Neovaginális prolapsus Férfi-Nő Transzszexuálisoknál: egy 18 éves tapasztalat
absztrakt
a Neovaginális prolapsus ritka és nyomasztó szövődmény a férfi-nő nemi átalakító műtét után. Retrospektíven elemeztük a részleges és teljes neo-vaginális prolapsusok prevalenciáját a Szexuális átalakító műtét után intézetünkben. Az évek során két különböző technikát alkalmaztak a neovaginális henger rögzítése céljából. Az elsőben két felszívódó varratot helyeznek a penoscrotalis henger tetejére, és rögzítik a Denonvilliers fasciához. A másodikban két további varratot adunk a szárny hátsó / középpontjától a prerectalis fasciáig. 282 egymást követő transzszexuális beteget vontunk be. 65-öt (23,04%) a 282-ből az első, 217-et (76,96%) pedig az utolsó technikával kezeltek. Az első technikában 1 esetben (1,53%) a teljes prolapsust és 7 esetben (10,76%) a részleges prolapsust figyelték meg, míg a másik 217 betegnél, akiket a második technikával kezeltek, csak 9 esetben figyeltek meg részleges prolapsust (4,14%), és nem figyeltek meg teljes prolapsust. Minden prolapszus az eljárástól számított 6 hónapon belül történt. Tapasztalataink szerint 4 öltés használata és a varratok proximálisabb elhelyezése a penoscrotalis csúcs rögzítéséhez a Denonvilliers fasciával garantálja a prolapsus alacsonyabb kockázatát.
1. Bevezetés
az androginoid nemi átalakító műtét (SRS) végső célja egy női, funkcionális és jól vaszkularizált perinea-genitális komplex létrehozása, amely mentes a rosszul gyógyult területektől, hegektől és neuromáktól. Ideális esetben a neovagina mélysége 10 cm, átmérője körülbelül 30 mm. Ezenkívül nedves, rugalmas és szőrtelen epitéliummal kell kialakítani .
évtizedek óta számos technikát javasoltak, de Sutcliffe et al. szisztematikus áttekintés során ezen a műtéti területen nem állnak rendelkezésre operatív ellátási normák .
Ezek az eljárások számos lehetséges korai és késői komplikációnak teszik ki a betegeket, ami az esztétikai és funkcionális elégedettség elvesztéséhez vezet.
pontosabban, a neovaginális prolapsus a Szexuális átalakító műtét után a férfi-nő transzszexuálisoknál mind a beteg, mind a sebész számára aggasztó szövődmény, ami rossz esztétikai és funkcionális eredményekhez vezet, és néha nehéz lehet korrigálni. Ennek a szövődménynek a gyakoriságát nehéz megállapítani, és az irodalom csak egyetlen esetről számol be (mivel a műtétet megelőző anatómiai körülmények és a posztoperatív lefolyás gyakran nem ismertek).
számos szerző számolt be eredményeiről az SRS után, de mindegyikük alacsony számú beteget vett be, így a neovaginalis prolapsus valós előfordulása nem ismert jól.
Perovic et al. 89 egymást követő transzszexuális férfi-nő betegnél, akik péniszbőrt és húgycső-lebenyt használtak, nem jelentettek neovaginalis prolapsust .
hasonlóképpen, Krege et al. 2 prolapsus esetről számoltak be 66 beteg közül, akik penoscrotalis flap vaginoplasztikával átestek férfi-nő SRS-en. A szerzők azonban nem határozták meg, hogy a prolapsusok részesek vagy teljesek voltak-e .
végül Djordjevic et al. 86 egymást követő rectosigmoid vaginoplasztikáról számolt be. Tapasztalataik szerint 7 részleges hüvelyi prolapsus esetet (8,1%) figyeltek meg. Ez a sorozat azonban magában foglalja mind a transzszexuális betegeket, mind a hüvelyi agenesia által érintett nőket, vagy akik vaginectomián estek át nemi trauma miatt. Az összes hüvelyi prolapszust kisebb műtéttel javították.
itt beszámolunk a teljes és részleges neovaginális prolapsus előfordulásáról, arról, hogyan előzjük meg, és mi az optimális módja annak kijavítására.
