PMC
G & H melyek a székletátültetés leggyakoribb indikációi?
LJB a székletátültetés leggyakoribb indikációja a visszatérő Clostridium difficile fertőzés. A székletátültetést más gyomor-bélrendszeri betegségek, valamint bizonyos nongas-trointestinalis állapotok kezelésére is tesztelik.
G & H mennyire gyakori a székletátültetés a C. difficile fertőzés kezelésére?
az LJB Székletátültetést általában nem végzik C. difficile fertőzés esetén, de az eljárás iránti érdeklődés gyorsan növekszik. Most hetente körülbelül 5-8 telefonhívást vagy e-mailt kapok olyan betegektől vagy orvosoktól, akik tudni akarnak a székletátültetésről. Világszerte körülbelül 450 székletátültetés esetét jelentették a C. difficile fertőzés kezelésére.
G & H mikor vezették be a székletátültetést a C. difficile fertőzés kezelésére?
LJB 1999-ben elvégeztem az első székletátültetést, de az eljárás hosszú ideje elérhető. Az első székletátültetést emberben 1958-ban hajtották végre, állatokon több mint 100 éve. Például az állatorvosok székletátültetést végeznek a hasmenéses lovak kezelésére az egészséges lovak székletének a beteg állatok végbélébe történő infúziójával, és bendőfolyadékot adnak a teheneknek és az alpakáknak különböző állapotok kezelésére. Ez utóbbi kérelmet transzfaunációnak nevezik.
G & H miért használják a székletátültetést a C. difficile fertőzés kezelésére?
az LJB Székletátültetést a C. difficile fertőzés kezelésére próbálják ki, mert fogalmilag van értelme. Az orvosok kezdik felismerni, hogy a C. difficile fertőzés előfordulásának és megismétlődésének egyik oka az, hogy az antibiotikumok megzavarják a betegek bél mikroflóráját, amelyet ma mikrobiomnak neveznek. Amikor a mikrobiom kedvezőtlen módon megváltozik, a betegek dysbiosis állapotban vannak, és a bélben élő élő szervezetek közössége már nem lesz képes megvédeni a gazdaszervezetet a C. difficile fertőzés ellen. A baktériumok egészséges sokféleségének újbóli bevezetésével a székletátültetés helyreállíthatja a kolonizációs rezisztenciát, hogy megakadályozza a C. difficile lábát, és domináns organizmussá váljon a bél környezetében.
G& H mely betegek a legjobb jelöltek a székletátültetésre?
LJB a leggyakrabban ilyen kezelésben részesülő betegek azok, akiknek legalább 3 kiújulása volt a C. difficile fertőzésnek, és megbuktak az összes hagyományos terápián, beleértve a pulzáló, kúpos vancomycin-kezelést is.
ennek ellenére úgy gondolom, hogy a kezelési spektrumot ki kell terjeszteni minden olyan betegre, aki súlyosan beteg a C. difficile fertőzés miatt, még akkor is, ha a jelenlegi fertőzés az első epizódjuk. Ezen súlyosan beteg betegek némelyikében fulmináns vastagbélgyulladás alakulhat ki, kolektómiát igényel, vagy akár meghal; az ilyen szövődmények valószínűleg megelőzhetők, ha az orvosok korábban székletátültetést végeztek ezeknél a betegeknél.
a betegek harmadik csoportja, akiknél mérlegelhető a székletátültetés, bár ez az indikáció sokkal vitathatóbb, bármely C. difficile fertőzésben szenvedő beteg, függetlenül a kiújulások számától vagy a fertőzés súlyosságától. Az American College of Gastroenterology (ACG) 2011-es éves ülésén tartott előadásában egy kutatócsoport (köztük én is) 77 olyan betegről számolt be 5 földrajzilag eltérő orvosi központból, akik legalább 3 hónappal korábban székletátültetésen estek át. Ezek a betegek legalább 3 hónapig szenvedtek C. difficile fertőzésben, a tünetek átlagos időtartama 11 hónap volt, és átlagosan 5 korábbi hagyományos kezelés sikertelen volt. Arra a kérdésre, hogy miként viszonyulnak a székletátültetéshez, mint kezelési lehetőséghez, 97%-uk azt mondta, hogy úgy dönt, hogy újra székletátültetésen esik át, ha a C. difficile fertőzés újabb megismétlődését tapasztalja, és a betegek 53% – a azt mondta, hogy inkább a székletátültetést részesíti előnyben első vonalbeli kezelésként, mint antibiotikum-terápiát.
G& H mely betegeknél ellenjavallt a székletátültetés?
LJB jelenleg nem hiszem, hogy vannak olyan betegek, akiknél a székletátültetés ellenjavallt. Számos székletátültetést végeztem immunhiányos betegeknél káros hatások nélkül. A fekális transzplantációs terápia biztonságos, rendkívül hatékony és egyszerű technika, amelynek nagyon kevés hátránya van.
G & H milyen tanulmányokat tettek közzé a székletátültetés hatékonysága szempontjából?
