Multinoduláris golyva és magányos csomó

biztos benne, hogy a betegnek pajzsmirigycsomója van?

a pajzsmirigy csomók gyakoriak és leggyakrabban jóindulatúak. Az összes csomó 8-15% – a azonban rákosnak bizonyulhat. Az Egyesült Államokban évente ~50 000 új pajzsmirigyrákos eset fordul elő. A legtöbb alacsony kockázatú egyénnél a pajzsmirigycsomók klinikailag relevánsak, ha átmérőjük meghaladja az 1 cm-t. Emiatt az 1 cm-nél kisebb csomókat leggyakrabban konzervatív módon, időszakos monitorozással követik, kivéve, ha a következő magas kockázati tényezők bármelyike fennáll: fej & nyak ionizáló sugárzásnak való kitettsége 16 éves kor előtt; pajzsmirigy-karcinóma családi anamnézisében 1.fokú rokon.

pajzsmirigy csomók lehetnek szilárd (vagy sejtes), cisztás (folyadékkal töltött) vagy mindkettő kombinációja. A tisztán cisztás elváltozások sokkal alacsonyabb malignitás kockázatot hordoznak, és általában konzervatívabb megközelítés indokolt. Néhányan leírták a steril etanol injekció tiszta cisztákba történő alkalmazását a probléma végleges szklerózisának biztosítása érdekében, bár ezt ritkán hajtják végre. A cisztás elváltozás mellékpajzsmirigy adenomát is jelenthet, ha a mirigy hátsó részén helyezkedik el.

a legtöbb pajzsmirigy csomó>1cm tünetmentes. Ez akkor is igaz, ha a csomók olyan nagyok, mint 3-4 cm. A pajzsmirigy csomóit gyakran véletlenül észlelik fizikai vizsgálat vagy képalkotó vizsgálat során (például ultrahang, számítógépes tomográfiai vizsgálat (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI)), amelyet egy másik indikáció céljából végeznek, beleértve a nyaki artériák, a nyaki/mellkasi gerinc és a mellkas képalkotását. Ha a tünetek jelen vannak (pl.g. a nyak elülső kellemetlensége, a hang rekedtsége vagy a nyak szorossága), komolyan kell venni őket, mivel a rosszindulatú daganatok kockázata nő.

a fájdalommentes pajzsmirigytömeg, amely nyeléssel mozgatható, a leggyakoribb fizikai vizsgálati eredmény. Egynél több pajzsmirigycsomó gyakran tapintható. Ritkán tapintható a hang rekedtsége, a csomó rögzítése a környező szövetekhez és/vagy szilárd, mozdulatlan tömeg. Amikor ezek a jelek jelen vannak, fokozzák az aggodalmat, hogy a pajzsmirigy csomó rosszindulatúnak bizonyul.

legfontosabb laboratóriumi eredmények

a legtöbb pajzsmirigycsomó nem befolyásolja a pajzsmirigy működését, vagy nem okoz rendellenes laboratóriumi eredményeket. Mindazonáltal minden érintett betegnél szérum TSH-t kell kapni, mivel a pajzsmirigycsomók 5-10% – A önállóan képes pajzsmirigyhormont termelni, ami a szérum TSH elnyomását és a szérum szabad T4 és/vagy teljes T3 koncentrációjának gyakran enyhe emelkedését eredményezi. Ezeket gyakran mérgező (vagy “forró”) csomóknak nevezik, és szinte mindig jóindulatúak. Külön, 2 retrospektív elemzés azt sugallta, hogy a szérum TSH felső tartományának enyhe emelkedése vagy értékei nagyobb valószínűséggel társulhatnak pajzsmirigyrákkal, mint a közepes vagy alacsony normál tartomány értékei.

mi lehet még a beteg?

a pajzsmirigy csomó tapintása érzéketlen és nem specifikus. Ezért egy lehetséges pajzsmirigycsomó jeleivel és tüneteivel rendelkező betegnek más helyi problémája lehet. Például néhány beteg úgy gondolta, hogy a pajzsmirigy csomó vizsgálat bizonyítja, hogy aszimmetrikus, bár egyébként normális, pajzsmirigy szövet. A pajzsmirigy ultrahangja a pajzsmirigy képalkotásának legérzékenyebb eszköze, amelyet akkor kell elvégezni, amikor egy csomó gyanúja merül fel. A Hashimoto-kór (krónikus lymphocytás thyreoiditis) pajzsmirigy aszimmetriát és megnagyobbodást is okozhat, ezért utánozza a csomót. A nyirokcsomók nyaki tömegként is megjelenhetnek. A pajzsmirigy csomókkal ellentétben azonban a nyirokcsomók nyeléssel nem mozognak felfelé. A pajzsmirigynél vagy a cricoid porcnál jobb középvonalas tömeg a thyroglossalis csatorna ciszta. A thyroglossalis csatorna cisztái egyenletesen középvonalban vannak a nyakban, nyeléssel vagy nyelv kiemelkedéssel felfelé mozognak.

