közösség által szerzett meticillin-rezisztens Staphylococcus epidermidis pyelonephritis egy gyermek: egy esettanulmány

S. epidermidis köszönheti patogén siker két fő jellemzője: a természetes rést az emberi bőrön, így ami kész hozzáférést biztosít bármilyen eszköz behelyezett vagy beültetett az egész bőrt, és a képességét, hogy tartsák be a biomaterials és alkotnak biofilm . Az organizmusok egy protetikus anyaghoz tapadnak, majd többrétegű klasztereket képeznek, amelyek beágyazódnak egy exopoliszacharid mátrixba, így biofilmet képeznek. A biofilm megvédi az organizmusokat a fagocita sejtektől és csökkenti az antibiotikumok behatolását, és így úgy tűnik, hogy megkönnyíti a fertőzést azáltal, hogy megvédi ezeket a általában alacsony virulens organizmusokat a gazdaszervezet védekezésével vagy antimikrobiális terápiával történő eliminációtól .

Az S. epidermidis fertőzések kezelése általában nehéz, mivel sok antibiotikummal szemben növekszik az ellenállás. Különösen a meticillinnel szembeni rezisztenciát mutató törzsek száma, a staphylococcusok elleni első választott antibiotikum, évek óta gyorsan növekszik . A S. epidermidis kórházi izolátumainak körülbelül 75-90% – a rezisztenciát mutat a meticillinnel szemben világszerte . A meticillin rezisztencia mellett a legtöbb S. epidermidis izolátum rezisztens más antibiotikumokkal szemben; a legtöbb törzs rezisztensnek bizonyult a fluorokinolonokkal és a makrolidokkal szemben, és sok törzs rezisztens volt a klindamicinnel és a TMP/SMX-szel szemben Észak-Amerikában és az Egyesült Királyságban . Bár ez elsősorban a nozokomiális S. epidermidis izolátumok magas antibiotikum-rezisztenciájának köszönhető, a kezelés sikertelensége az S. epidermidis azon képességével is összefügg, hogy biofilmeket képezzen az orvostechnikai eszközök inert felületein, növelve a baktériumok ragadós, többrétegű aggregátumainak eltávolításának nehézségét .

gyermekgyógyászati UTI-kben az S. epidermidis ritkán izolálódik; valójában az angol irodalom áttekintésében csak hat jelentett esetet találtunk (2 .táblázat). Esetünkkel ellentétben mind a hat jelentett esetben először s okozta pyelonephritis alakult ki. epidermidis, és nem volt precedens antibiotikum. Egyik esetben sem, beleértve a mi esetünket is, volt vizeletkatéter, és mindegyik immunkompetens volt. Ezenkívül az egyik beteg kivételével minden preadolescens volt. Figyelemre méltó, hogy minden esetben húgyúti rendellenességek voltak; négy súlyos VUR volt (III.fokozat és annál magasabb), és bár a másik kettőnek nem volt refluxja, hólyag divertikulumuk volt, ami vizeletstázishoz vezethet. Ezek a korábbi jelentések és az esetünk részletei bizonyítják, hogy az S okozta UTI. az epidermidis minden életkorú egyénnél előfordulhat, még immunkompetens gyermekeknél is, és minden fogékony betegnek nyilvánvaló húgyúti rendellenességei vannak. Bár az érzékenységi minta részletes leírását nem adták meg, és a meticillin-rezisztens S. epidermidis-t a korábbi jelentések nem részletezték, ilyen esetekben a penicillineken és cefalosporinokon kívül más antibiotikumokat is szükségesnek tartanak.

