járóbeteg-ellátás
A hosszú távú járóbeteg-ellátás koordinációja
a májtranszplantált betegek hosszú távú járóbeteg-ellátásának fő PTCC felelőssége a kilökődés megelőzése, a fertőzés megelőzése, a fertőzés kezelése, az immunszuppresszív szerek mellékhatásainak kezelése, a transzplantáció előtti betegség-specifikus kérdések, valamint a beteg oktatása a mindennapi élet tevékenységeivel kapcsolatos kérdésekről.
akut kilökődés bármikor előfordulhat a transzplantáció után. Farmakológiai szereket használnak az akut kilökődésért felelős immunológiai kaszkád blokkolására. A PTCC-nek ismernie kell a hatásmechanizmust, az adagolást, a mellékhatásokat, a gyógyszerkölcsönhatásokat és az összes antirejection gyógyszer hatékonyságának ellenőrzésére szolgáló módszereket. A PTCC fontos forrás a közösségi egészségügyi szolgáltató és a beteg számára, hogy tájékozódjon ezekről a gyógyszerekről és más farmakológiai ágensekkel való kölcsönhatásukról. A betegnek tisztában kell lennie azzal a lehetséges károsodással, amelyet ezek a kölcsönhatások okozhatnak, és utasítani kell, hogy vegye fel a kapcsolatot a PTCC-vel, mielőtt bármilyen gyógyszert megváltoztatna, hozzáadna vagy törölne.
a fertőzés a transzplantált betegek halálának egyik fő oka. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a transzplantált betegek akár 80% – ánál egy-két fertőzés lesz a transzplantációt követő első évben. A fertőzések 50-60% – a bakteriális, 20-40% – a vírusos és 5-15% – a gombás.6 a bakteriális fertőzések elleni megfelelő megelőzés biztosítása a PTCC fontos felelőssége. A PTCC-nek biztosítania kell, hogy az antibiotikum-profilaxist bármilyen műtéti eljárás, epe-vizsgálat vagy fogászati eljárás előtt elindítsák.
a bakteriális fertőzések megelőzésének leghatékonyabb módja a beteg bakteriális kórokozóknak való kitettségének megszüntetése. A PTCC megkönnyítheti ezt a célt azáltal, hogy oktatja a beteget arról, hogyan lehet elkerülni a bakteriális kórokozókat olyan technikákkal, mint a megfelelő kézmosás, a személyes higiénia és a tiszta otthoni környezet fenntartása. Bizonyos baktériumoknak való kitettség elkerülhető az életmód módosításával. A Legionella egy gram-negatív rickettsial organizmus, amely aeroszolos vízzel terjed. A 68-11. táblázat felsorolja azokat a beavatkozásokat, amelyeket a betegnek a kibocsátás előtt meg kell tanítani a Legionella expozíció kockázatának csökkentése érdekében.
a tuberkulózisnak való kitettség a betegség progressziója nélkül gyakori a nagyközönségben, és egyre inkább elterjedt a nagy városi központokban, ahol nagy a bevándorló népesség. Az immunhiányos egyénekkel kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegség aktiválása sok évvel az expozíció után fordulhat elő. A pozitív bőrteszttel és negatív mellkasröntgennel rendelkező betegek számára előnyös lehet az antituberkulózis kezelés. A PTCC-nek azonosítania kell a pozitív bőrteszttel rendelkező betegeket, és konzultálnia kell a megfelelő csoporttaggal a transzplantáció utáni antituberkulózis-kezelés szükségességéről.
a gombás fertőzés megelőzése intravénás vagy orális gombaellenes szerek (vagy mindkettő) alkalmazásával biztosítható a transzplantáció után 6-10 hétig. A gombafertőzések szempontjából nagy kockázatnak kitett betegek jellemzői A 68-12. táblázatban találhatók. Fontos, hogy a PTCC tisztában legyen azzal, hogy a beteg mikor fejezi be a gombás profilaxist, mivel ezen szerek többségének abbahagyása az immunszuppresszió szintjének hirtelen csökkenését okozhatja, és kilökődési epizódot válthat ki. A 68-13. táblázat felsorolja azokat a megelőző beavatkozásokat, amelyeket a PTCC-nek meg kell magyaráznia a recipiensnek a Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus és Histoplasma fertőzés megelőzése érdekében.