2. Anyagok és módszerek
retrospektív módon elemeztük a részleges (1.ábra) és a teljes (2. ábra) neovaginális prolapszusok prevalenciáját az androginoid szexuális átalakító műtét után 1994 decembere és 2012 januárja között intézetünkben. Eljárásunk magában foglalja a bilaterális orchiectomiát, a corpora cavernosa eltávolítását, az urethrostomia létrehozását, a neovaginoplasztikát és a neoclitoris létrehozását neurovaszkuláris kötegek és neovulvoplasztika megőrzésével. 2010 vége óta egy eredeti technikát alkalmaztunk, amely a húgycső nyálkahártyájába ágyazott neoclitoris létrehozásából áll, húgycső fedél segítségével . A finomítás során a húgycsövet gondosan boncolják a corpora cavernosa-ból buck fasciájában, és körülbelül 7 cm-re rövidítik az izzóktól. Ezután a ventrális oldalán az izzókig spatulálódik, ahol a női típusú húgycső szintjén neomeatus jön létre .
a neovagina létrehozásához a pénisz és a herezacskó inverziós technikáját alkalmaztuk (3(A) és 3(b) ábra). Inkább nem zárjuk le a neovaginális henger csúcsát; ily módon a pénisz és a herezacskó spontán lefedi az üreget, ahol a henger található, biztosítva a mélyebb neovaginát.
(a)
(b)
div > (a)
(b)
az évek során két különböző technikát alkalmaztak a neovaginális hengerek rögzítése céljából.
az elsőben két felszívódó öltést (Vicryl 3/0, amelynek felszívódása 35 napot igényel) helyeznek el a penoscrotalis henger tetején azzal a céllal, hogy rögzítsék a Denonvilliers fasciához (2 öltés technika, 4.ábra). A második technikában úgy döntöttünk, hogy a neovaginát négy varrattal rögzítjük: két felszívódó öltést rögzítünk a penoscrotalis henger tetejétől a Denonvilliers fasciáig, a másik kettőt pedig a herezacskó hátsó/középső részétől (amely a hátsó neovaginális falat alkotja) a prerectalis fasciához (4 öltés technika, 5.ábra).
amikor a varratot a Denonvilliers fascián vezetik át, gyakran úgy döntünk, hogy a varratba beépítünk néhány prosztata szövetet vagy szeminális vezikulumot, azzal a céllal, hogy megerősítsük a varratokat.
az eljárás végén felfújható Szilícium hüvelyi stentet vezetünk be a neovaginális üregbe, ahol mind nappal, mind éjszaka 3 napig, majd csak éjszaka, összesen három hónapig tartják fenn (6.ábra). Inkább Coloplast (Minneapolis, USA) hüvelyi stentet használunk. Ez garantálja, hogy a penoscrotalis fedél tapad az üreghez, megkönnyítve a gyógyulást, ugyanakkor csökkentve a szűkület kockázatát. Az eljárástól számított 4 nap elteltével a betegeket egy speciális nővér oktatja arról, hogyan lehet A neovaginát fokozatosan nagyobb tágítókkal önbővíteni. A neovaginális öntágulás alapvető lépés a jó hosszú távú eredmény eléréséhez, elsősorban a neovagina mélységének fenntartásához, de a hüvelyi prolapsus megelőzéséhez is. A betegeknek meg kell tanulniuk, hogyan kell jól elvégezni a dilatációkat, anélkül, hogy megnyújtanák a penoscrotalis fedelet. A 7. ábrán az eljárás sémáját mutatjuk be.
a betegeket szisztematikusan újraértékelik az eljárás után 6 és 12 hónappal.
statisztikai elemzéseket végeztünk SPSS 17.0 szoftverrel. Összehasonlítottuk a medián értékeket-teszt, ha szükséges, vagy Wilcoxon jel-rang teszt. a <0,05 értékeket szignifikánsnak tekintették.
3. Eredmények
282 egymást követő férfi transzszexuális, akik átestek férfi-nő nemi átalakító műtét (SRS) intézetünkben beiratkoztak. 65-öt (23,04%) a 282-ből “két öltés” technikával, a következő 217-et (76,96%) pedig “négy öltés” technikával kezeltek. Az összes betegünk közül az első 9-et a fordított péniszbőr vaginoplasztika megközelítéssel operálták, míg a másik 273-ban a pénisz és a herezacskó bőr inverziós technikáját alkalmazták.
a “két öltés” technikával operált 65 beteg közül 8 betegnél neovaginális prolapsus jelentkezett (12, 30%).
a teljes prolapsus 1 esetét (1,53%) és a részleges prolapsus 7 esetét (10,76%) figyelték meg, míg a “négy öltés” technikával kezelt többi 217 betegnél csak 9 részleges prolapsus esetet (4,14%) figyeltek meg, és nem fordult elő teljes prolapsus. Figyelembe véve a részleges prolapsusokat, 10 a hátsó, 6 pedig az oldalsó páncélteremben történt. Minden prolapszus az eljárástól számított 6 hónapon belül történt. Az eredményeket az 1. táblázat tartalmazza; a csoportok közötti különbségek statisztikailag szignifikánsak, kivéve a teljes prolapsust ().
