periartikuláris dextróz proloterápia intraartikuláris injekció helyett fájdalom és funkcionális javulás térd osteoarthritis

Bevezetés

az Osteoarthritis (OA) degeneratív betegség, amely elsősorban fájdalmas ízületekkel, ízületi merevséggel és csökkent funkcióval nyilvánul meg.Az 1 térd OA jelenleg a felnőttek fogyatékosságának vezető oka,2 és egyre több felnőttnek van olyan fogyatékossága, amely súlyosan befolyásolja életminőségüket.3 bár a fájdalom és a fogyatékosság pontos eredete nem egyértelmű, az ízületi kapszula, az ínszalagok, a szinovium, a csont, az oldalsó meniszkusz és a periartikuláris szalagok és inak különböző fájdalomgenerátorai érintettek.4 a térd OA jelenlegi kezelése magában foglalja a gyógyszereket, a fizikoterápiát, valamint a szteroidok vagy hialuronsav intraartikuláris injekcióját.

a proloterápia a teljes térd artroplasztika (TKA) új alternatívája.5 Ez magában foglalja az anyagok befecskendezését az ízületi térbe vagy azon kívül annak érdekében, hogy megkezdje a lágy szövetek javítását és funkcionális helyreállítását az ízületben. Az intraartikuláris proloterápiás szerek elindíthatják a sérült porcszövet proliferációját és regenerálódását. A dextróz hasznos volt a térdízületek és a szomszédos rekeszek proloterápiájában. A térd OA proloterápiájához használt egyéb hagyományos vegyületek, például a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), a vérlemezkében gazdag plazma és az a típusú botulinum toxin kevésbé hatékonyak.6 tüneti térd OA-ban és elülső keresztszalag lazaságban szenvedő betegeknél az intermittáló dextróz injekciók jelentős javulást eredményeztek az elülső keresztszalag (ACL) lazaságában, fájdalmában, duzzanatában és mozgástartományában.7,8

számos kutatási vonal támogatja az intraartikuláris térd injekció alkalmazását az ízületi gyulladásban való beavatkozáshoz.9 az intraartikuláris injekció azonban még mindig ellentmondásos sok klinikus között, mivel a tűk az ízületi kapszulába kerülnek, és lehetséges mellékhatások. Bár a periartikuláris injekcióról szóló legfrissebb jelentések gyógyító hatást mutattak az ízületi ízületekre vagy a szomszédos szerkezetekre, a technikák 10 módosítása fokozhatja a térd OA-ra gyakorolt hatásokat. A neurofascialis (periartikuláris) proloterápia magában foglalja a periartikuláris szenzoros idegek körüli injekciókat, különösen azok fasciális behatolási pontjait, ahol elérik a szubkután síkot.

ebben a tanulmányban értékeltük és összehasonlítottuk periartikuláris versus intraartikuláris injekciós hatás a fájdalom enyhítésére és a térd OA fogyatékossági pontjainak javítására.

célkitűzés

arra törekedtünk, hogy összehasonlítsuk a periartikuláris és az intraartikuláris proloterápia fájdalomra és fogyatékosságra gyakorolt hatását térd OA-ban szenvedő betegeknél.

módszerek

a tanulmányt a Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága vizsgálta felül és hagyta jóvá. A tanulmányban elvégzett összes eljárás összhangban volt az intézményi és/vagy Nemzeti Kutatási Bizottság etikai normáival. A vizsgálatról szóló információkat mind szóban, mind írásban átfogóan adták meg minden betegnek vagy kísérő felnőttnek. A tanulmányba való felvétel előtt írásban tájékozott beleegyezést adtak. A vizsgálat klinikai vizsgálati száma IRCT2015102713364N3.