az orális és intravénás vírusellenes gyógyszereket a transzplantáció után legfeljebb 100 napig írják fel a recipienseknek a citomegalovírus (CMV), az Epstein-Barr vírus (EBV) és a herpes simplex vírus (HSV) fertőzések megelőzésére. A profilaxis kiterjedtebb azoknál a betegeknél, akiknél magas a CMV-fertőzés kialakulásának kockázata. A CMV-fertőzés kockázati tényezőit a 68-14. táblázat tartalmazza. Azokat a recipienseket, akik bárányhimlő-fertőzésben szenvednek, és ki vannak téve annak, utasítani kell, hogy az expozíciót követő 24-48 órán belül kapjanak varicella-zoster immunglobulint (VZIG). A VZIG a legtöbb közösségi sürgősségi osztályon elérhető. A PTCC-nek utasítania kell a recipienseket, hogy kerüljék az összes élő vírusoltást. A befogadóknak kerülniük kell a nemrégiben beoltott egyének, köztük a gyermekek testnedveit is, mivel az élő vírus a vakcinázást követően legfeljebb 3 hónapig testnedvekbe kerülhet. A gyermekek általában 2, 4, 6 és 15 hónapos korban, valamint 4-6 éves korban kapnak élő vírusoltást. Az élő vírusoltások közé tartozik a himlő, a sárgaláz, a kanyaró, a mumpsz, a rubeola, a varicella, az orális polio és a kezdeti diftéria-tetanusz-pertussis sorozat. Ha a himlő oltása folytatódik a nagyközönség számára, a beteget utasítani kell, hogy kerülje el ezt az oltást, valamint az újonnan beoltott személyek vakcinázási varasodásával való érintkezést. Nem végeztek kutatást annak meghatározására, hogy a nemrégiben oltott gazdaszervezet milyen veszélyt jelent a transzplantált recipiens számára. A PTCC-nek utasítania kell a címzettet, hogy ellenőrizze a tengerjáró hajókra és a tengerentúli utazási csomagokra vonatkozó oltási követelményeket, mivel ezek a követelmények magukban foglalhatják az élő vírus elleni oltást is.
hepatitis B profilaxis hepatitis B immunglobulinnal (HBIG) és lamivudinnal biztonságosnak és hatásosnak bizonyult májátültetett betegeknél. Ez a kezelés akkor a leghatékonyabb, ha a recipiens hepatitis B DNS, a hepatitis pedig antigén negatív a transzplantáció előtt. A profilaxist a transzplantációs műtét anhepatikus szakaszában kell megkezdeni. A HBIG alkalmazásának koordinálása és az anti-hepatitis B felszíni antigén antitestszintek és a hepatitis B felszíni antigén szerológia monitorozása gyakran a PTCC feladata. A PTCC – nek biztosítania kell az antitest profilaktikus célszintjének fenntartását, és segítenie kell az intravénás HBIG beadásának mellékhatásainak kezelését a közösségben.
a protozoon profilaxis magában foglalja ezen kórokozók környezeti forrásainak elkerülését és gyógyszerészeti védelmet nyújt a Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) ellen. A PCP profilaxis orális, intravénás vagy inhalációs szerekből állhat, amelyeket a transzplantáció után 1 évig szednek. A PTCC-nek utasítania kell a címzettet, hogy kerülje a macska ürülékét, az alomdobozokat, valamint a nyers vagy alul főtt állati húst a toxoplazma fertőzés megelőzése érdekében. A Cryptosporidium fertőzés elkerülése érdekében a befogadót arra kell utasítani, hogy csak klórozott rendszerekből, desztillált palackozott vízből vagy olyan szűrőkön át vezetett vízből igyon vizet, amelyek képesek kiszűrni a protozoon kórokozókat. A nem desztillált palackozott vízből és a nyilvános klórozott vízrendszerekből származó immunhiányos személyeknél a Cryptosporidium fertőzésről szóló jelentések nagy figyelmet érdemelnek, és szükségessé tehetik a transzplantált recipiens ivóvízre vonatkozó ajánlásainak jövőbeli megváltoztatását.
Ha a fertőzés a transzplantált recipiensnél jelentkezik, azt gyorsan fel kell ismerni és kezelni kell. Fontos, hogy a PTCC tudja, mikor a recipiens a leginkább hajlamos a specifikus fertőzésekre. A legtöbb bakteriális fertőzés, Candida fertőzés és a HSV fertőzés reaktiválódása a transzplantációt követő első hónapban következik be. A CMV reaktivációja és az aspergillosis általában a 4-10. héten jelentkezik. Az EBV és a varicella-zoster fertőzések a 4-6. hónapban jelentkeznek. A PCP és a toxoplazmózis a transzplantációt követő első 6 hónapban is kialakul. A visszatérő hepatitis B vagy C, cryptococcus tüdőgyulladás és meningitis a transzplantációt követő negyedik-hatodik hónapban jelentkezhet. A fertőzések előfordulási gyakorisága a transzplantáció után 6-12 hónappal csökken, de amikor előfordulnak, gyakran graft diszfunkcióval vagy nagy dózisú immunszuppresszióval járnak.6 súlyos opportunista fertőzések ritkán alakulnak ki a transzplantáció után 1 évvel, de ezek a betegek fogékonyak a közösség által szerzett gyakori fertőzésekre, beleértve a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladást. Az éves influenza vakcinák és a Pneumococcus vakcina biztonságosan alkalmazható profilaxisként ezen organizmusok ellen a transzplantáció után 1 évvel. A Hepatitis A és B vakcina és tetanusz fokozók szintén megengedettek 1 évvel a transzplantáció után.
