Intertrochanterikus csípőtáji törések kezelése & Kezelése

az intertrochanterikus törésben szenvedő beteg készen áll a műtét folytatására, miután az orvosi vagy trauma értékelés befejeződött, és az orvosi állapotok indokolatlan késedelem nélkül stabilizálódtak.

2014 szeptemberében az American Academy of Orthopedic Surgeons kiadott egy klinikai gyakorlati útmutatót az idős betegek csípőtöréseinek kezelésére (lásd az irányelveket). Az ajánlások között szerepelt a preoperatív regionális fájdalomcsillapítás, a prompt (< 24 órával a felvétel után) műtét, a mentesítés utáni intenzív fizikoterápia és az osteoporosis értékelése.

műtét előkészítése

a megfelelő műtéti beleegyezés megszerzése után a beteget a műtőbe viszik. A helyes oldalsó azonosítás és a beteg azonosítása befejeződött. Az aneszteziológus megítélése szerint a beteg általános érzéstelenítést vagy spinális érzéstelenítést kap. Megfelelő érzéstelenítés esetén a beteget ortopédiai vagy törési asztalra helyezik át.

az alsó végtagokat általában a lábakon lévő csizmákon keresztül rögzítik a vontatóberendezéshez. A sebésznek meg kell erősítenie, hogy a csizma jól illeszkedik, párnázott, meghúzva, hogy a láb ne húzza ki a tapadást. A műtét utáni rekesz szindrómától való félelem miatt kerülni kell a nem törött lábfej tartójának használatát, csípőhajlítási, elrablási és külső forgatási helyzetbe helyezését. Az olló helyzete (mindkét láb egyenes, a törött oldal semleges kiterjesztésű, a kút oldala pedig a csípőnél és a térdnél kinyújtva, és hátrafelé esett) biztonságosabb.

eljárási részletek

miután a beteget az asztalra helyezték, a törés zárt csökkentését végezzük. A redukció sorrendje hosszanti vontatással kezdődik egy jól ellazult betegnél. A törés teljesen meghosszabbodik, amikor a nagyobb trochanter teteje a combfej közepén van; ezen a ponton a nyak tengelyének normál szöge helyreáll. A lábat ezután belsőleg elforgatják, hogy oldalnézetben igazítsák a nyakat a tengelyhez, és biztosítsák a megfelelő anteverziót. Megfelelő képeket kapunk egy vagy két fluoroszkópos képalkotó (C-arm) géppel.

Ha a csökkentés nem kielégítő, a kiigazításokat az érintett végtag forgásának, elrablásának vagy tapadásának megváltoztatásával kell elvégezni. A műtét akkor folytatódik, ha megfelelő, stabil vagy közel-anatómiai redukció érhető el, a forgatás, a lábhossz, az oldalsó szög, az AP szöglet problémáinak korrekciójával.

bizonyos törési mintákat nem lehet zárt módon csökkenteni; ilyen esetekben nyílt redukció szükséges.

a nagy energiájú kétrészes intertrochanterikus törés általában széles körben elmozdul vagy nem Csökkentett helyzetben ütközik. Mindkét helyzet nyílt csökkentést igényel. Néha könnyebb ezt megtenni törési asztal nélkül, a beteg pedig egy radiolucens asztalon fekvő helyzetben, a csípő alatti dudorral. Carr beszámolt egy perkután technikáról a mediális calcar leválasztására a disztális tengelyről és a hátsó sag csökkentésére, amelyet ilyen gyakran észlelnek ezek a törések.

ha töréstáblát használnak, és csúszó csípőcsavar vagy rövid intramedulláris csípőcsavar elhelyezését tervezik, az oldalsó csípőt és a combcsontot előkészítik és egy speciális kendővel lefedik. Intramedulláris eszköz használata esetén az egész lábat a középső részig előkészítik és letakarják, hogy lehetővé tegyék a köröm disztális reteszelését. Draping megköveteli, hogy az egész láb és a test a part menti margó az érintett területen kell készíteni sterilen és draped.

kompressziós csípőcsavar (csúszó csípőcsavar)

a kompressziós csípőcsavar eszköz egy csavarból, csapból vagy szögből áll, amelyet a combnyakban és a fejben előre elkészített csapolt fúrólyukba helyeznek, valamint egy ferde oldallemezt, amelyet a csavar disztális vége fölé helyeznek, és csavarokkal rögzítik a proximális combcsont tengelyéhez. Az oldallemez stabilabb rögzítést biztosít a készüléknek (csap, csúszó köröm vagy csavar) a combcsont nyakában a disztális combcsont tengellyel, valamint lehetővé teszi annak ellenőrzött módon történő összeomlását (lásd az alábbi képet.)

combcsont lemezzel és csavarokkal.

a proximális combcsontot a nagyobb trochanter körülbelül 8-10 cm-es disztálisan terjedő bemetszésen keresztül teszik ki. Az oldalsó combcsont ki van téve, és egy vezetődrótot fúrnak az oldalsó combcsontból a combcsont fejébe, úgy, hogy a vezetődrót mind oldalnézetben, mind AP nézetben a combnyak közepén legyen, amint az a fluoroszkópos képeken látható.

a huzal és a femorális tengely közötti szögnek meg kell egyeznie a javasolt rögzítő eszköz szögével (általában 135). A vezetőhuzal hegyének a combfej közepén kell lennie, 1 cm-re a szubchondrális vonaltól mind az AP, mind az oldalirányú nézetben. Ez a csúcs csúcs távolsága (Tad), amint azt Baumgaertner leírta. A minimális csavaros kivágáshoz a TADNAK 2,5 cm-nél kisebbnek kell lennie.