az S. epidermidis UTI patogenezise a korábban jelentett esetekben és esetünk továbbra sem tisztázott. Számos tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy a biofilmek inert felületeken való képződésének képessége a nozokomiális fertőzések tipikus jellemzője. A baktériumok nem specifikus tényezők, például hidrofóbitás és felületi töltés révén tapadnak a felülethez, és a kezdeti tapadási stádiumot a biofilm felhalmozódása követi . Mint fentebb említettük, esetünkben nem volt vizeletkatéter a bemutatáskor, és nincs bizonyíték immunológiai problémára. Ezért a korábbi jelentések alapján a kitágult ureterekkel járó súlyos VUR valamilyen módon hajlamosító kockázati tényező lehet A S. epidermidis fertőzésre. Sőt, figyelemre méltó, hogy a mi esetünkben S. az epidermidis fogékony volt a TMP/SMX-re, annak ellenére, hogy betegünk korábban cap-ot kapott profilaktikus dózisú TMP/SMX-szel. Betegünk már tapasztalta az enterococcusok által okozott pyelonephritist, amely rezisztens volt a TMP/SMX-re; azonban a tmp/SMX-et választottuk antimikrobiális profilaxisként az UTI-k megelőzésére, amelyeket nem enterococcusok, hanem gram-negatív rudak okoznak, amelyek elsődleges uropatogének még visszatérő UTI-kben vagy súlyos VUR-ban is. Ezeknek a feltételeknek megfelelően feltételeztük, hogy a tartós vizeletstázist okozó kétoldalú tágult ureterek jelenléte megengedett az S számára. epidermidis, hogy készítsen egy védő biofilm, és fokozta a tapadást a nyálkahártya felületén a húgyvezetékek. Ezenkívül a legvalószínűbb magyarázat arra, hogy miért alakult ki betegünk pyelonephritis, amelyet az S. epidermidis okozott, érzékeny a TMP/SMX-re, függetlenül attól, hogy kap-e CAP-ot TMP/SMX-szel a következő. Normális esetben a vese egyszerű és összetett papillái antireflux mechanizmussal rendelkeznek, amely megakadályozza, hogy a vesemedence vizelete belépjen a gyűjtő tubulusokba. Néhány Vur azonban intrarenalis refluxot eredményez, és ezt követően a fertőzött vizelet immunológiai és gyulladásos választ stimulál a vese parenchyma, pyelonephritist okozva . Ezenkívül, mivel a S. epidermidist biofilm veszi körül, ellenállhat a fagocitózisnak, és tovább ronthatja számos antibiotikum penetrációját. Következésképpen, bár az organizmusok in vitro fogékonyak voltak a TMP/SMX-re, a profilaktikus hatás in vivo gyengévé válhat.

az esettanulmányunk klinikai lefolyásának visszamenőleges áttekintése során kiemeltük azokat a fő tényezőket, amelyek hozzájárulnak az S. epidermidis pyelonephritis aluldiagnosztizálásának vagy téves diagnosztizálásának lehetőségéhez. Bár betegünk nem mutatott más tüneteket, mint a magas láz és a vizeletvizsgálat definíció szerint pyuriát mutatott, a nitrát teszt eredményei negatívak voltak, és a CRP szint, mint a szérum gyulladásos marker, csak enyhén emelkedett. Ezért nem gyanítottuk volna a pyelonephritist a kezdeti bemutatáskor csak ezekből a vizsgálati eredményekből. A katéterezéssel aszeptikusan nyert vizeletminták Gram-festése azonban szignifikánsan pozitív gram-pozitív coccusokat mutatott, ami jelezte a pyelonephritis lehetőségét. Ezért empirikusan úgy döntöttünk, hogy antibiotikumokat adunk be. Két nappal később a CRP szintje jelentősen emelkedett 12,2 mg/dL-re, annak ellenére, hogy láza megszűnt, az ANC-k pedig csökkentek. Végül a katéterezéssel aszeptikusan nyert vizeletmintából egyetlen S. epidermidis-t azonosítottak 107 kolóniaképző egység / milliliter sebességgel. Ezen eredmények és az antimikrobiális kezelésre adott válasz alapján megerősítettük, hogy az S. epidermidis az uropatogén. Szerencsére kiválaszthattuk a meticillin-rezisztens S. epidermidis számára megfelelő antibiotikumokat. Ha kezdetben úgy gondoltuk volna, hogy a S. epidermidis jelenléte a minta szennyeződésének köszönhető, akkor nem lett volna megfelelő terápia, beleértve a megfelelő időtartamú megfelelő antibiotikumokat és az azt követő műtétet. Ezenkívül a nem megfelelő vagy elégtelen antibiotikum-kezelés urosepsist vagy vesekárosodást okozhat. Esetünk azt jelzi, hogy az ambuláns gyakorlatban az olyan opportunista kórokozók, mint a S. epidermidis, aluldiagnosztizálhatók vagy tévesen diagnosztizálhatók, ezáltal növelve a kezelés sikertelenségének kockázatát.

