereket helyeztünk a szubkután vagy submuscularis tér hónapokig. Különösen hasznos a hasi fal hibáiban, amelyek súlyos trauma, tumor abláció vagy veleszületett rendellenességek után jelentkeznek.24

egyéb javítási technikák

közé tartoznak a szöveti bank cadaveric graftok, az autológ myocutan flaps, valamint a másodlagos vagy harmadlagos szándékú gyógyulás.

laparoszkópos javítás

a laparoszkópos metszés első esetének jelentése óta sérv javítás szintetikus hálóval 19937-ben a Rives-Stoppa által népszerűsített nyílt technika alapján 25-27 az elmúlt években világszerte fejlődött,és számos előnnyel jár, mint például a posztoperatív fájdalom csökkentése, a kórházi tartózkodás hossza és a visszatérések a hagyományos nyílt megközelítéshez képest.28

a laparoszkópos javítás indikációi a következők: olyan tünetek, mint a fájdalom, a hasi megnagyobbodás és a bebörtönzés kockázata, különösen a kis nyakú, bélből álló sérvzsákok. Dumainian és Denham kijelentették, hogy a 10 cm-es keresztirányú méret a felső határ ennek a megközelítésnek, de a legjobb jelöltek a 10~15 cm-es keresztirányú átmérőjű közepes méretű sérvek, amelyekben a tartalom könnyen csökkenthető.29 a 15 cm-nél nagyobb keresztirányú méretűek általában nyílt kiegészítő alkatrész-elválasztási műveletet igényelnek. A kontraindikációk közé tartozik a munkaterület létrehozásának képtelensége, akut vagy sürgősségi eljárás (azaz bélelzáródás), a bőr vagy a környező struktúrák fertőzése, amelyek a javítást fedik le (minden fertőzést kezelni és gyógyítani kell az eljárás előtt), ascites gyermek C osztályú cirrhosisban, azok, akiknél a domain elvesztése (mivel a sérvzsák tartalma nem csökkenthető), és nyílt sebek (a befúvás lehetetlen), ahol további gyomor-bélrendszeri műtétre van szükség. Időnként a szokatlan sűrű adhéziók miatt ellenjavallt azok a betegek, akiknek korábbi metszéses sérvjavításuk volt a háló elhelyezésével. Bár az elhízott betegekkel konzultálni kell a sérv megismétlődésének fokozott kockázatával kapcsolatban, az elhízás nem ellenjavallat. Számukra bariatric értékelés ajánlott arra ösztönözve őket, hogy ha lehetséges, a műtét előtt fogyjanak.

a bemetszés helye a középvonali bemetszés (~77%), az oldalsó bemetszés (~17%) és a csípőmetszés (~6%).30 a felső középvonal bemetszése magas a sérvképződés előfordulási gyakorisága, mint más típusú bemetszés. Megmagyarázzuk, hogy a hasfal kollagénkötegeinek konfigurációja keresztirányban van orientálva, így a keresztirányú varratvonal mechanikailag stabilabb, mivel a szálakat körülveszi, nem pedig felosztja őket.31

Ez a technika megköveteli három vagy több porthely elhelyezését a hibától a lehető legtávolabb, hogy lehetővé tegye az adhesiolízist és a sérvzsák tartalmának csökkentését, a sérvhiba vizualizálását, valamint a hibát (legalább 3 cm-rel) átfedő háló intraperitoneális elhelyezését minden irányban. 7 célszerű a hasfalra merőlegesen elhelyezni a trocarokat, és nem közelíteni az ASIS-hez (Anterior Superior Iliac gerinc), mert az ASIS feletti túlzott zsírszövet zavarja a műszereket a trocarokon keresztül. Sok sebész inkább a távolság a hiba, hogy két működő trocars körülbelül 10cm, és a mértéke a hiba, hogy a működő portok, hogy 45 ezer ~ 60 ezer (ábra. 2). Ez oldalirányban nagy felületet tesz lehetővé a kötőszövet beáramlásához, ami a protézis állandó rögzítéséhez vezet a hasfalon belül.

