PMC
Vita
a felmérés elsődleges célja Az RSI tényleges klinikai gyakorlatának értékelése volt felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél. Eredményeink megerősítették a szignifikáns heterogenitást mind az RSI összetevőiben, mind az RSI gyakorlatban felnőttek és gyermekek között. Bár a válaszadók többsége az aspirációs kockázatú betegeknél alkalmazta az RSI – t, azoknak a válaszadóknak a száma, akik ezt nem tették meg különböző helyzetekben, a felnőtt RSI-ben 5,4-11,4%, a gyermekgyógyászati RSI-ben pedig 9,0-11,4% volt. Ez veszélyes gyakorlatnak tekinthető, mivel a pulmonalis aspiráció továbbra is az érzéstelenítéssel járó halál leggyakoribb oka.7 a jelentett esetek többségében a pulmonalis aspiráció kockázati tényezőit nem azonosították, ezért RSI-t nem végeztek.8 jelenleg az RSI olyan betegeknél javallt, akiknél az alábbi állapotok bármelyike fennáll: nem gyorsult, aktív hányás, subileus, ileus, korlátozott védő gégeflexek és gastrointestinalis obstrukció. Ezenkívül az RSI-t terhes nőknél kell elvégezni a harmadik trimeszter után és a vajúdás alatt.9 a korábban közzétett adatok alapján a maradék gyomor térfogatának (az antrális terület) mérése ígéretes lehet A veszélyeztetett betegek további azonosítására.10,11 a head-up pozíció a funkcionális maradékkapacitás növekedésével, a jobb preoxigenizációval és a deszaturációig eltelt hosszabb idővel jár.12-14 ez a kiigazítás könnyen csökkentheti a deszaturáció morbiditását és előfordulását. Felmérésünkben a head-up pozíciót a felnőttek 60,1% – a, A gyermekgyógyászati betegek 44,0% – a részesítette előnyben. A korábban közzétett tanulmányokban a head-up pozíciót a válaszadók 76-84% – a részesítette előnyben.15–17bár még mindig hiányoznak a jó minőségű, bizonyítékokon alapuló adatok, javasolni kell az RSI head-up pozícióját.9
100% O2-vel történő Preoxigenizálás szorosan illeszkedő arcmaszk használatával 3-5 percig folyamatos pozitív légúti nyomással vagy anélkül jelentősen növelheti az oxigéntartalékot. Az atelectasis kialakulásának kockázatát meghaladja a betegbiztonság növekedése. A válaszadók többsége 100% O2-vel szorosan illeszkedő maszkkal preoxigenált betegeket 3 percig (felnőttek 61.7% / gyermek 56,6%, vagy 5 percig 19,9%/19,1%). A szorosan illeszkedő arcmaszkkal történő preoxigenálást az anesztézia indukciójának szokásos részének tekintik. Az elmúlt években nagy áramlású orr-oxigén kanülöket (HFNC) teszteltek a standard preoxigenáció potenciális frissítéseként (az apnoe során a deszaturációig eltelt idő meghosszabbítása érdekében), de az eredmények ellentmondásosak.17-19
csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre arról, hogy az anesztézia indukciója előtt szükség van-e gyomorcsőre. A gyomorcső behelyezése az indukció előtt lehetővé teszi a gyomortartalom kiürítését, ezért a regurgitáció/aspiráció kockázatának csökkenéséhez vezethet. Azonban a gyomorcső in situ elhagyása az anesztézia indukálása során veszélyezteti az alsó nyelőcső záróizmát, ami a regurgitáció kockázatát okozza. Egy másik felmérésben a válaszadók 65% – a behelyezte a gyomorcsövet az anesztézia indukciója előtt vékonybél obstrukcióban szenvedő betegeknél, és az indukció során a helyén hagyta.16 a felmérésünkben a válaszadók többsége behelyezte a gyomorcsövet az RSI-hez felnőtteknél (behelyezve és a helyén hagyva, 27,7%; gyomortartalommal történő kiürítéssel és eltávolítással az RSI előtt 20,8% – ban). A bizonyítékokon alapuló adatok nem határozzák meg a gyomorcső helyes kezelését az RSI-ben. Ennek ellenére mindig figyelembe kell venni, hogy a gyomorcső csökkentheti-e a kapcsolódó kockázatot. Összességében a válaszadók 38,3% – a jelezte, hogy nincs szükség gyomorcsőre az RSI-hez, de ez kockázatot jelenthet a bélelzáródásban szenvedő betegeknél (pl. ileus).