betegek kiválasztása

egy randomizált klinikai vizsgálatban 104, krónikus térd OA-ban szenvedő beteget vontak be alanyként a vizsgálatba. Az alanyokat két csoportra osztották a számítógép által az egyes betegekhez rendelt véletlen számok alapján. Az egyik csoportban intraartikuláris dextróz proloterápiát, a másik csoportban periartikuláris dextróz proloterápiát végeztek. Azok az orvosok, akik beadták a gyógyszeroldatokat, és azok, akik értékelték a betegeket a nyomon követési látogatások során, különbözőek voltak, és vakok voltak az alanycsoportokra. Az összes demográfiai változót, beleértve az életkorot, a nemet és a testtömeg-indexet (BMI), mértük és rögzítettük meghatározott adatlapokon.

a felvételi kritériumok az 50 évesnél idősebb krónikus OA-ban szenvedő betegek voltak, radiológiai vizsgálatokkal dokumentált 2. vagy annál magasabb fokú OA-val, a <30 perces reggeli merevség, valamint a konzervatív terápiára adott válasz 3 hónapja. A kizárási kritériumok a következők voltak: súlyos alapbetegség, koagulopathia, reumatológiai rendellenességek, cukorbetegség vagy kortikoszteroid terápia, proloterápia vagy intraartikuláris injekció az elmúlt évben, valamint műtéti artroplasztika indikációja.

periartikuláris injekció

az összes fájdalomcsillapítót 48 órával az eljárás előtt és legfeljebb 2 hétig abbahagyták. Intraartikuláris csoportban 8 mL 10%-os dextrózt és 2 mL 2% – os lidokainot injektáltunk infra-patelláris megközelítéssel egy 23 g-os tűvel. Az injekciót az első injekció beadását követő 1.és 2. héten megismételték. A periartikuláris csoportban 5 mL 1% lidokain és 5 mL 20% dextrózt kevertek össze egy fecskendőben, és 2,5 ml oldatot injektáltak szubkután a térd körüli 4 pontba (1a ábra), ahol a periartikuláris idegek kilépnek az ízületi kapszulából (1a ábra). Két pont a térdízület felső laterális és mediális részeiben helyezkedett el, egy pont a térdtől mediális vonalon, egy pont pedig a fibula fején. Az injekciót ventilátor szerint 2,5 mL gyógyszeroldattal (5 mL 1% lidokain és 5 mL 20% dextróz) végeztük minden ponton egy 23 g-os tűvel. Az injekciókat az első injekció beadását követő 1.és 2. héten megismételték. Az összes injekciót ugyanaz az orvos végezte.

a térd körüli periartikuláris injekció 1 pontja (kék pontok) és a bal térd ízületi idegei (piros vonalak). megjegyzések: (A) a periartikuláris injekciók akupunktúrás pontjai térd osteoarthritisben az anteroposterior (B) és laterális (C) nézet szempontjából.

fájdalom-és fogyatékosságmérés

az injekciókat követően a betegeket 1, 2, 3, 4 és 5 hónapos utóellenőrzésre tervezték. Minden látogatáskor a fájdalom vizuális analóg skáláját (VAS) 0-100 tartományban mértük. A fogyatékossági indexet a Nyugat-Ontario és a McMaster egyetemek Osteoarthritis Index (WOMAC) pontszámával mértük minden látogatáskor, mozgástartományban és a betegek elégedettségében. A WOMAC pontszámban a különböző mozgások nehézségi skáláját a következő skála alapján osztályozzák: 0 = nincs, 1 = enyhe, 2= mérsékelt, 3= Nagyon és 4 = rendkívül nehéz.

statisztikai elemzés

statisztikai számításokat végeztünk SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). A parametrikus változókat átlagok formájában mutattuk be, és egy tanuló t-tesztjével vagy Mann–Whitney teszttel elemeztük; a nem parametrikus változókat chi-négyzet vagy Fisher pontos tesztjével elemeztük, p<0,05 statisztikailag szignifikánsnak tekintették. A minta méretét 95% – os konfidencia intervallummal, p=0,05-tel és 80% – os teljesítménnyel rendelkező mintaméret-kalkulátor szoftver segítségével becsülték meg.

eredmények

ebbe a vizsgálatba 110 beteget vontak be, de a periartikuláris csoportba 5 beteget és az intraartikuláris csoportba 1 beteget zártak ki, és 104 beteg maradt a vizsgálat végéig. A betegek életkora, neme, testtömege, magassága és BMI-je nem különbözött szignifikánsan két csoport között (1.táblázat).