| régi technika | új technika | ||
| betegek | 65 (23, 04%) | 217 (76.96%) | |
| No prolapse | 57 | 208 | 0.026 |
| Prolapse | 8 (12.30%) | 9 (4.14%) | 0.031 |
| Partial | 7 (10.76%) | 9 (4.14%) | 0.019 |
| Total | 1 (1.53%) | 0 (0%) | 0.225 |
4. Beszélgetés
adatainkban csak egy betegnél alakult ki teljes neovaginális prolapsus. Ebben az esetben a” két öltés ” technikát alkalmazták. Sőt, úgy tűnt, hogy a” két öltés “technika gyakrabban határozza meg a részleges prolapsust a” négy öltés ” technikához képest (10,76% és 4,14%, ill.).
a Penoscrotalis flap vaginoplasztika az egyik leggyakoribb műtéti eljárás, amelyet manapság alkalmaznak neovagina létrehozására férfi-nő transzszexuálisokban.
a neovagina szuszpenziójának különböző módszereit írták le.
Stanojevic et al. javasolt a neovaginális fal sacrospinous ligamentum rögzítése a prolapsus megelőzése érdekében. A szerzők nem részesítették előnyben a prolapsust, miután 62 egymást követő beteget kezeltek ezzel a technikával . Szívesebben nem használjuk ezt az eljárást, mert rendkívüli óvatosságot igényel a pudendalis erek és idegek, az ülőideg, az ureter és a végbél anatómiai kapcsolatának figyelembevételével.
más szerzők javasolják a neovagina nem jövőbeli rögzítését Hajlékony, kenhető intravaginális csomagolással, amelyet műtét után 5 napig a helyén hagynak. Ezt a technikát azonban a prolapsus magas kockázatának tekintjük. Technikánkban, mivel négy öltést használunk, a neovaginális boltozat prolapsusa rendkívül ritka: kettő azért van, hogy a boltozatot a prosztatához varrjuk, kettő pedig a végbél varrását a neocavity oldalához.
úgy gondoljuk, hogy a penoscrotalis szárny csúcsának a Denonvilliers fasciához történő rögzítése elkerüli a teljes prolapsus kockázatát, míg a henger középpontjának varrása jelentősen csökkenti a részleges prolapsus kockázatát.
sacropexy szintetikus háló kell a leginkább érvényes megközelítés, hogy a neovaginális prolapsus, mint a helyes neovaginális tengely helyreáll, és neovaginális funkció megmarad. Ez a technika garantálja a megfelelő neovaginális mélységet és kiváló funkcionális eredményt. A felfüggesztés meghibásodásának fő oka és az öltések leválása a neovaginális falról nemcsak a hüvely-háló nagy érintkezési területe, hanem a vontatás nélküli felfüggesztés miatt is csökken. Ez azért lehetséges, mert a háló hosszát a neovagina és a szakrális hegyfok közötti távolság szabályozza.
transzszexuális betegek prolapsus kezelésének hosszú távú eredményei nem állnak rendelkezésre az irodalomban. A szakirodalom áttekintése, amely 40, 2011-ben megjelent tanulmányt tartalmaz, frissíti a kismedencei szerv prolapsusának műtéti kezelését a nőknél . Az első probléma annak meghatározása, hogy mi a legjobb műtéti választás a prolapsus kezelésére. A szerzők összehasonlították a hasi sacropexy eredményeit a hüvelyi sacrospinous colpopexy-val. A hasi szakrális colpopexia jobb volt, mint a hüvelyi sacrospinous colpopexia , alacsonyabb a visszatérő vault prolapsus aránya (RR 0,23, 95% CI 0,07-0,77), még akkor is, ha hosszabb működési idővel jár, még akkor is, ha drágább.
a második probléma az, hogy a colpopexiát felszívódó vagy nem felszívódó graftokkal kell elvégezni. Az egyik vizsgálat összehasonlította a hasi szakrális colpopexiát felszívódó cadaveric fascia lata graft (Tutoplast) vagy nem felszívódó monofil polipropilén háló (Trelex) alkalmazásával. Mindkét csoportban nem fordult elő hüvelyi prolapsus .
