ne újraéleszteni (DNAR) megrendelések

megjegyzés: az UW osztály. a bioetika & A Humán Tudományok az orvostudomány minden etikai cikkének frissítésén dolgoznak, hogy figyelmet szenteljenek a méltányosság, a sokszínűség és a befogadás kérdéseire. Kérjük, ellenőrizze hamarosan a frissítéseket!

szerzők:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

kapcsolódó témák: Ne újraéleszteni érzéstelenítés és sürgős eljárások, hiábavalóság, előzetes ellátás tervezése és előzetes irányelvek

Core Clerkships: Family Medicine i Belgyógyászat I Aneszteziológia I műtét

témák:

• mi az A Ne próbálja újraélesztés (DNAR) érdekében?
• mi a kardiopulmonalis újraélesztés története, és ne kísérelje meg az újraélesztési utasításokat?
• mi a beteg autonómia szerepe?
• mi van, ha a betegek nem tudják kifejezni kívánságaikat?
• mikor kell beadni a CPR-t?
• a CPR mindig előnyös?
• Hogyan határozzuk meg a közvetlen orvosi ellátást?
• hogyan kell figyelembe venni a beteg életminőségét?
• mikor lehet visszatartani a CPR-t?
• hogyan íródnak a DNAR megrendelések?
• Ha a CPR-t “hiábavalónak” tekintik, akkor DNAR-parancsot kell írni?
• mi van, ha a CPR nem hiábavaló, de a beteg DNAR megrendelést akar?
• mi van, ha a család nem ért egyet a DNAR renddel?
• mi a helyzet a “lassú kódokkal” vagy a “kódok megjelenítése”?
• mi az A Ne kísérelje meg az újraélesztést (DNAR)?
• vannak különleges körülmények?

A Ne kísérelje meg az újraélesztést (DNAR), más néven do not resuscitate (DNR) megrendelést egy engedéllyel rendelkező orvos írja le egy beteggel vagy helyettes döntéshozóval konzultálva, amely jelzi, hogy a beteg szív-és/vagy légzésleállás esetén kardiopulmonalis újraélesztést (CPR) kap-e vagy sem. A CPR olyan speciális orvosi eljárások sorozata, amelyek megpróbálják fenntartani a létfontosságú szervek perfúzióját, miközben erőfeszítéseket tesznek a kardiopulmonalis letartóztatás alapjául szolgáló ok megfordítására. Bár a DNAR megrendelés előzetes irányelv alkotóeleme lehet, vagy előzetes gondozási tervezéssel jelezhető, előzetes irányelv nélkül érvényes. (Lásd az előzetes gondozási tervezést és az előzetes irányelveket)

mi a kardiopulmonalis újraélesztés története, és ne kísérelje meg az újraélesztési utasításokat?

a CPR és a DNAR rendek történetét széles körben áttekintik az irodalomban (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). Az 1960-as években a CPR-t először aneszteziológusok végezték olyan felnőtteken és gyermekeken, akik reverzibilis betegségeket és sérüléseket követően szívmegállásban szenvedtek. Ennek a beavatkozásnak a sikere alapján a CPR a cardiopulmonalis letartóztatás minden etiológiájának ellátásának színvonalává vált, valamint az újraélesztés egyetemes feltételezett beleegyezése alakult ki (Burns et al., 2003). 1974-ben azonban az American Heart Association (AHA) felismerte, hogy sok olyan beteg, aki CPR-t kapott, jelentős morbiditással maradt fenn, és azt javasolta, hogy az orvosok dokumentálják a diagramot, ha a CPR-t nem jelzik a beteg vagy a helyettesítő beleegyezés megszerzése után (UO). Ez a dokumentáció hivatalosan DNR rend néven vált ismertté. A legújabb orvosi szakirodalom arra ösztönzi a dokumentációra való hivatkozást, mint a do-not-kísérlet-újraélesztés (DNAR), és lehetővé teszi a természetes halált (és) azon a gyakorlati valóságon alapul, hogy a CPR végrehajtása az élet megmentésére tett kísérlet, nem pedig garancia (Venneman et al., 2008).

mi a beteg autonómia szerepe?

