miért lett a steril sós víz a választott IV folyadék?

az orvosoknak Ringer-laktát oldatot (jobbra) vagy normál sóoldatot kell választaniuk? Brendan Smialowski / AFP / Getty Images Hide caption

egy nemrégiben tett séta során a sürgősségi osztályon, ahol dolgozom, megjegyeztem, hogy hány beteg van intravénás folyadékzsákokkal. Szinte mindenkinek volt egy.

a bostoni sürgősségi nem egyedi. Az IV folyadékok világszerte a leggyakoribb orvosi beavatkozások közé tartoznak. Többféle áll rendelkezésre, de az úgynevezett normál sóoldat messze a legnépszerűbb. Az Egyesült Államokban évente több mint 200 millió liter kerül felhasználásra.

elsősorban a kiszáradás kezelésére, a normál sóoldatot második gondolat nélkül adják különféle körülmények között, a hányástól a gyors pulzusig a szédülésig.

egy ilyen mindenütt jelenlévő kezelés esetén valószínűleg azt várná, hogy a sóoldatot alaposan tanulmányozták és finomították. Mint kiderült, ez soha nem volt a helyzet egyáltalán. Most újragondoljuk, hogy a sóoldat valóban a legjobb út-e.

intravénás folyadékokat találtak Angliában a 19.század első évtizedeiben a kolera kezelésére, amelyet még akkor is felismertek a kiszáradás által megölt betegségnek. A korai orvosok tudták, hogy az emberi vér sós, és egy Latta nevű skót orvos kifejlesztett egy primitív sós vizes oldatot, amely az ereken keresztül pótolja azt, ami a belekben Elveszett. A hatás” figyelemre méltó ” volt a The Lancet szerint 1832-ben.

az 1880-as évekre a tudósok többet tudtak az emberi vér alapvető kémiai elemeiről. Egy Sidney Ringer nevű fiziológus olyan oldatot hozott létre, amely nátriumot, káliumot és kloridot tartalmaz a vérhez hasonló koncentrációban. Ma is használják. Laktált Ringer-megoldásnak hívjuk.

Ringer oldata azonban lassan ragadt rá, és egy egyszerűbb sóoldat, amelyet normál sóoldatnak neveznek, a 20.század elejének de facto IV folyadékává vált. A Latta eredeti folyadékának leszármazottja, a normál sóoldat csak két összetevőt tartalmaz-vizet és sót.

a normál sóoldat eredete egy Hamburger nevű holland tudós 1883-as tanulmányára vezethető vissza. Munkája tévesen azt sugallta, hogy a sók koncentrációja az emberi vérben 0,9 százalék volt. Azt állította, hogy az azonos koncentrációjú oldat “normális” készítmény lenne az intravénás folyadékok számára, ezért a név.

meglepő módon úgy tűnik, hogy a normál sóoldat, mint az alapértelmezett IV folyadék emelkedése kizárólag Hamburger korai kísérletein alapult. “Továbbra is rejtély, hogyan került általános felhasználásra intravénás folyadékként” – írta egy brit orvoscsoport 2008-ban, megjegyezve, hogy nincs más kísérleti adat, amely alátámasztaná. “Talán a közönséges só vízzel való keverésének egyszerűsége, kényelme és alacsony költsége miatt.”

mint kiderült, a normál sóoldat egyáltalán nem túl normális. Az egészséges beteg átlagos nátriumszintje körülbelül 140 (literenként milliekvivalensben mérve). A klorid esetében ez körülbelül 100. De mind a nátrium, mind a klorid koncentrációja normál sóoldatban 154. Ez elég abnormális—különösen a klorid.

a kutatók csak az 1980-as években kezdték el vizsgálni, hogy a magasabb kloridkoncentrációknak lehetnek-e káros hatásai. 1983-ban egy tudós kimutatta, hogy az emelkedett kloridszint csökkentheti a vér áramlását a kutya veséjében, károsodást vagy akár veseelégtelenséget okozva. Az 1990-es években a tudósok kimutatták, hogy a normál sóoldatban lévő magas kloridszint savasvá teheti a vért, ami olyan változás, amely megzavarhatja a szervezet mindenféle biokémiai folyamatát.