kulcsfontosságú laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

a szérum TSH-t minden olyan betegnél meg kell vizsgálni, akinek 1 cm-nél nagyobb átmérőjű magányos vagy több csomója van. Ennek oka az, hogy egyes csomók (5-10%) felesleges pajzsmirigyhormont termelhetnek. Az ilyen csomók hyperthyreosisot okozhatnak (ami kezelést igényel), de nagy valószínűséggel nem rosszindulatúak. Ezért egy szuppresszált TSH-val és pajzsmirigycsomóval rendelkező betegnél >1 cm-es keringő pajzsmirigyhormonok mérését és radionuklid (I123) pajzsmirigy-vizsgálatot kell végezni.

a szérum kalcitonint hasznos kiegészítő diagnosztikai markerként feltételezték pajzsmirigycsomókban szenvedő betegek számára. Ha jelentősen megemelkedik, ez a megállapítás a medulláris pajzsmirigy-karcinóma magas kockázatát jelzi. Prospektív, nem randomizált vizsgálatok bizonyították a szérum kalcitonin mérésének hasznosságát az Európai populációkban. Az Egyesült Államokban azonban a legtöbb orvos korlátozott hasznosságot talált egy ilyen megközelítésben, beleértve a vizsgálat költségeit is.

a pajzsmirigy és a nyak elülső részének ultrahangvizsgálatát minden olyan betegnél el kell végezni, akinek gyanús vagy ismert pajzsmirigycsomója van >1cm. Az ultrahang az optimális képalkotó technika a pajzsmirigy értékeléséhez (1.ábra), és pontos mérést biztosít a méretről, valamint bizonyos szonográfiai jellemzők értékeléséről, amelyek segíthetnek a jóindulatú vagy rosszindulatú betegségek előrejelzésében. Ezek a funkciók a következők: szilárd vs. cisztás tartalom, mikrokalcifikációk jelenléte, túlzott vaszkularitás, szabálytalan Nodulus határok jelenléte és/vagy a nodularis parenchyma jelentős hipoechogenitása (a normál pajzsmirigyszövethez képest).

1.ábra.

egyéb vizsgálatok, amelyek diagnosztikai szempontból hasznosnak bizonyulhatnak

euthyroid betegeknél az ultrahang-vezérelt finom tűszívás (FNA) általában ajánlott bármely 1 cm-nél nagyobb átmérőjű pajzsmirigycsomó (2.ábra). A pajzsmirigy csomó FNA egy alacsony kockázatú, minimálisan invazív eljárás, amelyet ambuláns körülmények között végeznek, és nem igényel általános érzéstelenítést. Az FNA-ból nyert mintákat citológiai megjelenésük és sejtjellemzőik alapján elemezzük. Ez értékesnek bizonyult, mert a pajzsmirigy csomóinak ~60-70% – a jóindulatú citológiát mutat. A jóindulatú citológia erősen prediktív, és megerősíti a rosszindulatú daganatok hiányát. Az ilyen pajzsmirigycsomók ezután konzervatív módon követhetők, talán alkalmi ultrahanggal, más beavatkozás vagy kezelés nélkül. Ezzel szemben a pajzsmirigycsomók aspirátumainak 5-8% – a citológiát mutat pozitív papilláris karcinóma szempontjából.

2.ábra.

a pajzsmirigy csomó aspirátumok körülbelül 20-25% – ának lesz meghatározatlan citológiája. Az ilyen minták mennyisége elegendő, de olyan sejtes rendellenességeket mutatnak, amelyek rosszindulatú daganat gyanúját keltik, amelyek nem diagnosztikusak. Hagyományosan az ilyen csomókkal rendelkező betegek műtéti reszekcióra és hisztopatológiai értékelésre ajánlottak. Újabban azonban megismételhető az Fna, és a mintát molekuláris elemzésre küldhetjük. Egyetlen génmutáció, ha jelen van, jelezheti a rák nagy valószínűségét. Alternatív megoldásként az Afirma nevű génexpressziós osztályozó felhasználható annak jelzésére, hogy az ilyen citológiailag meghatározatlan aspirátumok nagyon alacsony a rosszindulatú daganatok kockázata.