1.táblázat a betegek demográfiai változói mindkét csoportban Megjegyzés: Az adatok n-ként jelennek meg , az átlagos (átlagos) SD vagy n (%). rövidítés: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC pontszám

a WOMAC pontszám különböző aspektusait hasonlították össze a két csoport között varianciaanalízis (ANOVA) és Bonferroni tesztek segítségével. Az ülésből való emelkedés nehézsége jelentősen javult mind a periartikuláris, mind az intraartikuláris csoportokban az injekció beadása után 5 hónappal (p<0,05). A két csoport közötti különbségek azonban egyetlen időpontban sem voltak jelentősek (3.ábra). A reggeli (ébredés) merevségi pontszám szignifikánsan javult mind a periartikuláris, mind az intraartikuláris csoportokban az 1 hónapos látogatástól kezdve (p<0,05), de a vizsgálat során a peri-és intraartikuláris csoportok között nem volt szignifikáns különbség (3.ábra).

3.ábra a növekvő merevség és az ébredési merevség időtartamának összehasonlítása a periartikuláris és intraartikuláris injekciós csoportok. Megjegyzések: Y-tengelyek valószínűségben, Mann–Whitney U teszttel mérve.

a Fájdalomperiódus, az ízületzárás és az ízületkorlátozási pontszámok mindkét csoportban javultak az 1-5 hónapos látogatások mindegyikében; azonban az ízületzár jobban javult az intraartikuláris csoportban, mint a periartikuláris csoportban. A fájdalom szignifikánsan javult a periartikuláris csoportban az első látogatáskor 3,7 0,8-ról 1,8 0,9-re az 5.látogatáskor, az intraartikuláris csoportban pedig 3,6 0,4-ről az első látogatáskor 2,8 0-ra.5 az 5. látogatáskor. A fájdalom periódusai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a periartikuláris csoportban az intraartikuláris csoporthoz képest minden időpontban. Az ízületzárási pontszám szignifikánsan magasabb volt a periartikuláris csoportban, mint az intraartikuláris csoportban minden időpontban (p<0,05). Az ízületkorlátozási pontszám a periartikuláris csoport minden pontján szignifikánsan alacsonyabb volt az intraartikuláris csoporthoz képest (p<0,05; 4.ábra).

4.ábra a fájdalomidőszak és az ízületi reteszelés és korlátozás összehasonlítása a periartikuláris és intraartikuláris injekciós csoportok. Megjegyzések: Y-tengelyek valószínűségben, Mann–Whitney U teszttel mérve.

a szokásos gyaloglás, lépcsőmászás, a szokásos tevékenységek és a mögöttes fájdalom pontszámok mind javultak mindkét csoportban az 1-től az 5 hónapos látogatásokig. A járási nehézség nem különbözött szignifikánsan a peri-és intraartikuláris kezelési csoportok között egyetlen időpontban sem, beleértve a 4 (p=0,54) és az 5 (p=0,66) hónapos időpontot. Bár a lépcsőmászás nehézségei sem különböztek szignifikánsan a peri-és intraartikuláris csoportok között bármikor (p>0,05), a szokásos tevékenységekkel kapcsolatos problémák a periartikuláris csoportban szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint az intraartikuláris csoportban minden időpontban (p<0,05). A fekvéssel járó átlagos fájdalom minden időpontban szignifikánsan magasabb volt a periartikuláris csoportban, mint az intraartikuláris csoportban (p<0,05; 5.ábra).

5.ábra a gyaloglás nehézségének összehasonlítása, lépcsőmászás, rendes tevékenység problémák és fekvő fájdalom a periartikuláris és intraartikuláris injekciós csoportokban. Megjegyzések: Y-tengelyek valószínűségben, Mann–Whitney U teszttel mérve.

