Kórházi szerzett tüdőgyulladás: a jelenlegi irányelvek lefedettsége és kezelése
Vita
Ez a tanulmány megállapította, hogy a HAP kezelésére vonatkozó jelenlegi ATS irányelv nagy pontossággal rendelkezik a kórokozó mikroorganizmus előrejelzésére (91%). Ebben a környezetben, figyelembe véve a kórokozó in vitro érzékenységét, az ATS-kezelés megfelelősége meglehetősen alacsonyabb volt (79%). A TheATS irányelv elsősorban nem terjedt ki a rendkívül rezisztens organizmusokra, mint például a P. aeruginosa, az S. maltophilia és az MRSA. A Trouillet osztályozás 83% – os pontosságot mutataz ok-okozati kórokozó előrejelzése. Ismét a bakteriális rezisztencia profil mérlegelésekor a kezelési ajánlások 80% – os megfelelőséget eredményeztek. A Trouillet osztályozás csak a P. aeruginosa rezisztens törzsét nem fedte le. Mindkét ajánlás szerint nem találtak különbséget a kezelt vagy nem kezelt betegek mortalitásában.
a HAP mortalitása és a nem megfelelő antibiotikum-terápia közötti összefüggést az elmúlt években intenzíven vizsgálták. Bár néhány tanulmány 3, 12 nem talált szignifikáns különbséget, mások szignifikánsan magasabb mortalitást mutattak azok között a betegek között, akik nem megfelelő kezdeti kezelést kaptak 6, 13 vagy amikor késett a kezelés megkezdése 14. Ezenkívül általános egyetértés van abban, hogy a nem megfelelő kezelés a rezisztens kórokozók megjelenésével függ össze 15, 16 valamint a hosszan tartó ICU-tartózkodás 17. Az empirikus kezelés elégtelensége váratlan mikroorganizmus jelenléte vagy egy várható kórokozó rezisztens törzsének izolálása következtében alakulhat ki. Az irányelveket a mikrobiális etiológia előrejelzésére fejlesztették ki, és segítik a klinikusokat a kezdeti empirikus megfelelő terápia felírásában. Következésképpen az irányelvek klinikai validálása a prospektív vizsgálatokban nagyon fontos.
korábban két tanulmány értékelte az ATS és a Trouillet osztályozás megfelelőségét a kórokozók előrejelzésére vonatkozóan, ellentmondásos eredményekkel. Rello et al. 18 jelentős eltérést találtak a három különböző ICU-ban izolált mikroorganizmusok etiológiájában (Sevilla és Tarragona, Spanyolország; Montevideo, Uruguay). Megállapították, hogy mind az ATS irányelv, mind a Trouillet osztályozás nem tudta megjósolni a rendkívül rezisztens kórokozók (Pseudomonas) jelenlétét néhány alacsony kockázatú csoportba tartozó betegnél. Ezzel szemben Leroy et al. 8 az előrejelzés 100% – os pontosságát találta az ATS irányelv alkalmazásakor, hogy kizárja a rezisztens kórokozók jelenlétét alacsony kockázatú betegeknél. Ebben a vizsgálatban rendkívül rezisztens kórokozókat találtak az ATS 2., valamint a Trouillet 1. és 2. csoportba tartozó alacsony kockázatú betegeknél. Az előrejelzés általános aránya mindkét osztályozás esetében nagyon jó volt. A további vizsgálatoknak az ATS-irányelvekben és a Trouillet-osztályozásban a nem várt kórokozók alacsony kockázatú osztályokban való jelenlétéhez kapcsolódó specifikus kockázati tényezőkkel kell foglalkozniuk. Ebben a vizsgálatban a váratlan kórokozók többségét tüdőműtéten átesett betegeknél izolálták.