a pyelonephritis akut fázisában gyakori a leukocytosis, a neutrophilia és az emelkedett CRP szint. Ezek azonban a bakteriális fertőzés nem specifikus markerei, emelkedett szintjük nem bizonyítja az akut pyelonephritist . Bár a betegünk először leukocytosist és neutrophiliát mutatott ki a második pyelonephritisben, CRP szintje nem volt szignifikánsan emelkedett (1,81 mg/dl). Két nappal a bemutatás után azonban a CRP szintje jelentősen emelkedett (12,2 mg/dl), miközben a klinikai tünetek javultak. Néhány klinikai vizsgálat megvizsgálta a laboratóriumi adatok, köztük a CRP jelentőségét az akut pyelonephritis diagnosztizálásában gyermekeknél (3 .táblázat). Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a CRP-szintek széles tartományban vannak, és nem mindig emelkednek, még akut pyelonephritis esetén sem. Ezenkívül kimutatták, hogy bár a CRP specifitása alacsony volt, az érzékenység relativitás magas volt. Ezeknek a tanulmányoknak is fontos korlátai voltak. Annak ellenére, hogy jól ismert, hogy a CRP szintjét befolyásolja a vizsgálat időzítése, a vérvizsgálat időpontját a kezdetektől nem írták le. Így, amint azt a betegünk látta, az alacsony CRP-szint (különösen a 2 mg/dl-nél alacsonyabb) nem tudta kizárni az akut pyelonephritist, és úgy ítélték meg, hogy a CRP csak az egyik prediktív, de gyenge diagnosztikai markere a pyelonephritisnek.

mégis, továbbra is nehéz kihívás megkülönböztetni a valódi S. epidermidis fertőzést a szennyeződésektől. Ez azért van, mert S. az epidermidis kiemelkedő helyet foglal el az emberi bőr és a nyálkahártyák kommensális flórájában, ezért gyakran találkoznak tenyésztési szennyeződésként. A bakterémia tekintetében a vérkultúrák körülbelül 1-6%-a szennyezett, és a koaguláz-negatív staphylococcusok (általában S. epidermidis) felelősek az ilyen esetek 70-80% – áért . Az UTI-kben azonban a szennyező anyagok epidemiológiája nem nyilvánvaló. Ezért fontos, hogy a klinikusok tisztában legyenek a ‘true’ s lehetőségével. epidermidis fertőzés, ha a vizelettenyészetben azonosítják, még immunkompetens esetekben is, vagy olyan esetekben, amelyekben nincs orvosi eszköz, és nem csak azt feltételezik, hogy a baktériumok szennyeződést jelentenek. Ilyen esetekben számos klinikai és laboratóriumi paramétert kell megvizsgálni és értékelni, beleértve a vizeletgyűjtési technikákat, a húgyutak képét és az antibiotikum-kezelés későbbi válaszát. Esetünk klinikai lefolyása és az irodalmi áttekintés alapján azt javasoljuk, hogy a húgyúti rendellenességek a S. epidermidis fertőzés kockázati tényezői a gyermekgyógyászati UTI-kben. További vizsgálatokra van szükség a S. epidermidis UTI prevalenciájának azonosításához gyermekeknél és az UTI kialakulásáért felelős tényezőknél.