Intraosseous infúzió
szövődmények
az epidurális érzéstelenítés vagy fájdalomcsillapítás utáni szövődmények közé tartozik az intravaszkuláris vagy intraosseous injekció, hematoma, idegi sérülés és fertőzés. A 42-11. ábra a caudalis epidurális blokk végrehajtása során a tű nem kívánt elhelyezésének helyeit szemlélteti. A helyi érzéstelenítő injekciója epidurális véredénybe vagy intraosseous injekció a csontvelő üregébe a helyi érzéstelenítő vérkoncentrációjának gyors növekedését és toxikus reakciót eredményezhet. Az ilyen reakciók jeleit, tüneteit és kezelését korábban tárgyalták. A tűt át lehet vezetni a keresztcsonton, perforálni a beleket vagy a kismedencei szerveket, különösen olyan csecsemőknél, akiknél a keresztcsont csontosodása hiányos.
a fertőzés súlyos aggodalomra ad okot, ha a subarachnoidban vagy az epidurális térben fordul elő.242 egy 1620 gyermek 6 éves periódus alatt végzett vizsgálata során az epidurális tályog nulla előfordulását találták.243 katéter maradt in situ átlagosan 2 napig (legfeljebb 8 napig). A felnőtt irodalom azt is sugallja, hogy a fertőzés nem gyakori szövődmény.244 245 azonban mind a felületes, mind a mély tályogok ritkán fordulhatnak elő, különösen immunhiányos szindrómában és daganatos betegekben, akik hosszú távú infúziókat kapnak.246 az epidurális tályog és a meningitis a leginkább potenciálisan súlyos szövődmények.242 247 az epidurális tályog kialakulása műtéti vészhelyzet, mivel a kezelés elmulasztása neurológiai sérüléshez vezethet. A jelek és tünetek (42-6.táblázat) megegyeznek az epidurális hematómával, bár a láz, a megnövekedett vörösvérsejt-üledékképződés és a megnövekedett leukocita-szám a bal oldali eltolódással is gyakran jelen vannak. Szükség lehet műtéti vízelvezetésre. Nagy multicentrikus prospektív tanulmány a gyermekek regionális érzéstelenítéséről nemrégiben fejeződött be Nagy-Britanniában.248, több mint 10 000, folyamatos epidurális blokkot kapó gyermeket vontak be a vizsgálatba 5 év alatt, és három súlyos fertőzést (két epidurális tályogot és egy meningitist) észleltek. Ezek a fertőzések mind a beillesztés helyén fellépő fertőzésekkel voltak összefüggésben. Minden kultúrában Staphylococcus aureus nőtt. Huszonöt helyi fertőzésről számoltak be, többnyire S. aureus, és 80% – uk olyan katéterekkel társult, amelyek több mint 48 órán át a helyükön maradtak. Megjegyzendő, hogy néhány lokalizált fertőzés, amely a katéter behelyezésének helyén alakult ki, csak néhány nappal a katéter eltávolítása után vált nyilvánvalóvá; ezek egyike epidurális tályoggá fejlődött. Nem ismert, hogy ezek a fertőzések kialakultak-e a katéter helyén, mert a baktériumok a katéter eltávolítása után a bőr nyitott helyén keresztül nyomon követték-e, vagy hematogén terjedéssel. A pelenkában lévő csecsemők és kisgyermekek gondosan kezelik ezeket a katétereket és beillesztési helyüket. Időnként enyhe erythema fordul elő a katéter behelyezésének helyén, amikor a gyermekek több napig bent tartózkodnak katéterekkel, ezt meg kell különböztetni a cellulitisztől. Ha bármilyen kérdés merül fel, hogy a hely fertőzött, akkor a katétert el kell távolítani. Bár 210 gyermek prospektív vizsgálatában nem fordult elő súlyos szisztémás fertőzés, 170 caudalis katéterrel (életkor: 3) 1 év) és 40 lumbális epidurális katéterrel (életkor:: 11) 3 év), amelyek a helyükön voltak 3 1 nap alatt, 35% – ot baktériumokkal kolonizáltak.249 ez a kolonizációs arány hasonló volt mind a caudalis (25%), mind az ágyéki epidurális (23%) megközelítésnél. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a kolonizáció nem szinonimája a fertőzésnek. Sőt, azok a tényezők, amelyek a kolonizációt fertőzéssé alakíthatják, ismeretlenek.
a caudalis/epidurális katéterekkel kapcsolatos klinikai tapasztalatok azt mutatták, hogy gyakori, hogy a folyadék szivárog a behelyezés helyéről, különösen presacralis ödéma jelenlétében. Minden olyan gyermeknél, akinél ismeretlen eredetű láz alakul ki, és akinek caudalis/epidurális katétere is van, el kell távolítani a katétert (lásd 44.fejezet).