az iránymutatások egyik problémája a megfelelő kezdeti antibiotikum-rendszerek előrejelzésekor a mikroorganizmusok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának potenciális jelenléte. Ezt a kérdést például a Streptococcus pneumoniae antibiotikumokkal szemben rezisztens közösség által szerzett tüdőgyulladásról szóló legutóbbi ATS-iránymutatás tárgyalta 19. Az ellenállás kérdése azonban a HAP-ban sokkal összetettebb, mivel az ellenállási minták óriási eltéréseket mutatnak az egységek és országok között. A specifikus rezisztencia kockázati tényezőinek ismerete elengedhetetlen a megfelelő empirikus antibiotikum-rendszerek alkalmazásához a HAP-ban és a VAP-ban.
az elmúlt évtizedben az ICU-k bakteriális rezisztenciája állandó kihívást jelentett a klinikusok számára. 1995 óta, amikor először kiadták a HAP kezelésére vonatkozó ATS-nyilatkozatot 1, a bakteriális rezisztencia jelentős terjedést mutatott 4, 20 és számos tanulmány a rezisztens 21, 22 törzsek fertőzésének kockázataira és következményeire összpontosított. Ebben a vizsgálatban az izolált törzsek 38% – a rezisztens volt, és ez volt a fő oka a kudarcnak mindkét kezelési stratégiában. Alapvetően három kórokozó érintett: P. aeruginosa, MRSA és S. maltophilia. Ami P. aeruginosa, a kilenc izolált törzs közül három rezisztenciát mutatott a kezelésre használt mindkét antibiotikummal szemben, ami a kezelés elégtelenségét eredményezte. Amint arról számos tanulmány beszámolt, úgy tűnik, hogy a HAP vezető etiológiai organizmusa a P. aeruginosa, amelyet az esetek 24% – ában izoláltak 23, ami szintén magasabb mortalitással jár más kórokozókhoz képest 5. A helyi és időszakos megfigyelési vizsgálatok erősen ajánlottak a nehezen kezelhető mikroorganizmus érzékenységének antibiotikum mintáinak meghatározására.
a jelenlegi vizsgálat meglepő eredménye az volt, hogy a rendkívül rezisztens organizmusokkal kapcsolatos hagyományos kockázati tényezők, különösen az antibiotikumok korábbi használata és a hosszan tartó ICU-tartózkodás 2, nem mindig voltak jelen. Például nyolc, Korán kialakuló tüdőgyulladásban és MRSA-ban szenvedő beteg közül kettő nem volt kitéve ennek a specifikus kórokozónak a kockázatának. Ilyen körülmények között figyelembe kell venni a rezisztens törzsek Közösségen belüli elterjedésének valószínűségét. Egy nemrégiben készült tanulmány 24 számos közösségi fertőzést talált az MRSA által, felhívva a figyelmet ennek a kórokozónak a kórházi területen kívüli terjesztésére. A vankomicin alkalmazását a VAP empirikus kezelésében Ibrahim et al. 25. Ezzel a megközelítéssel a szerzők 90% – os megfelelőséget értek el az empirikus kezelésben. Ezt követően a de-eszkalációs terápiát alkalmazták. Érdekes módon az antibiotikumokat 7 napos kezelés után leállították. Ezzel a stratégiával csökkentették az antibiotikum-rezisztenciát a kontroll populációhoz képest. Az MRSA problémájának kiegyensúlyozottabb nézete, ahelyett, hogy válogatás nélkül adná a vankomicint minden olyan betegnek, akinek gyanúja van a VAP-nak, tartalmaznia kell a vankomicinnel szemben rezisztens Enterococcus faecium kialakulására vonatkozó óvintézkedéseket. Ebben a nézetben a szerzők ismét azt javasolják, hogy dolgozzanak ki jobb előrejelzési modelleket az MRSA-fertőzés jelenlétére vonatkozóan, és ezeket a modelleket vegyék fel a helyi irányelvekbe.