manapság az RSI egyik legvitatottabb része a Sellick manőver (cricoid nyomás). A Sellick-manőver helyes technikája az, hogy az anesztézia indukciója előtt 10 N nyomást gyakorol a cricoid porcra, majd az indukció után tovább növeli a nyomást 30 N-ra.12 a közzétett adatok azt mutatják, hogy a Sellick-manőver alkalmazása során a gyakorlat igen eltérő. A Sellick manővert az RSI során alkalmazzák a betegek 70-100% – ánál.15,16,20 a Gyermekpopulációt figyelembe véve a Sellick-manővert ritkábban alkalmazzák (csecsemőknél 58,6%, szemben a 95-tel.3% az iskolásokban).6 A Sellick-manőver vitája az eredményeinkben is tükröződik: 38,5%/23,5% mindig Sellick-manővert hajtott végre az RSI során, míg 37,4%/54,2% soha nem hajtott végre Sellick-manővert az RSI során (felnőttek/gyermekek). Ezenkívül a Sellick manővert gyakran helytelenül használják, például 71% – ban csak anesztézia indukciója után alkalmazzák.20 másrészt a Sellick manőver ronthatja a laryngoscopy nézetet, és megnehezítheti vagy lehetetlenné teheti az intubációt. A Sellick manőver hatékonyságát és biztonságosságát soha nem bizonyították jól megtervezett, megfelelően hajtott, randomizált, kontrollált vizsgálatban. A nemrégiben közzétett IRIS trial21 volt az első randomizált, kettős-vak non-inferioritási vizsgálat, amely összehasonlította a színlelt Sellick manővert a cricoid nyomással. Az eredmények nem bizonyították a színlelt Sellick-manőver és a cricoid-nyomás közötti kisebbrendűséget, de a tanulmány alulteljesített volt. A pulmonalis aspiráció hasonló volt a csoportok között(0,6% Sellick manőver versus 0.5% a színlelt csoportban), de a Cormack Lehane 3.és 4. fokozatának magasabb előfordulási gyakorisága (10 versus 5%, P < 0,001) és hosszabb intubációs idő (intubációs idő >30 s, 47 versus 40%, P < 0.001) a sellick manőver csoportban.21 az IRIS-vizsgálat eredményei további aggályokat vetettek fel a Sellick manőver biztonságosságával és hatékonyságával kapcsolatban a klinikai gyakorlatban. Bár a vita Sellick manőver az aneszteziológiai közösségben folyamatban van, számos nemzeti irányelv már nem javasolja a sellick manővert az RSI részeként a klinikai gyakorlatban.22
az opioidokat nem tekintették a klasszikus RSI részének. Az opioidok azonban az RSI során csökkentik a laryngoscopiára adott kardiovaszkuláris választ, és csökkenthetik az indukciós szer adagját.12 jelenleg az orvosok akár 92% – A használ opioidokat az RSI során.23 ez összhangban van felmérésünk eredményeivel, ahol az opioidokat az RSI során 66,0%/54-ben adták be.Az esetek 9% – ában, esetenként az esetek 19,6% – ában/25,7% – ában (felnőtt/gyermek). Az opioidok teljes alkalmazása RSI-ben felnőtteknél 85,6%, gyermekeknél 80,5% volt.
a klasszikus RSI-ben az anesztézia indukciójára választott gyógyszer a tiopenton volt suxametoniummal kombinálva. Ez az elmúlt két évtizedben megváltozott. 2001-ben a tiopentont még mindig az RSI4 88% – ában használták, de most a propofol a választott gyógyszer az RSI anesztézia kiváltására.15 Ez a változás a felmérésünkben is megfigyelhető: a propofol volt a választott gyógyszer az RSI számára hemodinamikailag stabil betegeknél 90,6%/82-ben.Az esetek 8% – a (felnőtt/gyermek).
jelenleg két olyan gyógyszer (ketamin, etomidát) van, amelyeket biztonságosabbnak tartanak az anesztézia indukciója során hemodinamikailag instabil betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknél magas a hipotenzió kockázata. Az etomidát a kortikoszteroid szintézis szuppressziójához kapcsolódik a beadás után, és veszélyes lehet szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Más intravénás érzéstelenítőktől eltérően a ketamin akár a vérnyomás és a pulzusszám emelkedéséhez is vezethet. A válaszadók többsége a ketamint választotta 42,3% / 58.4% (felnőtt/gyermek) és 37,9%/16,8% etomidát hemodinamikailag instabil RSI betegeknél. A propofolt vagy a tiopentont az esetek 29,5%/29,7% – ában és 8,4% /8,5% – ában (felnőtt/gyermek) választották ki. Mivel azonban ezek a gyógyszerek a keringési állapot további romlásához vezethetnek, sokan veszélyesnek tartják őket hemodinamikailag instabil betegeknél.