A betegség kezelése és kezelése

a legtöbb pajzsmirigycsomó nem kialakuló módon értékelhető. Ritkán a pajzsmirigycsomó gyorsan kibővülhet. Leggyakrabban ez jelzi a vérzést egy cisztás csomóba, ami jóindulatú folyamat, amely magától megoldódik. Az ultrahangvizsgálat megerősítheti ezt a diagnózist. Nagyon ritka körülmények között a gyors növekedés jelezheti az agresszív rosszindulatú daganat jelenlétét.

mint korábban említettük, a pajzsmirigycsomó FNA-ját minden olyan euthyroid beteg esetében mérlegelni kell, akiknél az ultrahang által igazolt pajzsmirigycsomók nagyobbak, mint 1 cm. A nem diagnosztikai FNA-t meg kell ismételni. Ha az FNA citológia megfelelő és “jóindulatú”, a legtöbb csomót konzervatív módon követik további kezelés nélkül. A nyomon követés és az ismételt ultrahang gyakran ajánlott 1 évvel később a növekedés nyomon követésére. E megközelítés alóli kivétel a nagy pajzsmirigycsomókra vonatkozik (>4cm). Euthyroid betegeknél a nagy pajzsmirigycsomókat szorosabban kell ellenőrizni. Figyelembe kell venni a műtéti reszekciót, még akkor is, ha citológiailag jóindulatúak, mivel a folyamatos növekedés során szerkezeti problémák léphetnek fel, beleértve a légcső eltérését és a nyelőcső kompresszióját. Egyes tanulmányok azt is sugallják, hogy az ilyen csomókban megnövekedett a hamis negatív aspirátumok kockázata.

a pajzsmirigy csomó citológiája, amely “papilláris karcinómára pozitív” , nagy megbízhatósággal jelzi a rosszindulatú daganatot (>97%). Ezeknek a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy folytassák a rosszindulatú csomó és a megmaradt pajzsmirigyszövet műtéti reszekcióját. Leggyakrabban teljes vagy csaknem teljes pajzsmirigy-eltávolítás ajánlott.

a határozatlan aspirációs citológiát gyakran a következő három kategória egyikeként jelölik: “gyanús a rosszindulatú daganat miatt”; “gyanús a follikuláris (vagy Hurthle sejtes) neoplazma miatt”; vagy ” meghatározatlan jelentőségű atipikus sejtek (vagy follikuláris léziók)”. Ezek a kategóriák általában 60-70%, 20-35%, illetve 10-20% rosszindulatú kockázatot jelentenek. Ilyen esetekben figyelembe kell venni a műtéti reszekciót. A műtéti eltávolítás lehetővé teszi a teljes szövettani diagnózist, és rosszindulatú elváltozások esetén terápiás.

a közelmúltban azonban citológiailag meghatározatlan csomókat is elemeztek molekuláris markerek abban a reményben, hogy ezek a markerek előre megjósolhatják a jóindulatú vagy rosszindulatú betegségeket. Ez tehát módosíthatja a későbbi gondozási ajánlásokat. Ezen molekuláris markerek némelyike hasznosnak bizonyult, és könnyen elvégezhető ismételt aspirációs mintán. A magas pozitív prediktív értékkel rendelkező molekuláris markerek közé tartozik a BRAF, a PAX8:PPAR-gamma, valamint a H-RAS, az N-RAS és a K-RAS. Ezzel szemben az Afirma génexpressziós osztályozó ismételt törekvéseken is elvégezhető, és magas negatív prediktív értéket mutat. A műtét mérlegelésekor ezért ésszerű fontolóra venni a pajzsmirigy csomó Fna megismétlését citológiailag meghatározatlan csomókon, azzal a céllal, hogy molekuláris elemzést végezzenek és/vagy megismételjék a citológiát.

a pajzsmirigycsomók kezelésében nincs szerepe a szuppresszív levotiroxin terápiának. Ez a terápia növeli a csontritkulás és a pitvarfibrilláció kockázatát, miközben minimális hatással van a pajzsmirigycsomók növekedésének gátlására.

