Menedzselt gondozási koncepciók és visszatérítési szabályok

menedzselt gondozás: az egészségügyi ellátás rendszere, amelynek célja, hogy általános struktúrát és fókuszt biztosítson az egészségügyi szolgáltatások használatának, hozzáférésének, költségének, minőségének és hatékonyságának kezelése során. Összekapcsolja a beteget a Szolgáltató szolgáltatásaival.

Egészségfenntartó szervezet: olyan szervezet, amely biztosítja vagy gondoskodik a terv tagjai által igényelt kijelölt egészségügyi szolgáltatások lefedettségéről fix előre fizetett díj ellenében. A HMO-knak négy alapvető modellje van: csoportmodell, egyéni gyakorlati Szövetség (IPA), hálózati modell és személyzeti modell. A szövetségi HMO törvény értelmében a szervezetnek rendelkeznie kell a következőkkel, hogy HMO-nak nevezze magát: (1) és szervezett rendszer az egészségügyi ellátás biztosítására egy földrajzi területen, (2) az alapvető és kiegészítő egészségügyi karbantartási és kezelési szolgáltatások egyeztetett csoportja, és (3) önként beiratkozott emberek csoportja.

HMO Csoportmodell: a HMO orvoscsoporttal szerződik betegenként meghatározott díj ellenében, hogy sokféle egészségügyi szolgáltatást nyújtson egy központi helyen. Az orvosok csoportja meghatározza az egyes orvosok kompenzációját, gyakran megosztva a nyereséget.

egyéni gyakorlati Egyesület (IPA) HMO modell: ez a HMO modell, amely szerződést köt egy magánpraxis orvossal vagy egészségügyi szövetséggel, hogy tárgyalásos díj ellenében egészségügyi szolgáltatásokat nyújtson. Az IPA ezután olyan orvosokkal szerződik, akik folytatják meglévő egyéni vagy csoportos gyakorlatukat.

hálózati modell HMO: ez a kezelt ellátás leggyorsabban növekvő formája. A terv különféle orvoscsoportokkal és más szolgáltatókkal szerződik egy szervezett áttételi mintákkal rendelkező ellátási hálózatban. A hálózatok lehetővé teszik a szolgáltatók számára, hogy a HMO-n kívül gyakoroljanak.

személyzeti modell HMO: A legmerevebb HMO modell. Az orvosok a HMO személyzetében vannak valamilyen bérmegállapodással, és kizárólag az egészségügyi tervbe beiratkozottak számára nyújtanak ellátást.

preferált szolgáltató szervezet (PPO): olyan program, amelyben szerződéseket kötnek az orvosi ellátás szolgáltatóival. A PPO-szerződés szerinti szolgáltatókat előnyben részesített szolgáltatóknak nevezik. Általában a juttatási szerződés lényegesen jobb előnyöket nyújt az előnyben részesített szolgáltatóktól kapott szolgáltatások számára, ezáltal ösztönözve a tagokat ezen szolgáltatók használatára. A fedezett személyek általában jogosultak ellátásokra a nem részt vevő szolgáltatói szolgáltatásokért, általában kártalanítási alapon, jelentős kifizetésekkel.

kizárólagos szolgáltató szervezet (EPO): menedzselt gondozási terv, amely csak akkor nyújt előnyöket, ha az ellátást egy adott hálózaton belüli szolgáltatók nyújtják.

szolgáltatási pont (POS) terv: olyan típusú egészségügyi terv, amely lehetővé teszi a lefedett személy számára, hogy úgy döntsön, hogy részt vevő vagy részt nem vevő szolgáltatótól kap szolgáltatást, a részt vevő szolgáltatók igénybevételéhez kapcsolódó különböző juttatási szintekkel. A tagok általában lényegesen magasabb költségeket fizetnek a megnövekedett díjak, önrész és együttbiztosítás tekintetében.