a dnar rendeletek eredeti megalakulása óta hangsúlyozták a felnőtt betegek és helyettesítőik jogainak tiszteletben tartását az orvosi döntések meghozatalához, más néven az autonómia tiszteletben tartását vagy a személyek tiszteletét. Ezt a fogalmat jogilag megerősíti az 1991. évi beteg önrendelkezési törvény, amely előírja a kórházaknak, hogy tartsák tiszteletben a felnőtt beteg azon jogát, hogy fejlett gondozási irányelvet hozzanak létre, és tisztázzák az életvégi ellátás kívánságait. Általánosságban elmondható, hogy a betegekkel és a családokkal való kommunikáció javítására helyezik a hangsúlyt, mint az orvosok, akik egyoldalú döntéseket hoznak az orvosi hiábavalóságra vonatkozó fellebbezések alapján a betegek újraélesztési státuszával kapcsolatban. Lásd alább.

mi van, ha a betegek nem tudják kifejezni kívánságaikat?

egyes esetekben a betegek nem tudnak részt venni a döntéshozatalban, ezért nem tudják kifejezni preferenciáikat a kardiopulmonalis újraélesztéssel kapcsolatban. Ilyen körülmények között két megközelítést alkalmaznak annak biztosítására, hogy a lehető legjobban megpróbálják biztosítani a beteg számára azt az orvosi ellátást, amelyre vágynak, ha képesek lennének kifejezni hangjukat. Ezek a megközelítések magukban foglalják az előzetes gondozási tervezést és a helyettesítő döntéshozók használatát. (Lásd az előzetes gondozási tervezést és az előzetes irányelveket, valamint a helyettesítő döntéshozókat)

nem minden betegnek van előzetes gondozási terve. Ilyen körülmények között azonosítható egy helyettesítő döntéshozó, aki közel áll a beteghez, és ismeri a beteg kívánságait. Washington állam elismeri a helyettesítő döntéshozók jogi hierarchiáját, bár általában a közeli családtagokat és a jelentős másokat is be kell vonni a vitába, és ideális esetben konszenzusra kell jutniuk. Nem minden állam határozza meg a hierarchiát, ezért ellenőrizze az állami törvényt. Washington hierarchiája a következő:

1. törvényes gyám egészségügyi döntéshozó hatóság
2. egyéni adott tartós meghatalmazást az egészségügyi döntések
3. házastárs
4. felnőtt gyermekek beteg (minden egyetértésben)
5. szülők beteg
6. felnőtt testvérek beteg (minden egyetértésben)

a helyettesítő döntéshozó várhatóan döntéseket egy helyettesített ítélet szabvány, amely azon alapul, amit a beteg akar, ha ő is kifejezi a kívánság. Bizonyos körülmények között, például olyan gyermekeknél, akiknél még nem alakult ki döntési képesség, a szülőktől elvárják, hogy a beteg legjobbjai alapján hozzanak döntéseket, az úgynevezett legjobb érdekű szabvány.

mikor kell alkalmazni a CPR-t?

érvényes orvosi utasítás hiányában, hogy lemondjon a CPR-ről, ha a beteg szív-vagy légzésleállást tapasztal, az ellátás színvonala a CPR megkísérlése. A letartóztatásra reagáló mentősöknek be kell adniuk a CPR-t. 1994 óta Washingtonban a betegek karkötőt viselhetnek vagy papírmunkát végezhetnek, amely lehetővé teszi a válaszadó mentős számára, hogy tiszteletben tartsa az orvos utasítását, hogy lemondjon a CPR-ről. Washington államban a POLST forma egy hordozható orvosrendelő lap, amely lehetővé teszi minden olyan személy számára, aki előrehaladott életet korlátozó betegségben szenved, hogy hatékonyan közölje kívánságait az életfenntartó orvosi kezelés korlátozására számos egészségügyi környezetben, beleértve a járóbeteg-beállítást (Washington Állami Orvosi Szövetség ).

a CPR mindig előnyös?