az epidurális hematoma szintén ritka szövődmény az epidurális blokád után. Az optimális eredmény a gyors diagnózistól, a gyors kezeléstől és a dekompressziótól függ. A jeleket és tüneteket a 42-6.táblázat tartalmazza. A klinikailag fontos koagulopátia vagy thrombocytopenia jelenléte elfogadhatatlan kockázatot jelent az epidurális hematoma kialakulására, és ellenjavallt a központi neuraxiális blokádra.
posztoperatív, a vizeletretenció tenuously társult mind epidurális, mind spinális érzéstelenítéssel. Ebben a tekintetben fontos különbséget tenni a helyi érzéstelenítők és a központi neuraxiális opioidok között. Nincs olyan adat, amely alátámasztaná azt az elképzelést, hogy a helyi érzéstelenítéssel járó regionális érzéstelenítés vizeletretenciót okoz, sőt, az ellenkező adatok léteznek. Egy prospektív vizsgálatban a csecsemők és gyermekek átesett inguinalis herniorrhaphy vagy orchidopexy, caudalis blokád, ilioinguinalis-iliohypogastricus ideg blokk a sebész, vagy egy kontroll álló caudalis injekció 1 : 200,000 epinefrin (nincs helyi érzéstelenítő) eredményezett hasonló alkalommal ürítés műtét után.250 egy retrospektív vizsgálatban 326 gyermek átesett inguinalis herniorrhaphy és urológiai műtét, 237 kapott egy caudalis blokk és 66 kapott helyi érzéstelenítés a sebész. A vizeletretenció előfordulása hasonló volt a két csoport esetében, a műtét típusa volt a vizeletretenció elsődleges meghatározója.251
az opioidok epidurális és subarachnoidális alkalmazása azonban a vizeletretenció fokozott előfordulásával jár. Az epidurális morfin 70 GB/kg dózisban (ez a dózis most túlzottnak tekinthető) a vizelet visszatartásának 50% – os előfordulásával járt252; a vizeletretencióban szenvedők 70% – a kezelést igényelt. Egy másik tanulmány 27% – os vizeletretenciót jelentett a caudalisan beadott morfin után, 33-100 GB/kg, bár a gyermekek többségének vizeletkatétere volt.253 végül, 50 mg/kg diamorfin a vizeletretenció 11% – os előfordulási gyakoriságával társult.254 a jelenlegi gyakorlatban a leggyakoribb az epidurális morfin 33g / kg-os adagja.
Az adatok arra utalnak, hogy lehetséges, hogy az epidurális blokád utáni idegi sérülés előfordulása nagyobb lehet, mint korábban értékelték. Egy prospektív vizsgálat több mint 2500 csecsemővel és gyermekkel nem mutatott bizonyítékot neurológiai szövődményekre, bár egy retrospektív áttekintés megállapította, hogy 1 5000 3 hónaposnál fiatalabb csecsemőből neurológiai szövődmények voltak a gerincvelő ischaemia MRI bizonyítékával.77 255 a brit epidurális audit ebben a prospektív tanulmányban hat idegi sérülést talált 10 633 gyermeknél. Különös figyelmet érdemel a kár elismerésének késedelme; egyetlen esetet sem fedeztek fel a blokk elhelyezésétől számított 2 nap elteltével, és néhány diagnózist nem végeztek a blokk utáni 10 napig. Minden gyermeknek 1 éven belül teljesen megszűntek a tünetei. Két gyermeknek krónikus fájdalomcsillapításra és gabapentinnel történő kezelésre volt szüksége, és egy gyermeknél gyakori peroneális idegsérülés alakult ki, amelyet a láb műtét közbeni rosszul pozícionálásának tulajdonítottak. Volt egy gyermekünk, akinek a komplex regionális fájdalom szindróma tünetei jelentkeztek a posztoperatív időszakban történő pozícionálásból származó gyakori peroneális idegkárosodás után. Ennek a gyermeknek tartós motoros blokkja volt, amely hangsúlyozza (1) a motoros blokád korai felismerésének fontosságát, mint a műtét utáni sérülés lehetőségét, és (2) a pozícionálás és az ápolás kritikus fontosságát a nyomássérülések megelőzésében. Egy fiatal nyulakon végzett in vivo vizsgálat, amely színes mikrogömböket használt a gerincvelő és a szervek véráramlásának felmérésére, megállapította, hogy a vérnyomás csökkenése, ha lidokainnal epidurális érzéstelenítéssel jár, csökkentette a gerincvelő véráramlását.256 az epinefrin hozzáadása a helyi érzéstelenítő oldathoz nem növelte az ischaemia előfordulását. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy különösen fontos lehet a megfelelő szisztémás véráramlás fenntartása a csecsemők és gyermekek “kombinált technikájú” érzéstelenítése során, valamint a hipotenzió azonnali kezelése. Mivel a vérnyomás változása nem gyakori csecsemőknél és gyermekeknél, a hipotenzió valószínűleg más okok miatt következik be, és fel kell mérni az intravascularis töltőnyomást, az inotrop állapotot és az általános érzéstelenítés mélységét.