a fő előny a laparoszkópos technika alacsonyabb megismétlődésének alapját képezheti, mivel a műtét idején minden hiba megoldható. A klinikai vizsgálat gyakran félrevezető, mert többszörös kis hibák (Svájci sajthibák) társulhatnak egy korábbi bemetszéshez. A Banerjea32 és a mi sorozatunk összehasonlításával 33 az egy betegre jutó hibák átlagos száma (2,7:3,2) volt, szemben a műtét előtti klinikai vizsgálat során észlelt (1,2: 1,3) hibákkal. Ha nem találjuk meg a határozott hibákat, meg kell változtatni a hatókör helyzetét, és fontolóra kell venni egy negyedik 5 mm-es trokár elhelyezését a többi trokár elhelyezésével szemben.34

az iatrogén enterotomia komoly probléma a laparoszkópos javítás során, 0-14% – os előfordulási gyakorisággal. Az enterotómiával járó legrosszabb műtéti eredmény az, hogy nem ismerik fel őket a posztoperatív időszakban (halálozás 40%, morbiditás 100%). Kétkezes technikával elkerülhető, aprólékos technikával és éles boncolással a termikus sérülések elkerülése érdekében, az intraabdominális nyomás magasnak tartása a boncolás során és alacsony a zárás során, a bél vizsgálata az eljárás végén, és elengedhetetlen, hogy a sebész türelmes legyen az egész eljárás során. A sérülés leggyakoribb helye a vékonybél (55,8%), majd a vastagbél (38,6%) és ritkábban a gyomor (3,9%) volt.35 Enterotómiát jelentettek ebben a technikában 1~6% között, és általában adhesiolysis során fordul elő.36 amikor iatrogén enterotomia történt, a helyreállításhoz választott módszert általában a sérülés mértéke és a sebész képzettségi szintje határozta meg. Ha jelentős szennyeződés nem létezik, a javítást laparoszkóposan elhelyezett hálóval fejezték be. Másrészt, ha jelentős szennyeződés létezik, akkor a javítás elvégezhető a nyitott szövetjavítási módszerrel a kezdeti műtétnél, vagy laparoszkóposan a háló elhelyezésével egy héten belüli késleltetés után.37 LeBlanc és Heniford kijelentették, hogy a sérv protézissel történő javítása még vastagbélsérülés esetén is megengedett, ha antimikrobiális impregnált protézist alkalmaznak, de ezen a területen további vizsgálat indokolt.21,38

3 lehetőség van a háló méretezésére; intracorporalis pneumoperitoneum, extracorporalis pneumoperitoneum és extracorporalis desufflated módszer.

a háló használata 34,2% – ról 1987-ben 65,5% – ra nőtt 1999-ben. A protetikus háló négy fő típusát használták: Polipropilén (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (kettős háló; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), kompozit Polipropilén+kollagén (Parietene; Sofradim, Trevoux, Franciaország). A bélhurkokkal való összenövések és fistulizáció miatt a polipropilént felváltotta a Proceed (Ethicon), amely oxidált regenerált cellulóz (ork) borított polipropilénből áll.39 a közelmúltban egy újabb hálót adtak hozzá, amely polipropilénből áll, mindkét oldalán poliglekapron-25 réteggel borítva (Physiomesh; Ethicon). Az új Gore-Tex kettős hálós bioméret, az ePTFE két különböző tulajdonságú tapasz: az egyik oldalon a pórusméret <3 cblm, ami minimális szöveti kötődést eredményez, a másik oldalon pedig 17-es pórusméret, amely lehetővé teszi a gazdaszövet beépülését (1.táblázat). A biológiai hálókat elsősorban a hasfal rekonstruálására használják egy fertőzött területen, de költségük miatt korlátozottan használhatók a bemetszéses sérv javításában.