az egyidejűleg fennálló betegséget figyelembe kell venni, amikor a betegeket klinikai kezelési javaslatokkal látják el. A legtöbb jól differenciált pajzsmirigyrákban szenvedő beteg esetében a prognózis továbbra is kiváló. Ezért a csomók kezelésének konzervatív megközelítése (amely magában foglalhatja a műtét elleni ajánlást is) ésszerű lehet a magas operatív kockázatú és/vagy egyidejű betegségben szenvedő betegekhez képest; ezeknél a betegeknél végzett többszörös vizsgálatok megerősítik a tartós operatív morbiditás 2-10% – os kockázatát.

ha citológiailag jóindulatú pajzsmirigycsomó folyamatos növekedését észlelik, ismételje meg az FNA-t. Még akkor is, ha az ismételt FNA jóindulatú az ismételt aspiráció során, mérlegelni kell a műtéti reszekciót.

mi a bizonyíték?/ Referenciák

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. “A carcinoma prevalenciája és eloszlása magányos és több pajzsmirigycsomóval rendelkező betegeknél a szonográfián”. J Clin Endocrinol Metabolit. vol. 91. 2006. pp. 3411 (ez a tanulmány azt mutatja, hogy betegenként a rosszindulatú kockázat hasonló, függetlenül attól, hogy egy vagy több csomó van-e jelen a mirigyben, és támogatja azt az ajánlást, hogy minden 1 cm-nél nagyobb csomót figyelembe kell venni a finom tűszívás során.)

Gharib, H, Goellner, JR. “a pajzsmirigy finom tűs aspirációja: Értékelés”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. 282. O. (Ez az alapvető cikk először bemutatta a pajzsmirigy csomó Fna képességét a felesleges műtét arányának csökkentésére.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. “A pajzsmirigy csomók nem diagnosztikai finom tű törekvéseinek értékelése”. J Clin Endocrinol Metabolit. vol. 87. 2002. PP. 4924 (ez a tanulmány megerősíti, hogy a legtöbb nem diagnosztikai aspirátum cisztás tartalommal kapcsolatos. Az FNA ismétlése az idő 50% – áig diagnosztikai.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. “Felülvizsgált kezelési irányelvek pajzsmirigycsomókban és differenciált pajzsmirigyrákban szenvedő betegek számára”. Pajzsmirigy. vol. 19. 2009. PP. 1167 (ezek az irányelvek a rendelkezésre álló szakirodalom alapján körvonalazzák az ápolási ajánlásokat.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. “Az ultrahangvizsgálat hasznossága a nodularis pajzsmirigy betegség kezelésében”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. PP. 696 (ez a tanulmány bemutatja az ultrahang erejét, hogy befolyásolja a pajzsmirigy csomókban szenvedő betegek klinikai döntéshozatalát.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. “A mutációs vizsgálatok hatása a citológiailag meghatározatlan Pajzsmirigycsomókban szenvedő betegek diagnózisára és kezelésére: 1056 FNA Minta prospektív elemzése”. J Clin Endocrinol Metabolit. vol. 96. 2011. PP. 1945 (ez a tanulmány bemutatja az aspirációs minták molekuláris markerek tesztelésének hasznosságát.)

Alexander, EK, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. “A jóindulatú Pajzsmirigycsomók preoperatív diagnosztizálása Határozatlan Citológiával”. N Eng J Med. Június 25, 2012. (Ez a tanulmány bemutatta a multigén osztályozó erejét a meghatározatlan pajzsmirigycsomók felmérésére.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, orr, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. “A pajzsmirigycsomók diagnosztikai értékelésének multidiszciplináris megközelítésének hosszú távú értékelése”. Rák Cytopathol. vol. 111. 2007. PP. 508 (ez a nagy esetsorozat kiváló adatokat szolgáltat a várható eredményekről és eloszlásokról egy nagy áttételi gyakorlatból.)

Cibas, ES, Ali, SZ. “A Bethesda rendszer a pajzsmirigy citopatológia jelentésére”. Pajzsmirigy. vol. 19. 2009. PP. 1159-65. (Ez a cikk szakértői konszenzust nyújt a pajzsmirigy FNA citológiai terminológiájához és jelentéséhez.)

Hold, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. “Jóindulatú és rosszindulatú pajzsmirigycsomók: amerikai differenciálódás-multicentrikus retrospektív vizsgálat”. Radiológia.. vol. 247. 2008. PP. 602-4. (Ez a tanulmány bemutatja a szonográfiai kritériumok hasznosságát a jóindulatú vagy rosszindulatú pajzsmirigycsomók előrejelzésére.)