Az S. maltophilia által okozott fertőzés incidenciája ebben a vizsgálatban kismértékben magasabb volt a többi jelentéshez képest (4,1% a Chastre és a Fagon 23 által kiszámított összesített incidencia 1,7% – ával szemben). Jelenleg a trimetoprim-szulfametoxazol (TMP‐SMZ) a választott antibiotikum a S. maltophilia fertőzések kezelésére >90% in vitro érzékenységgel, majd ticarcillin klavulanát vagy ceftazidim 50% – os érzékenységgel 26. Tekintettel az S. maltophilia elleni jelentős aktivitással rendelkező szerek viszonylagos hiányára, nem meglepő, hogy ezt a kórokozót gyakorlatilag szinte soha nem fedik le a Trouillet vagy az ATS kezelések. Valójában ez a mikroorganizmus és más nem erjedő Gram-negatív bacillusok nem szerepelnek az ATS irányelv és a Trouillet osztályozás listáiban. Egy nemrégiben készült tanulmány 27, számos kockázati tényezőről számol be az S. maltophilia által okozott nozokomiális tüdőgyulladásban traumás betegeknél (cefepim expozíció, tracheostomia, pulmonalis kontúzió és fokozott morbiditás), és arra utal, hogy egy ágens aktivitással rendelkezik e mikroorganizmus ellen (lehetőleg TMP‐SMZ), ha ezek a feltételek fennállnak. Az új iránymutatásoknak ki kell terjedniük erre a problémára is.
bár A. a fumigatust öt betegnél izolálták, csak egy esetet vontak be az elemzésbe, amelyben határozottan az okozati kórokozónak tekintették. A többi eset kizárását a következő okok indokolják: 1) A legtöbb esetben a gomba egy másik szervezethez (E. coli és S. maltophilia) kapcsolódott, amelyet figyelembe vettek a kezelés értékelésekor; 2) nem mutattak ki specifikus A. fumigatus szérumantigént; és 3) ezek a betegek immunkompetensek voltak, és korábban nem alkalmaztak kortikoidokat, ami a gombás fertőzéssel járó hagyományos kockázati tényező. Az ATS-irányelvek és a Trouillet-osztályozás azonban nem foglalkozik az Aspergillus problémájával, és ezt a kérdést a jövőbeni iránymutatásokban is meg kell vizsgálni.
nem találtak különbséget a mortalitásban vagy a morbiditásban a kezelt betegek összehasonlításakor, vagy sem, az irányelvek szerint, és ez valószínűleg a viszonylag kis mintaméretnek köszönhető. Fontos megjegyezni azt is, hogy az ATS 1.csoportjából nem voltak betegek, ezért ezeket a következtetéseket nem szabad kiterjeszteni erre a csoportra. A közösségben szerzett tüdőgyulladással kapcsolatos egyéb tanulmányok 28 azt találták, hogy az irányelvek alkalmazása (ebben az esetben az ATS, 1993) alacsonyabb mortalitást eredményezett. Egy nemrégiben készült tanulmányban a VAP specifikus kezelési protokolljának alkalmazása alacsonyabb morbiditást eredményezett 25. Bár az ATS irányelv és a Trouillet osztályozás az esetek nagy százalékában megfelelően megjósolja a tüdőgyulladás etiológiai mikroorganizmusait, ezen eredmények általánosításának lehetséges korlátja a helyi antimikrobiális rezisztencia profilok variabilitása a különböző ICU-k között, ami csökkentheti ezen ajánlások klinikai hatékonyságát.
összefoglalva, a kórházi szerzett tüdőgyulladás empirikus antibiotikum-kezelésének jelenlegi osztályozása (American Thoracic Society and Trouillet) jó képességet mutatott az érintett kórokozó előrejelzésére. Figyelembe véve azonban az izolált kórokozók rezisztenciamintáját, mindkét osztályozás meglehetősen alacsonyabb kezelési megfelelőséget mutatott; a fő ok a nagyon rezisztens törzsek kezelésének elmulasztása volt. További paramétereket, például a helyi mikrobiális epidemiológiát és a rezisztencia előrejelzésének pontosabb modelljeit kell figyelembe venni az antibiotikum-kezelés lefedettségének és megfelelőségének javítása érdekében. A jövőbeni iránymutatásoknak foglalkozniuk kell más mikroorganizmusok, például a Stenotrophomonas maltophilia és az Aspergillus sp szerepével.