LJB legalább 27 közzétett esetsorozat foglalkozik a széklet transzplantáció hatékonyságával a C. difficile fertőzés kezelésére. Ezek a vizsgálatok többnyire kis esetsorozatok vagy egyedi esetjelentések, de ezek a jelentések hasonló eredményeket mutatnak: átlagosan a székletátültetés 91-93% – os gyógyulási arányt eredményez. A 2011-es ACG találkozón bemutatott tanulmányban-amely az egyetlen hosszú távú és az egyetlen multicentrikus vizsgálat, amelyet eddig végeztünk-2 féle gyógyítási arányt határoztunk meg. Az elsődleges gyógyulási arányt úgy határoztuk meg, hogy a tünetek megszűnnek a széklet transzplantációjától számított 90 napon belül. Az elsődleges gyógyulási arány a vizsgálatunkban 91% volt. A másodlagos gyógyulási arány leírta a tünetek feloldódását, amikor a betegek egyetlen vankomicint kaptak székletátültetés után, második székletátültetéssel vagy anélkül. A másodlagos gyógyulási arány 98% volt.
úgy gondolom, hogy a betegek a székletátültetés után reagáltak a vankomicinre, mert most már elegendő baktérium-sokféleségük volt ahhoz, hogy a C. difficile-t kordában tartsák, miután a vankomicin csökkentette a C. difficile terhét. A Vanco-mycin egy széles spektrumú, Gram-pozitív antimikrobiális szer, amely megöli mind a C. difficile-t, mind más baktériumokat. Így önmagában a vankomicinnel történő kezelés fenntarthatja ugyanazt a megváltozott bél mikrobiomot, amely a kezdeti betegséget okozta. A székletátültetés után azonban a bél mikrobióma elég rugalmas ahhoz, hogy ellenálljon a vankomicin terápiának.
G & H vannak-e a székletátültetés lehetséges kockázatai, amelyeket a klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk?
az LJB Székletátültetést általában kolonoszkópiával végzik, így a kolonoszkópiával kapcsolatos kockázatok a székletátültetésre is vonatkoznak, de ezek a kockázatok csekélyek és jól ismertek az endoszkópikusok számára. Ellenkező esetben nem voltak jelentős káros mellékhatások, amelyek egyértelműen a székletátültetésnek tulajdoníthatók. A 2011-es ACG találkozón bemutatott tanulmányban azt találtuk, hogy a vizsgálatunkban szereplő 4 77 beteg közül valamilyen immunbetegség alakult ki székletátültetési eljárásuk után. 1 eset volt perifériás neuropátia, 1 eset SJ XXL-Gren szindróma, 1 eset rheumatoid arthritis és 1 eset idiopathiás thrombocytopeniás purpura. Bár ezek a nemkívánatos események figyelembe veszik, nem tudom, hogy határozottan a székletátültetésnek tulajdoníthatók-e.
G & H a betegek általában elfogadják a székletátültetést kezelési lehetőségként?
LJB igen, igen. Az összes beteg, aki székletátültetéssel kapcsolatban felhívott, felfedezte ezt az eljárást saját kutatásai alapján, és kifejezetten kérik. Azok a betegek, akik nem tudnak a székletátültetésről—például azok a betegek, akiket kórházi körülmények között kezelek—, szintén nagyon fogékonyak az ötletre, miután bemutatták nekik. Amikor székletátültetést javasolok kezelési lehetőségként, és elmagyarázom, miért akarom ezt az eljárást végrehajtani—nevezetesen az egészséges baktériumpopuláció helyreállítása a bélben—, a betegek általában érdeklődéssel reagálnak, és általában pozitívan próbálják ki. Általában nem reagálnak undorral.
G& H hogyan választják ki a székletátültetés donorait?
LJB a donorok közvetlen megkeresése helyett a betegeket oktatom azokról a kritériumokról, amelyeknek a donornak meg kell felelnie, majd a betegek megtalálják a saját donorukat. Nem számít, hogy az adományozó olyan személy, aki bensőséges a befogadóval (azaz házastárssal vagy partnerrel), első fokú rokon vagy akár teljesen idegen. Mindaddig, amíg a donor megfelel az alábbi kritériumoknak, megfontolható az eljárás során.
a székletátültetés donorának kiválasztásakor a klinikusoknak biztosítaniuk kell, hogy a széklet ne tartalmazzon olyan fertőző ágenseket, amelyek átadhatók a betegnek. Így a potenciális donorok kizárásra kerülnek, ha ismertek HIV-fertőzés, hepatitis B vírusfertőzés vagy hepatitis C vírusfertőzés, vagy ezeknek a vírusoknak az ismert expozíciója az előző évben. Ugyanezen okból az adományozási kritériumok kizárják azokat az embereket, akik magas kockázatú szexuális magatartásban vesznek részt, vagy tiltott drogokat használnak, bárkit, akinek tetoválása vagy testpiercingje volt az elmúlt 6 hónapban, vagy nemrégiben bebörtönözték, és olyan személyeket, akik a világ olyan területeire utaztak, ahol az endémiás hasmenés elterjedt.