legjobb tudomásunk szerint a neovaginális prolapsus miatt colpopexián átesett transzszexuális betegek nagy adatbázisai nem léteznek az irodalomban; legjobb esetben csak egyetlen esetet jelentenek, és mindegyikben nyílt megközelítést alkalmaztak. A valóságban tapasztalataink szerint a sacropexy eredmények nehézek azoknál a betegeknél, akik átestek ilealis vaginoplasztikán, mert az ilealis falak nem könnyen nyújthatók a büntető scrotalis grafthoz képest, ami viszont sokkal képlékenyebb és hosszabbítható és ellenálló falat eredményez, ezért megfelelőbb az ilyen típusú műtéthez.
ugyanezt a műtétet már laparoszkóposan leírták. Ezt az eljárást először 2006-ban jelentették be azzal a céllal, hogy helyreállítsák a neovaginát anélkül, hogy veszélyeztetnék annak funkcióját.
a részleges prolapsus kezelésének optimális választása nem túl világos; azonban még ezekben az esetekben is a colposacropexy valószínűleg a legjobb választás. A részleges prolapsus által érintett 6 17 beteg közül úgy döntöttünk, hogy a két varratot áthelyezzük a henger középpontjába, de a kiújulás kockázata nagyon magas volt; valójában 4 közülük ismét részleges prolapsusra utalt. Ezekben az esetekben más sebészeti beavatkozást nem végeztek. A fennmaradó 11 betegnél nem végeztek sebészeti beavatkozást.
egyetlen esetben volt teljes neovaginális prolapsus. Ebben az esetben, figyelembe véve, hogy 7 évvel korábban akut helyi peritonitis hasi feltárásán ment keresztül, úgy döntöttünk, hogy nyílt colposacropexiával korrigáljuk. A több hónap elteltével bekövetkező prolapsust a nemi közösülés során a kenés használata okozta. Mind a 3 esetben a betegek beszámoltak a prolapsus jelenlétéről a hosszan tartó nemi közösülés után “kényelmetlen helyeken”, bármilyen típusú kenőanyag használata nélkül.
a neovagina szűkületének és prolapsusának elkerülése érdekében nagyon fontos a hüvelyi stent rendszeres használata a műtét után. Véleményünk szerint számos előnye van. Először is, a stent fenntartja a neovagina megfelelő mélységét és átmérőjét, és garantálja, hogy a bőrhenger tapad az üreghez, megkönnyítve a helyreállítást, és ezzel egyidejűleg csökkenti a szűkület kockázatát. Ezenkívül biztosítja a neovagina belsejében összegyűjtött folyadékok jó elvezetését, csökkentve a fertőzés kockázatát.
tanulmányunknak vannak bizonyos korlátai: nem vettük figyelembe, hogy technikánk befolyásolja-e a neovagina hosszát, ráadásul a behatolás során a szexuális elégedettségre vonatkozó adatok nem álltak rendelkezésre. Ezenkívül retrospektív elemzésként nem volt lehetséges ellenőrizni, hogy a prolapsus mikor következett be az SRS után.
tapasztalataink szerint azonban az összes prolapsus az SRS-től számított 6 hónapon belül történt, és úgy gondoljuk, hogy a prolapsus megelőzésében döntő szerepet játszik a műtét után a betegek végzik.
valójában a betegeket megfelelően tájékoztatni kell a neovagina kezeléséről a műtét után. A napi tágulás kötelező a mélység fenntartása és a szűkület elkerülése érdekében. A bőséges kenés használata, azzal a céllal, hogy csökkentse a súrlódást a dilatációk és a közösülés során, ami a bőrhenger leválását és prolapsát okozhatja, döntő fontosságú.
legjobb tudomásunk szerint ez a legnagyobb tanulmány, amely a hüvelyi prolapsust vizsgálja férfi-nő transzszexuálisokban SRS után.
5. Következtetés
tapasztalataink szerint a varratok proximális helyzete a penoscrotalis csúcs rögzítéséhez a Denonvilliers fasciához garantálja a prolapsus alacsonyabb kockázatát. Pontosabban, a teljes neovaginális prolapsust már nem figyelték meg, a részleges prolapsusnak pedig alacsonyabb az előfordulása.
A 4 öltés elhelyezése rövid eljárás, amely garantálja a kiváló funkcionális eredményt.ezenkívül úgy véljük, hogy a posztoperatív kezelés, különösen a hüvelyi dilatátor korai használata az Ön dilatáció és a megfelelő kenés érdekében kötelező és ugyanolyan fontos, mint a betegek időzítése és megfelelősége a jó esztétikai és funkcionális eredmény elérése érdekében.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.