PMC
a tuberkulózis (TBC) a morbiditás és a halálozás vezető oka világszerte, körülbelül kétmilliárd ember fertőzött és körülbelül kétmillió éves haláleset tulajdonítható. 2010-ben becslések szerint 8,8 millió TB-es eset fordult elő (tartomány, 8,5-9,2 millió) világszerte, ami 128 esetnek felel meg 100 000 lakosra, és becslések szerint 12,0 millió elterjedt TB-es eset (tartomány, 11,0-14,0 millió). Ez 178 esetnek felel meg 100 000 lakosra. Így körülbelül 1,4 millió ember (tartomány, 1,2-1.5 millió) halt meg tbc-ben 2010-ben1. Az Egészségügyi Világszervezet jelenlegi iránymutatásai1 és a tuberkulózis és tüdőbetegség elleni nemzetközi Unió (a továbbiakban: Unió)2 pontosítják, hogy a tüdő tuberkulózisával gyanúsított betegek kivizsgálásának alapvető lépése a köpetminták mikroszkópos vizsgálata kell, hogy legyen. A tuberkulózis ellátására vonatkozó nemzetközi szabványok 2. szabványa kategorikusan kimondja, hogy minden olyan betegnek (felnőtteknek, serdülőknek és gyermekeknek, akik képesek köpet előállítására), akik tüdő tuberkulózisra gyanakodnak, legalább két, lehetőleg három köpetmintát kell kapniuk mikroszkópos vizsgálathoz3. A molekuláris diagnosztika jelenlegi korszakában azonban hol áll a köpet-kenet mikroszkópia? Fontos figyelembe venni a kenetmikroszkópia szerepét, különös tekintettel az új gyors, automatizált who jóváhagyására nukleinsav amplifikációs teszt, Xpert MTB/RIF2.
a Köpetkenetmikroszkópos vizsgálat volt az elsődleges módszer a tüdő tuberkulózis diagnosztizálására az alacsony és közepes jövedelmű országokban3, ahol a TBC esetek közel 95% – A és a TBC okozta halálesetek 98% – a fordul elő. Ez egy egyszerű, gyors és olcsó technika, amely nagyon specifikus azokon a területeken, ahol nagyon magas a tuberkulózis3. A leginkább fertőző betegeket is azonosítja, és széles körben alkalmazható a különböző társadalmi-gazdasági szintű populációkban3, 4, 5. Ezért a TB-kontroll globális stratégiájának szerves része volt. A köpet-kenet mikroszkópiának azonban jelentős korlátai vannak a teljesítményében. Az érzékenység súlyosan sérül, ha a baktériumterhelés kevesebb, mint 10 000 organizmus/ml köpetminta. Gyenge eredményei vannak az extrapulmonális tuberkulózisban, a gyermekgyógyászati tuberkulózisban,valamint a HIV-vel és tuberkulózissal egyidejűleg fertőzött betegekben6, 7. A Soros köpetvizsgálatok követelménye miatt egyes betegek, akik nem térnek vissza ismételt köpetvizsgálatokra, “diagnosztikai defaulterekké”válnak 8. Néhányan nem jönnek vissza az eredményekért, és elvesztik a kezelést és a nyomon követést. Egy személyes megfigyelés azt mutatta, hogy a korlátozott erőforrások, a nagy számú minta együttesen gyakran 60 másodperc alá csökkentik a diánkénti megfigyelési időt, ami szintén hozzájárul a teszt érzékenységének csökkenéséhez. Ezért a kenetmikroszkópia optimalizálására szolgáló technikák aktív vizsgálat alatt állnak. Kísérlet történt a diagnosztikai mulasztás csökkentésére a pulmonalis tuberkulózis diagnosztizálásának megvalósíthatóságának felmérésével, két köpetmintát gyűjtve egy napon (1 napos protokoll), és összehasonlítva ezt a protokollt a minták egymást követő napokon történő gyűjtésének nemzeti politikájával (2 napos protokoll). Úgy érezték, hogy mivel a 2 napos protokoll nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a diagnosztikai teljesítményben az 1 napos protokollhoz képest, ez utóbbi alternatív protokollként alkalmazható, különösen azoknál a betegeknél, akik nagyobb valószínűséggel mulasztanak EL9.