Endo-varrat járókelő segítségével a 4~8 transzfaszciális varratokat használják a háló rögzítésére az abdminal elülső falához, 39 elkerülve a háló posztoperatív migrációját és a hálót a hasfal közelében tartva a kiváló szöveti beépülés érdekében. A hálót további 5 mm-es titán Tac-okkal rögzítik, Protack-kel (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); felszívódó Tac-okkal, az Absorbatack eszközzel (Covidien); a SorbaFix-szel (Bard Devol); titán klipek (EMS; Ethicon) vagy fibrin tömítőanyaggal. A nemrégiben bevezetett rögzítő eszköz, a biztonságos heveder (Ethicon) felszívódó hevedereket használ a háló rögzítéséhez, ígéretes eredményekkel.40 különböző típusú rögzítési módszert dolgoztak ki; kettős korona technika, egy Korona tapadás+felszívódó varratok, és egy Korona tapadás+nem felszívódó varratok rögzítése.41 a csomó megkötése után húzza ki a transzfaszciális varratokat a bőrből kifelé, hogy felszabaduljon a feszültség. A transzfascialis fixációs varrat hátrányai a gyengébb kozmetikai eredmény és a fájdalom a korai posztoperatív időszakban. A hálónak a hasfalhoz való teljes vastagságához történő rögzítésére fém tackek is használhatók, amelyek általában két gyűrűből állnak, hogy ‘kettős koronát’ képezzenek, vagy transzfaszciális varratok és tackek kombinációja. A 4 mm hosszú tapadás (Protack) csak 2 mm-rel hatol be a hasfalba, miután a háló vastagsága 1 mm, a tapadási profilé pedig további 1 mm. Elhízott betegeknél, akiknek jelentős mennyiségű preperitoneális zsírja van, a tapadás 2 mm-es behatolása a legtöbb esetben nem éri el az izomot vagy a fasciát. A transzfaszciális varrat szakítószilárdsága is 2.5-ször nagyobb, mint a tapadás. Ez az oka annak, hogy a transzfaszciális varrat elengedhetetlen a laparoszkópos metszés sérv javítás elhízott betegeknél különösen.

a Szeroma a műtét után kiemelkedő következmény volt. Általában tünetmentes; azonban a betegek 30-35% – a olyan tüneteket tapasztal, mint a fájdalom, a nyomás és az erythema. A nem redukálható sérv, a többszörös bemetszések, a visszatérő sérv, valamint a varratok elhelyezése a sérvzsákon keresztül a javítás során kockázati tényezők. De nem volt bizonyíték arra, hogy a specifikus hálótípus a szeroma kialakulásával társult volna. Mivel a legtöbb szeróma spontán módon, beavatkozás nélkül oldódik meg, a várakozás ésszerű. Az aspiráció nagy tüneti esetekben indokolt. A szeroma megelőzésére szolgáló egyéb intézkedések a sérvzsák cauterizálása, az elsődleges fascialis lezárás, valamint a műtét után egy hétig tartó kompressziós kötszer.33,42

a hasi kidudorodás egy másik probléma, amely 1,6~17,4% – ot jelent a nagy metszésű sérv laparoszkópos javítása után. Ez lehet kezelni várhatóan, ha tünetmentes. Orenstein et al ajánlott rutin lezárása a sérv defektus (a” shoelacing ” technika) megszüntetésére posztoperatív szeroma és a csökkent hasi kidudorodás.43

a kiújulás aránya laparoszkópos javítás esetén 2,1~18%, nyílt javítás esetén 11~52%.32,44 a Morbid elhízás, a korábbi sikertelen nyílt javítás, a hiba nagysága és a hiba száma, valamint a posztoperatív szövődmények a kiújulás fokozott kockázatával járnak. Minél nagyobb a hiba és minél nagyobb a hibák száma, annál nagyobb a szükséges háló mérete és annál nagyobb az aláásás mértéke. Ez magyarázza a szeroma, a hematoma és a sebfertőzések nagyobb előfordulását.

bár a hálójavítás feszültségmentes, idegen anyag és fertőzésre, sinus képződésre, enterális fistularizációra és lehetséges extrudálásra 16~18% – ban. A műtét előtt a műtéti fertőzés bármely ismert kockázati tényezőjét kezelni kell. A perioperatív fertőzés kockázatának csökkentése érdekében sebészeti kendő, például iovan (3m, Healthcare, Neuss, Németország) alkalmazása és a háló aszeptikus kezelése szükséges. Elhízott betegeknél a magas kiújulási arány a megnövekedett intraabdominális nyomásnak köszönhető. Kimutatták, hogy a BMI közvetlenül korrelál a növekvő intraabdominális nyomással.45