de az ilyen változások befolyásolták-e a betegek boldogulását?

a kérdés megválaszolására irányuló komoly erőfeszítések csak az elmúlt 10 évben kezdődtek. Az első kísérlet 2012-ben jelent meg. A kutatók olyan betegek adatbázisát vizsgálták, akik sóoldatot vagy kiegyensúlyozott oldatokat kaptak, mint például a Ringer laktát a műtét során, és összehasonlították a szövődményeket és a halálozást a csoportok között. Az eredmények feltűnőek voltak — a halálozás 2,7 százalékkal magasabb volt azoknál, akik normál sóoldatot kaptak, és a szövődmények is gyakoribbak voltak.

ugyanebben az évben az ausztrál orvosok azt mutatták, hogy a kloridban gazdag folyadékokat kapó ICU-betegek közel kétszerese volt a vesekárosodás arányának, összehasonlítva a kiegyensúlyozott folyadékokkal. 2013-ban egy tanulmány megnövekedett mortalitást és hosszabb kórházi tartózkodást mutatott a normál sóoldatot kapó sebészeti betegek körében. A következő évben a Duke kutatói azt találták, hogy a szepszisben szenvedő betegek halálozása 3% – kal nőtt, ha sóoldattal kezelték, nem pedig kiegyensúlyozott folyadékokkal.

ezeknek a tanulmányoknak korlátai voltak, és egyik sem volt olyan randomizált, kontrollált kísérlet, amely a tudományos igazság feltárásának arany standardját képviseli.

de a New England Journal of Medicine-ben ebben a hónapban megjelent tanulmány “elmozdította a tűt”, Dr. Matthew Semler. A Vanderbilt kollégáival Semler 15 000 ICU-beteget vizsgált véletlenszerűen, akik normál sóoldatot vagy kiegyensúlyozott folyadékokat kaptak, mint például a Ringer-laktát, és megállapította, hogy az utóbbi csoportba tartozók egy kicsit jobban teljesítettek.

a kutatók a halál kombinált kimenetelét, a dialízis szükségességét vagy a tartós veseproblémákat mérték. A kiegyensúlyozott folyadékot kapó betegek körülbelül 14 százaléka tapasztalta ezt az eredményt, szemben a sóoldatot kapók körülbelül 15 százalékával.

mennyire fontos az 1 százalékpontos különbség?

“mivel két olyan megoldás létezik, amelyek egyformán elérhetőek, egyenlő költséggel, és amelyet felnőttek milliói kapnak évente, az 1 százalék elég jó” – mondta Semler. “Szerencsénk lenne, ha egy drága gyógyszerrel 1 százalékkal javítanánk a halálozást, még kevésbé egy 2 dollárba kerülő folyadékkal.”

vett egy másik tack, hogy bemutassa a fontosságát a tanulmány megállapításait. “Az Egyesült Államokban évente 5 millió beteget fogadnak be az ICU-ba” – mondta. “Minden 100 beteg esetében, akiket sóoldat helyett kiegyensúlyozott folyadékkal kezeltek, 1 kevesebb beteg tapasztalna halált, új dialízist vagy tartós veseproblémákat.”

Ez nagyon jó, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy 125 betegnek 5 évig vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell szednie egy halálos stroke megelőzése érdekében. Vagy hogy több mint 1600 egészséges betegnek kell egy aszpirint szednie egy évig, hogy megakadályozza az egyetlen szívrohamot.

“mivel az Egyesült Államokban évente több tízmillió beteg kapja ezeket a folyadékokat, az alapértelmezett normál sóoldatról a kiegyensúlyozott folyadékokra való áttérés hatalmas számú beteg számára megváltoztathatja az eredményeket” – mondta, “sokkal inkább, mint a legtöbb új kasszasiker gyógyszer.”

hajlamos vagyok megosztani lelkesedését. Legközelebb, ha infúziót adok egy betegnek, azt hiszem, a Ringer-hez nyúlok.

Clayton Dalton a bostoni Massachusetts General Hospital rezidens orvosa.