Ha a vezetődrót megfelelően van elhelyezve, akkor a fúrt furatot a rögzítőeszközhöz mellékelt kanülelt dörzsárakkal a már elhelyezett vezetődrót fölé nagyítják. A késleltető csavart a fúrt csatorna megérintése után a combfejbe helyezzük. A tapintás különösen fontos a fiatalabb betegeknél, mivel a combfej csontja nagyon sűrű és erős.

az oldallemezt és a hordót a csavar fölé helyezzük, és a vezetőhuzalt eltávolítjuk. Az oldallemezt ezután a megfelelő csavarokkal a combcsont tengelyéhez rögzítik. A javítás során fluoroszkópos felvételeket készítenek, hogy biztosítsák a csökkentett törési helyzet fenntartását és a rögzítő eszköz megfelelő pozícionálását.

a perkután csípőcsavar és lemez behelyezése megvalósítható egy olyan implantátummal, amelyet erre a megközelítésre terveztek. Egy prospektív, randomizált, egy-vak vizsgálatban, amelyben A1 és A2 ao/OTA intertrochanterikus proximális combcsonttörésben szenvedő betegek vettek részt, azt találták, hogy a gotfried perkután kompressziós lemezzel végzett kezelés lényegesen rövidebb működési időt, lényegesen rövidebb bemetszési hosszt és lényegesen kevesebb vérveszteséget eredményezett, mint a csúszó csípőcsavarral végzett kezelés.

ebben a vizsgálatban a Gotfried lemezzel kezelt betegeknél alacsonyabb volt a fájdalom az aktivitással, javult az életminőség és jobb százalékos esélyük volt az önálló járásra, de ezek a különbségek nem voltak szignifikánsak. Tekintettel arra, hogy ez a vizsgálat nem tett különbséget instabil és stabil intertrochanterikus törések között, ezeknek a technikáknak az alkalmazását óvatosan kell alkalmazni instabil törések esetén.

Cephalomedulláris rögzítés

a cephalomedulláris szegező technika az intertrochanterikus törések kezelési alternatívája. Az 1970-es és 1980-as években népszerűek voltak a térdből retrográd módon behelyezett több vékony átmérőjű szilárd köröm (Lásd az alábbi képet). Ez a technika azonban túlzott külső forgáshoz és térdfájdalomhoz vezetett, és elhagyták.

Intertrochanterikus törés Enders körömmel.

a nagyobb trochanteren keresztül behelyezett antegrade körmök használatát, a köröm proximális részén keresztül a combfejbe behelyezett kompressziós csípőcsavarral, most használják, különösen instabil törési minták esetén. (Lásd az alábbi képet.)

combcsont intramedulláris rúddal és csavarral.

a Cephalomedulláris rögzítés segíthet az instabil törések csökkentésében és megakadályozhatja a túlzott rövidülést az összeomlástól, mivel a köröm calcar rand oldalsó falpótlásként működik a combnyak támogatására. Ez a perkután technika kevesebb vérveszteséget, korábbi teljes testsúlycsökkentést és jobb csökkentést eredményezhet. Azonban technikailag igényes, és magas volt a combcsonttörések aránya a köröm csúcsa alatt; a körömtervezés módosításai csökkentették ezt a szövődményt.

a megfelelő rögzítő eszköz elhelyezése után az izmok, a fascia és a bőr zárva vannak. A beteget ezután egy helyreállítási helyiségbe szállítják.

mediális elmozdulás osteotomia

mediális elmozdulás az osteotomiát instabil intertrochanterikus törés esetén alkalmazták a rögzítés előtt, de általában nem javallt a jelenlegi gyakorlatban.

artroplasztika

a csípőpótlás vagy csak a combcsont oldalának (hemiarthroplasztika) vagy mind az acetabulum, mind a combcsont oldalának (teljes csípő artroplasztika) helyettesítésével javítható. Ez a két műtéti kezelési lehetőség, bár gyakori az elmozdult combnyak töréseknél az időseknél, nem voltak az intertrochanterikus törések kezelésének népszerű formája. A vonakodás, hogy alkalmazzák ezeket a lehetőségeket annak köszönhető, hogy a veszteség a csont a calcar régió a combcsont és a nehéz fenntartani a megfelelő abductor izomfeszültség miatt törés a trochanter mellékleteket ezen izmok.

továbbfejlesztett technológiával azonban az artroplasztika alkalmazása az instabil intertrochantrikus töréssel rendelkező idősebb betegek számára valódi lehetőség. Ez a kezelési forma azonnali stabilitást biztosít a csípő számára, és lehetővé teszi a teljes súlyviselést a műtét után. Vagy a combprotézisnek hosszú szárú, hosszú nyakú, kalkárpótló típusúnak kell lennie, vagy a kalkár régió csontgraftjára lesz szükség a protézis mediális támogatásának biztosításához. A klinikai eredmények azt mutatják, hogy az artroplasztika olyan funkcionális eredményeket produkál, mint a kompressziós csípőcsavarok vagy a cephalomedulláris körmök, de nagyobb vérveszteséggel, hosszabb működési idővel és magasabb költségekkel jár.