a Suxametonium a klasszikus RSI technika része, de a rokuronium (1,2 mg kg−1)24 összehasonlítható intubációs feltételeket biztosít. Világszerte a suxametonium továbbra is az első választott gyógyszer a neuromuszkuláris blokád indukciójára az RSI során. A suggamadex, a rokuronium szelektív antidotuma azonban az elmúlt években növelte a rokuronium alkalmazását az RSI-ben. Felmérésünkben a suxametonium maradt a választott gyógyszer az RSI számára felnőtteknél, a válaszadók 56% – a részesítette előnyben, szemben a rokuroniumot használó 49,3% – kal. Ez a helyzet megfordult a gyermekgyógyászati betegeknél, ahol a válaszadók 54,7% – a rokuróniumot, 48,3% – a szuxametóniumot használt. Ez magyarázható a gyermekek rosszindulatú hipertermiájától való félelemmel, vagy azzal, hogy a sugammadex elérhető a rokuronium gyors visszafordításához, valamint azzal a további lehetőséggel, hogy a műtét után minimalizálják a reziduális neuromuszkuláris blokád előfordulását. 1992-ben a Food and Drug Administration (FDA) figyelmeztetést tett közzé a súlyos káros hatásokról és a rosszindulatú hipertermia halálos eseteiről a suxametonium beadása után.25 a Suxametoniumot gyermekeknél a laryngospasmus és az RSI kezelésére kell fenntartani. Figyelembe véve a súlyos mellékhatásokat, a suxametonium szerepe a gyermekgyógyászati RSI-ben vitatható. A válaszadóknak csak egy kisebb része figyelte a neuromuszkuláris blokád kialakulását (felnőtt/gyermek, néha 32,9%/28,6%, mindig 14,0%/11,2%). Ez egy lehetséges fejlesztési terület lehet. Az aspirációs epizódok többsége az RSI során a légcső intubálására tett kísérletekhez kapcsolódott a könnyű érzéstelenítés során a neuromuszkuláris blokád kezdete előtt.26
a klasszikus RSI alapelve a kézi szellőzés elkerülése, ezáltal minimalizálva a gyomorba történő levegő befúvás kockázatát és csökkentve az aspiráció/regurgitáció kockázatát. Ez a gyakorlat azonban a hypoxaemia és a cardiovascularis szövődmények kockázatával jár.3,4 kézi vagy mechanikus vezérlésű szellőzés korlátozott belégzési nyomással (12-15 cmH2O) hatékony szellőzéshez és oxigénellátáshoz vezethet a gyomor befúvása nélkül, és a közzétett adatok szerint jól tolerálhatónak tekinthető.27-29 az ilyen nyomáskorlátozott szellőzés beépítése az RSI algoritmusba ‘szabályozott RSI ‘vagy’módosított RSI’. Az ilyen kontrollált RSI-t az orvosok 67-85% – a alkalmazta (főként légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és gyermekgyógyászati betegeknél).8,30
az aspiráció kockázatának kitett betegek szokásos ellátása a légutak biztosítása az általános érzéstelenítéshez bilincses légcsővel. Történelmileg, 8 év alatti gyermekeknél egy nem puffasztott csövet használtak az extubáció utáni stridor félelme miatt.31 a modern gyermekbilincselt légcsőcsöveket (pl. Mikrokuff) azonban jól tolerálhatónak tekintik, és jelentősen csökkenthetik a csőcsere szükségességét. Ezenkívül az ideális tömítés csökkenti a regurgitáció/aspiráció kockázatát.32,33 a légutak tömítésének javításával a mandzsettás csövek megkönnyítik az árapály-CO2 mérését, és lehetővé teszik a pozitív nyomású szellőzést nagyobb belégzési nyomás mellett. Az új mandzsettás légcső csövek biztonságosan használhatók minden gyermekgyógyászati betegnél, beleértve az intenzív kezelést is. Az egyetlen biztonsági előfeltétel az intracuff nyomás mérése és korlátozása 20 cmH2O-ra vagy annál kisebbre; ez minimálisra csökkenti a nyálkahártya károsodásának és a postextubation légúti szövődményeinek kockázatát.34 felmérésünkben a válaszadók többsége (40,8%) bilincses tracheális csöveket használt gyermekgyógyászati RSI-hez, bár 30,6% nem használt bilincses csöveket újszülötteknél. Ez utóbbi gyakorlat a támogató adatok hiányával és az újszülöttek számára a bilincses csövek alacsony belső átmérőjével magyarázható.
az elmúlt évtizedekben számos felmérés értékelte az RSI gyakorlatát, feltárva a klinikai gyakorlat széles variációját.6,8,15,16,20,23,30 azonban ezeknek a felméréseknek csak kis része hasonlította össze a felnőtt és gyermekgyógyászati RSI gyakorlatot, és egyiket sem követte iránymutatás kialakítása. Felmérésünk eredményei megerősítették a klinikai gyakorlat széles változatának folytatását az RSI végrehajtása során, számos potenciálisan veszélyes szempontot feltárva.
a felmérés lehetséges korlátja az alacsony válaszarány, az ESA tagjainak csak 21% – a válaszol a felmérésre, így a fennmaradó 79% gyakorlata nem ismert. Egy másik lehetséges korlátozás a válaszadók összetétele, a válaszadók 26,9% – a öt európai országból származik). Másrészt a világ 56 országából származó adatokat tekintjük a felmérés erős pontjának.
összefoglalva, a felmérés eredményei megerősítették az RSI széles variációit a klinikai gyakorlatban. 50 év RSI után, bizonyítékokon alapuló bizonyított haszon nélkül (vagy kár, sürgősen szükség van nemzetközi RSI iránymutatásra a betegek biztonságának javítása érdekében).