A sík, sima felületen való járás, a lépcsőzés, valamint az ülő és álló fájdalom nehézségei mindkét csoportban javultak az 1-5 hónapos látogatások során. A sík felületen való járás nehézsége szignifikánsan magasabb volt a periartikuláris csoportban, mint az intraartikuláris csoportban minden időpontban (p<0,05). A lépcsőzés nehézsége szignifikánsan magasabb volt 2 (p=0,008) és 3 hónap (p=0,011) a periartikuláris csoportban az intraartikuláris csoporthoz képest, de nem 4 (p=0).163) és 5 (p=0,078) hónap. Az ülő és álló fájdalom szignifikánsan magasabb volt a periartikuláris csoportban, mint az intraartikuláris csoportban minden időpontban (p<0,05; 6.ábra). A sík felületeken való járás, a lépcsőzés, az ülés és az állás során jelentkező fájdalom mindkét csoportban jelentősen javult az összes követési időpontban (6.ábra).

6.ábra a sima felületen való járás összehasonlítása, a lépcsőn való fel-le járás, ülő fájdalom és álló fájdalom a periartikuláris és intraartikuláris injekciós csoportokban. Megjegyzések: Y-tengelyek valószínűségben, Mann–Whitney U teszttel mérve.

Vita

tanulmányunkban a térdízület körüli dextróz periartikuláris injekciókkal végzett proloterápia a térd OA fájdalmának és fogyatékosságának csökkenését mutatta, hasonlóan az intraartikuláris injekciókhoz. Mind a peri -, mind az intraartikuláris proloterápiás betegek csökkent fájdalmat és a térd OA fogyatékosságát mutatták 5 hónapos követés után. Érdekes, hogy a periartikuláris proloterápia bizonyos szempontból jobb hatással volt a fájdalom pontszámokra (VAS) és a fogyatékossági pontszámokra (WOMAC).

a periartikuláris proloterápia jobb hatást mutatott a térd fogyatékosságának és a WOMAC pontszámának gyógyulására az intraartikuláris injekciókhoz képest. A fájdalom pontszáma szignifikánsan alacsonyabb volt 1-, 2-, 3-, 4-, 5 hónapos látogatások a periartikuláris csoportban az intraartikuláris csoporthoz képest. Periartikuláris injekciókat javasoltak néhány közelmúltbeli jelentésben fájdalomcsillapító hatás a TKA után.11 a periartikuláris injekciók jelentősen csökkenthetik a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás követelményeit, és javíthatják a betegek elégedettségét a TKA után.12 a TKA-ban szereplő jelentéseken kívül egy másik közelmúltbeli tanulmányban a periartikuláris injekció adjuváns hatásokat mutatott az intraartikuláris proloterápiára. A lidokain-kortikoszteroid periartikuláris injekciója javította az intraartikuláris hialuronsav klinikai hatékonyságát önmagában térd OA-ban szenvedő betegeknél, és hasznos kiegészítő kezelési módnak tekinthető.13 másrészt az intraartikuláris injekciókról a korábbi vizsgálatokban nem számoltak be. A hialuronsav intraartikuláris injekcióinak csak kis hatása van az intraartikuláris placebo injekcióhoz képest. Szisztematikus áttekintés azt sugallta, hogy az intraartikuláris hatásokat túlbecsülték.14