az egyetemes CPR megkísérlésének általános szabályát alaposan meg kell fontolni (Blinderman et al., 2012). Annak ellenére, hogy a betegek és a családok bevonása az újraélesztéssel kapcsolatos döntésekbe tiszteletben tartja a betegek autonómiáját, a betegek és a családok pontos tájékoztatása a cardiopulmonalis újraélesztés kockázatairól és lehetséges orvosi előnyeiről szintén kritikus fontosságú. Bizonyos körülmények között a CPR nem kínálhatja a beteg közvetlen klinikai előnyeit, vagy azért, mert az újraélesztés nem lesz sikeres, vagy azért, mert az újraélesztés túlélése olyan társbetegségekhez vezet, amelyek csupán meghosszabbítják a szenvedést anélkül, hogy megfordítanák az alapbetegséget. Egyes orvosok és etikusok a CPR-t ilyen körülmények között orvosilag nem megfelelőnek vagy “hiábavalónak” nevezik (Burns & Truog, 2007). Ezért a szívmegállás proximális és disztális okainak értékelése fontos a sikeres újraélesztés valószínűségének meghatározásakor (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Ha a CPR nem rendelkezik azzal a lehetőséggel, hogy közvetlen orvosi ellátást nyújtson, az orvosok etikailag indokoltak lehetnek a DNAR megrendelés megírásában és az újraélesztés lemondásában.

Hogyan határozzuk meg a közvetlen orvosi ellátást?

a közvetlen orvosi ellátás lehetőségének meghatározása kihívást jelenthet, különösen akkor, ha nagy a bizonytalanság az eredményben. Az előny meghatározásának egyik megközelítése a kívánatos eredményhez vezető beavatkozás valószínűségét vizsgálja. A CPR utáni eredményeket sokféle klinikai helyzetben értékelték. Általában a kórházi szívmegállást követő felnőttek túlélési aránya 8-39% között mozog, kedvező neurológiai eredményekkel a túlélők 7-14% – ában (Meaney et al., 2010). Gyermekeknél a kórházi szívmegállást követő túlélési arány közelebb van a 27% – hoz, kedvező neurológiai eredménnyel a túlélők legfeljebb egyharmadában (AHA, 2010). A kórházi letartóztatás kevésbé sikeres, a felnőttek túlélési aránya 7-14% , a csecsemők és a gyermekek körülbelül 3-9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). Ezek a statisztikák általában a népesség egészét képviselik, és nem feltétlenül tükrözik az egyes betegek túlélési esélyét. Ezért több tényezőt kell figyelembe venni, beleértve mind a cardiopulmonalis letartóztatás disztális, mind proximális okait annak meghatározása érdekében, hogy a CPR képes-e elősegíteni a túlélést (Bishop et al., 2010).

hogyan kell figyelembe venni a beteg életminőségét?

úgy tűnik, hogy a CPR nem rendelkezik potenciális előnyökkel, ha a beteg életminősége olyan gyenge, hogy nincs értelmes túlélés akkor is várható, ha a CPR sikeres volt a keringési stabilitás helyreállításában. Az életminőséget azonban óvatosan kell alkalmazni annak meghatározásakor, hogy a CPR javallt-e vagy rendelkezik-e azzal a lehetőséggel, hogy orvosi ellátást nyújtson, mivel jelentős bizonyíték van arra, hogy a krónikus betegségben szenvedő betegek életminőségét gyakran sokkal magasabbra értékelik, mint az egészséges emberek. Az életminőség-értékelések akkor hitelesek a legjobban, ha a beteg értékei, preferenciái és kijelentései tájékoztatják az ilyen értékeléseket.

mikor lehet visszatartani a CPR-t?
sok kórház rendelkezik olyan politikákkal, amelyek leírják azokat a körülményeket, amelyek mellett a CPR visszatartható azon gyakorlati valóság alapján, hogy a CPR nem mindig nyújt közvetlen orvosi ellátást. Két általános helyzet indokolja a CPR visszatartását:

1. amikor a CPR valószínűleg hatástalan lesz, és minimális potenciállal rendelkezik arra, hogy közvetlen orvosi hasznot nyújtson a beteg számára.
2. amikor az ép döntéshozatali képességgel rendelkező beteg vagy helyettesítő döntéshozó kifejezetten kéri a CPR lemondását.

hogyan íródnak a DNAR megrendelések?

a Dnar megrendelés megírása előtt az orvosoknak meg kell beszélniük az újraélesztési preferenciákat a beteggel vagy helyettesítő döntéshozójával (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Ezt a beszélgetést dokumentálni kell az orvosi nyilvántartásban, jelezve, hogy ki volt jelen a beszélgetésben, ki vett részt a döntéshozatali folyamatban, a beszélgetés tartalmát, a nézeteltérések részleteit.

ezek a beszélgetések nehézkesek, és gondosan mérlegelik a klinikai előny lehetséges valószínűségét a beteg preferenciáinak összefüggésében. Az orvosok a leghatékonyabban irányíthatják a beszélgetést azáltal, hogy foglalkoznak a kardiopulmonalis újraélesztés közvetlen előnyeinek valószínűségével a beteg általános reményei és céljai összefüggésében. Ezután a beteggel és családjával együtt meghatározhatják azokat a klinikai beavatkozásokat, amelyek a leghatékonyabban elérik ezeket a célokat (Blinderman et al., 2012). Ezt a megközelítést a palliatív ellátás szakirodalma az életvégi ellátás biztosításának célorientált megközelítéseként írja le.