a gasztroenterológiai kritériumok szempontjából a klinikusoknak ki kell zárniuk azokat a potenciális donorokat, akiknek gyulladásos bélbetegségük van, irritábilis bél szindróma, krónikus székrekedés vagy krónikus hasmenés, vagy kórtörténetében gyomor-bél rosszindulatú daganat vagy ismert gyomor-bél polyposis. A bél mikrobiota összetételét befolyásoló tényezők kezelése érdekében a potenciális donorokat kizárják, ha az előző 3 hónapban antibiotikumokat kaptak, vagy jelenleg jelentős immunszuppresszív gyógyszereket vagy szisztémás daganatellenes szereket kapnak. Végül a kritériumok kizárják a metabolikus szindrómában, szisztémás autoimmunitásban, atópiás betegségekben vagy krónikus fájdalom szindrómában szenvedő egyéneket is.
G & H vannak olyan akadályok, amelyek korlátozhatják a székletátültetés elfogadhatóságát?
LJB az eljárás végrehajtásának helyétől függően az egyik lehetséges útlezárás az intézményi felülvizsgálati testület (IRB) jóváhagyásának szükségessége. Egyes endoszkópos központok és kórházak a székletátültetést kísérleti eljárásnak tekintik, amely esetben a kórház vagy az endoszkópos központ IRB jóváhagyást igényelhet.
G& H hogyan lehet megoldani ezt a problémát?
LJB jóváhagyása széklet transzplantáció az amerikai Food and Drug Administration nagyrészt megszünteti ezt az akadályt. Kollégámmal, Colleen Kelly – vel jelenleg folyamatban van a széklet vizsgálati új gyógyszerének (IND) jóváhagyása annak érdekében, hogy a C. difficile fertőzés kezelésére székletátültetést végezzen. Amint ezt az IND jóváhagyást megadják, és a tanulmányt jóváhagyják és finanszírozzák a Nemzeti Egészségügyi Intézetek, úgy gondolom, hogy képesek leszünk bizonyítani, hogy a székletátültetés rendkívül hatékony eszköz a C. difficile fertőzés leküzdésére. Az ilyen adatok rendelkezésre állásának elő kell segítenie az utat a székletátültetés rutinszerű használatához.
G& H milyen további kutatásokra van szükség a székletátültetéssel kapcsolatban?
az LJB Székletátültetést elsősorban a C kezelésére alkalmazták. difficile fertőzés, de vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy a székletátültetés hatékony-e más betegségek kezelésére. A klinikusok korlátozott tapasztalattal rendelkeznek a székletátültetés különböző gasztroenterológiai betegségek—beleértve a fekélyes vastagbélgyulladást, a Crohn—betegséget, az irritábilis bél szindrómát és az idiopátiás székrekedést-alkalmazásával, és jelenleg ezeken a területeken végeznek vizsgálatokat. Tudok esettanulmányokról, esettanulmányokról és számos be nem jelentett esetről, amelyekben a székletterápiát nem-gastroin-testinális betegségek kezelésére alkalmazták, beleértve az inzulinrezisztenciát, a metabolikus szindrómát, a morbid elhízást, a Parkinson-kórt, az Amio-trophiás laterális szklerózist és az autizmust. A további kutatások ezeken a területeken is nagyon fontosak, és ezeknek a Feltételeknek a kezelése úgy tűnik, hogy a székletterápia iránya.
ezenkívül vizsgálatokra van szükség annak pontosabb meghatározásához, hogy a székletátültetés miért hatékony terápia A C. difficile fertőzés számára. A széklet egy nagyon bonyolult termék, amely több millió élő organizmusból és azok anyagcseretermékeiből áll, és valószínűleg csak néhány ilyen összetevőre van szükség a C. difficile fertőzés kezeléséhez. Ezért mikrobiom kutatásokat végeznek annak pontos meghatározására, hogy a székletben lévő organizmusok és termékek közül melyik szükséges a C. difficile terápiához; jelenleg a tanulmányok azt sugallják, hogy a Firmicutes és a Bacteroidetes phyla organizmusai fontosak.
amint a megfelelő szervezet azonosítható, a széklet átültetése már nem szükséges a C kezeléséhez. difficile fertőzés, mivel a betegek elszigetelten kaphatják a gyógyító szervezetet. Az én jóslatom az, hogy bizonyos organizmusokat bizonyos betegségek kezelésére fognak használni, amelyek megváltoztathatják a betegségek kezelésének teljes paradigmáját. Ahelyett, hogy antibiotikumokat használnánk az organizmusok elpusztítására, speciális élő szervezeteket használhatnánk a betegségek kezelésére.
G & H összességében úgy gondolja, hogy a székletátültetés gyakoribbá válik az elkövetkező néhány évben?
LJB abszolút. Úgy gondolom, hogy a mikrobiomikus terápia teljes koncepciója hatással lesz számos betegség kezelésére. Jelenleg az ilyen terápia székletátültetésből áll, de a jövőben úgy gondolom, hogy a mikrobiológiai terápia kereskedelmi termékei helyettesítik a székletet.