a térdfunkció visszatérése szintén fontos része a térd OA kezelési módjának. Periartikuláris proloterápia vizsgálatunkban a térdfunkció számos aspektusában gyógyító hatásokat mutatott, amelyek markánsabbak voltak, mint az intraartikuláris proloterápiával. Ezt a gyógyító hatást különösen az aktív mozgásoknál figyelték meg, beleértve a sík felületeken való járást, valamint a növekvő és csökkenő lépcsőket. A periartikuláris proloterápia hatásáért felelős pontos molekuláris célok még tisztázásra várnak. A térdízület körüli periartikuláris injekciók meggyújtják a gyulladásos reakciót az ízületi kapszula közelében. A gyulladásos sejtek és citokinek infiltrációja a periartikuláris területre fokozhatja a vér perfúzióját a kapszuláris ízületben, növelheti a porcszövet táplálását és fokozhatja a regenerációt. A hipertóniás dextrózt feltételezték, hogy stimulálja a krónikusan sérült peri – és intraartikuláris szövetek gyógyulását a gyulladásos citokinek növelésével.15 további lehetséges mechanizmus, amelyet javasoltak, a lágyrészek gyógyulását elősegítő növekedési faktorok felszabadulásának ösztönzése és a pozitív idegi hatások.16,17 a helyi szövet térfogat-tágulása szöveti szintű hatásokat is eredményezhet.18

a periartikuláris proloterápia egy másik javasolt mechanizmusa a neurális proloterápia (NPT), amely a neurogén gyulladás és a neuronális károsodás kezelésén alapul,amely Pybus et al, 19, aki leírta a rost C átvitelét a térdízületből, az ínszalagokból és az inakból származó mély fájdalomjelek, amint azt az OA gyakran látja. Az Antegrade idegátvitel fájdalomérzékelést okoz az agyban, míg a fordított idegimpulzusok az erekbe jutnak, ahol a P anyag és a kalcitonin génhez kapcsolódó peptid (CGRP) szabadul fel, duzzanatot és fájdalmat okozva. Két évtizeddel később a Lyftogt20 ugyanezt a koncepciót alkalmazta, és kezelte az ízületi fájdalmat és duzzanatot az OA-ban azáltal, hogy dextróz proloterápiával gátolta a neurogén gyulladást.A 20 NPT-t közvetlenül a bőr alá, a szubkután idegek közelében, hetente adják be.21

az injekciós pontok helyét a Hilton törvénye és a korábban bevezetett krónikus alkotmányos sérülési (CCI) injekciós pontok alapján választották ki (1a ábra).22 a térd osteoarthritisére vonatkozóan az 1b és C ábrákon ábrázolt akupunktúrás helyek szerint a trigger pontokat a dextróz injekcióhoz választják ki. Ezeket a kiváltó pontokat az akupunktúrában fogadják el, mint a fájdalomszabályozás fő pontjait a térd OA-ban. Az az elképzelés, hogy ezek az akupunktúrás helyek magukban foglalják a kapszula porcának gyógyító hatását, hipotetikus, és ez az egyik első tanulmány, amely ennek a módszernek a használatáról számol be.

az intraartikuláris injekciók és az ízületi kapszula szúrása folyamatos vita tárgyát képezte a térd OA kezelésével kapcsolatban a mellékhatásokkal és a fertőzés kockázatával kapcsolatos aggodalmak miatt. A Hemarthrosis és az injekció utáni fájdalom egyéb lehetséges mellékhatások. A periartikuláris módszer elkerüli a kapszula injekciót és annak mellékhatásait, ami további módot ad a fájdalom kezelésére a térd OA-ban. Ennek a vizsgálatnak a korlátai között szerepelt a beteg beleegyezésének megszerzése, valamint a követés hosszabb időtartamának szükségessége és a betegek betartása a nyomon követési látogatásokhoz. Mind a VAS, mind a WOMAC pontszámok szubjektív skálák, és az egyéni észlelésektől függenek, ezért nem objektív mérés, ami korlátozhatja a vizsgálatot.

következtetés

a periartikuláris proloterápia jelentősen javítja a térd OA fájdalmának és fogyatékosságának egyes aspektusait, összehasonlítva az intraartikuláris injekciókkal. Ezenkívül a periartikuláris injekciók elkerülik az intraartikuláris injekciókkal járó kockázatokat. A jövőbeni tanulmányok meghatározhatják, hogy vannak – e szinergikus hatások proloterápia mind az intraartikuláris, mind a periartikuláris injekciók után különböző időpontokban.

közzététel

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.