Ha a CPR-t “hiábavalónak” tekintik, akkor DNAR-parancsot kell írni?

Ha az egészségügyi szolgáltatók egyhangúlag egyetértenek abban, hogy a CPR orvosilag hiábavaló lenne, a klinikusok nem kötelesek végrehajtani. Mindazonáltal, a beteg és / vagy a család még mindig szerepet játszik a döntést a Ne próbálja újraélesztés (DNAR) érdekében. Amint azt korábban leírtuk, a beteg vagy a helyettes döntéshozó bevonása elengedhetetlen ahhoz, hogy minden ember tiszteletben tartsa a fontos életdöntésekben való részvételt.

sok esetben a betegek vagy a helyettes döntéshozók beleegyeznek abba, hogy lemondanak a CPR kísérletéről, miután átlátható és őszinte megbeszélést folytattak a klinikai helyzetről és az orvostudomány korlátairól. Ilyen körülmények között dnar megrendeléseket lehet írni. Minden kórháznak külön eljárása van az érvényes DNAR megrendelés megírására.

mi van, ha a CPR nem hiábavaló, de a beteg DNAR megrendelést akar?

bizonyos esetekben a betegek kérhetik vágyukat, hogy lemondjanak a CPR kísérletéről a felvételkor. Ezeknek a betegeknek némelyike fejlett gondozási irányelvvel rendelkezhet, amely jelzi preferenciáikat, hogy lemondjanak a CPR kísérletéről. Más esetekben a beteg kifejezetten kérheti a CPR végrehajtását. Ha a beteg megérti állapotát, és sértetlen döntéshozatali képességgel rendelkezik, kérését tiszteletben kell tartani. Ez az álláspont az autonómia tiszteletben tartásából ered, és számos államban törvény támasztja alá, amelyek elismerik az illetékes betegek jogát a kezelés megtagadására.

mi van, ha a család nem ért egyet a DNAR renddel?

az etikusok és az orvosok megosztottak abban, hogyan kell eljárni, ha a család nem ért egyet azzal az ajánlással, hogy hagyja abba az újraélesztési kísérletet.

ha nézeteltérés merül fel, minden ésszerű erőfeszítést meg kell tenni a kérdések tisztázása és a CPR kockázatainak és lehetséges előnyeinek a beteggel vagy a családdal való kommunikálása érdekében. Sok esetben ez a beszélgetés a konfliktus megoldásához vezet. Nehéz esetekben azonban az etikai konzultáció hasznos lehet.

mi a helyzet a “lassú kódokkal” vagy a “kódok megjelenítése”?

a lassú kódok és a show kódok a “szimbolikus újraélesztés” formái.”A” lassú kód “az egészségügyi szolgáltatók által végrehajtott cselekedet, amely hasonlít a CPR-re, de nem az újraélesztés teljes erőfeszítése, míg a” show-kód ” egy rövid és erőteljes újraélesztés, amelyet a család javára végeznek, miközben minimalizálják a beteg károsodását (Frader et al., 2010). A lassú és show kódok etikailag problematikusak. Általánosságban elmondható, hogy a lassú és show-kódok végrehajtása aláássa a betegek azon jogát, hogy részt vegyenek a klinikai döntésekben, megtévesztő, és sérti a betegek egészségügyi szolgáltatókba vetett bizalmát.

vannak különleges körülmények?

vannak olyan különleges körülmények, amelyeket figyelembe kell venni és kezelni kell azoknál a betegeknél, akiknél nem próbálják meg az újraélesztést. Ezek a körülmények elsősorban akkor merülnek fel, amikor a beteg műtéti beavatkozáson esik át, vagy sürgős eljárásokat igényel. (Lásd: Ne újraélesztse a megrendeléseket érzéstelenítés és sürgős eljárások során)