az intraabdominális fertőzések és a pneumonia a leggyakoribb bakteriális fertőzések a transzplantáció utáni korai időszakban. A tüdőgyulladás, a húgyúti fertőzések és a vírus szindrómák a késői poszttranszplantációs láz gyakori okai. A májtranszplantált betegeknél mérlegelni kell a rezisztens organizmusok lehetőségét, mivel az anamnézisükben többszörös antibiotikum-kezelés és gyakori kórházi kezelés szerepel. Lázas epizódok felett 38 a CC-nél hosszabb ideig tartó 24 óráknak fel kell hívniuk a PTCC-t, hogy folytassa a beteg orvos általi vizsgálatát. A 68-15. táblázat felsorolja az újonnan elbocsátott betegek lázának klasszikus okait. A sürgősségi orvosok és a közösségi egészségügyi szolgáltatók gyakran kapcsolatba lépnek a PTCC-vel a transzplantációs központ lázkezelési eljárásaival kapcsolatban. A 68-16. táblázat felvázolja a lázkezelést, amelyet a PTCC megbeszélhet az érdeklődő orvossal.
a PTCC gyakran felelős a betegek tanácsadásáért a “vény nélkül kapható” (OTC) gyógyszerekkel kapcsolatban. Mivel sok OTC gyógyszer kölcsönhatásba léphet a transzplantált betegek által általában alkalmazott gyógyszerekkel, fontos, hogy a PTCC pontos és tömör információkat adjon a betegeknek. A 68-17. táblázat példákat mutat be a betegek OTC gyógyszeres használatára vonatkozó utasításaira.7,8
a hosszú távú betegellátási problémákat az immunszuppresszív szerek mellékhatásai, az eredeti májbetegség és a graft funkció minősége okozza. A problémák számosak, és súlyossági fokuk az egyik címzetttől a másikig változik. Ezeknek a problémáknak a kezelése kommunikációt és együttműködést igényel a transzplantációs csapat és a közösségi egészségügyi szolgáltatók között. Sok közösségi orvos habozik a transzplantált betegek panaszainak kezelésében, mert nincs tapasztalatuk ezzel a betegpopulációval. A PTCC fontos szerepet játszik a kezelés koordinálásában, és készséggel kell rendelkeznie a betegek kérdéseivel, kezeléseivel és kezelési eredményeivel kapcsolatos információk közlésében a transzplantációs csapat orvosai és a közösségi egészségügyi szolgáltatók számára. A 68-18. táblázat felsorolja a gyakori immunszuppressziós mellékhatásokat és egyéb hosszú távú transzplantáció utáni problémákat, amelyeket a PTCC-nek figyelembe kell vennie a recipiens kezelésének koordinálásakor.9-15
a PTCC számára fontos annak biztosítása, hogy a recipiens pretranszplantációs betegségére jellemző szükséges beavatkozásokat figyelembe vegyék a hosszú távú poszttranszplantációs ellátás során. Számos preoperatív betegség patológia befolyásolhatja a máj graft egészségét, ezért monitorozási rendeket, megelőző beavatkozásokat és kezelési módokat igényelnek ezen állapotok kezelésére. A 68-19.táblázat ismerteti ezeket a szempontokat.
a transzplantált betegek nagyobb arányban mutatnak rosszindulatú daganatot, mint a lakosság. A PTCC kulcsfontosságú oktató a beavatkozásokban, amelyeket a betegnek be kell indítania a rák előfordulásának figyelemmel kísérése és csökkentése érdekében. A 68-20.táblázat felsorolja a hepatocelluláris carcinoma (HCC) kialakulásának kockázati tényezőit, valamint azokat a beavatkozásokat, amelyeket a PTCC-nek be kell indítania a magas kockázatú betegek megfelelő tumormegfigyelésének biztosítása érdekében. A 68-21. táblázat felsorolja azokat a beavatkozásokat, amelyeket a betegnek meg kell tanítani a rák kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.
a beteg gyors visszavezetése a mindennapi élet normális tevékenységeibe kiemelt prioritást élvez a PTCC számára. A beteg napi viselkedésének egyszerű módosítása jelentheti a különbséget a kielégítő és magasabb életminőség, valamint a kellemetlenségekkel és a folyamatos betegséggel teli élet között. A 68-22. táblázat felsorolja azokat a kulcsfontosságú pontokat, amelyeket a PTCC-nek figyelembe kell vennie, amikor a betegeket a mindennapi élet tevékenységeivel kapcsolatos kérdésekről oktatja.16-18