a fluoreszcens mikroszkópiát az 1930-as években vezették be, hogy javítsák a kenetmikroszkópia eredményeit. A kenet festésére fluorokróm festékeket használnak. A halogén vagy nagynyomású higanygőzlámpát hagyományosan a festék gerjesztésére használják, és lisztesvé teszik. A fluoreszcens és a hagyományos mikroszkópiát összehasonlító vizsgálatok metaanalízise megállapította, hogy a fluoreszcens mikroszkópia érzékenysége 10% – kal magasabb, mint a hagyományos mikroszkópoké, és a minták koncentrációja után is magas marad3. Az érzékenységet magasabbnak találták, különösen alacsony fokú kenet pozitív köpet esetén. A specificitási becslések azonban hasonlóak voltak a hagyományos mikroszkópiához, bár az átfutási idő rövidebb volt. Ez a metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a fluoreszcens mikroszkópia sikeres és széles körű alkalmazása várhatóan javítja az esetek megállapítását az érzékenység várható növekedésével és a mikroszkópos vizsgálatokra fordított idő csökkenésével. Bár a fluoreszcens mikroszkópia növeli a köpetkenetmikroszkópia érzékenységét, további adatokra van szükség a specifitásról és a hamis pozitív eredményekkel járó klinikai következményekről, hogy irányítsák e technológia alkalmazását a magas HIV-prevalencia beállításokban10. A költségkorlátozások a fluoreszkáló mikroszkópia fő kérdései. Ez megkerülhető olyan fénykibocsátó diódák (LED-ek) használatával, amelyek költsége kevesebb, mint a higanygőzlámpa 10% – a. A >50 000 h élettartammal akkumulátorokkal is működtethető, így bizonyos működési előnyökkel rendelkező peremterületeken is alkalmazták11.
a tuberkulózis diagnosztizálására szolgáló gyors tenyésztésen alapuló módszerek közé tartozik a gyors automatizált folyadékkultúra, ahol az eredmények néhány héten belül rendelkezésre állnak12; vékony rétegű agartenyésztés, amelynek átlagos átfutási ideje 11,5 nap13, valamint mikroszkópos megfigyelési gyógyszer-érzékenységi vizsgálat (MODS), amely átlagosan 9,2 nap alatt képes eredményre13. A fág alapú vizsgálatok 2 nap alatt adnak eredményet14. Míg ezeknek a technikáknak a teljesítménymutatói jobbak lehetnek, mint a kenetmikroszkópoké, az átfutási idő hosszabb. Vannak követelmények az infrastruktúrába és a berendezésekbe történő beruházások tekintetében is, ami magasabb tesztenkénti költségeket eredményez.
a nukleinsav-amplifikációs tesztek (NAATs) megkísérlik a TBC pontos és gyors diagnosztizálását olyan technológiával, amely jobb érzékenységet és specificitást biztosít a köpet-kenet mikroszkópiához képest. Sajnos a NAATs-nak olyan infrastrukturális és beruházási követelményei vannak, amelyek gyakran túlmutatnak a legtöbb diagnosztikai létesítményen, amelyek TB-diagnosztikát kínálnak a közösségeknek, különösen a fejlődő országokban. Míg a legtöbb Naat nem képes megfelelni a köpet kenet mikroszkópia hozzáférhetőségének, a hurok által közvetített izotermikus amplifikáció (LAMP) egy NAAT, amely elérhető és költséghatékony lehet. A lámpát gondozási tesztként értékelik a tüdő tuberkulózis diagnosztizálására. A lámpa és a fluoreszcens kenetmikroszkópia általános teljesítményjellemzői nagyjából hasonlóak. A lámpa kenet negatív mintákban való teljesítményét azonban nem találták teljesen elfogadhatónak15. Ezenkívül a betegség előrehaladásának nyomon követéséhez továbbra is szükség lesz a tenyészet és a gyógyszerérzékenység vizsgálatára.
ahogy a földi valóság megy, elég sok időbe telik, mire a blokkban lévő új NAAT, az Xpert MTB/RIF eléggé decentralizálható ahhoz, hogy a kenetmikroszkópiát diagnosztikai tesztként helyettesítse. Ez különösen igaz azokra a földrajzi területekre, ahol magas a több gyógyszerrel szemben rezisztens TBC vagy HIV/TB társfertőzések előfordulása, mivel e területek többsége az alacsony jövedelmű országok gyengén fejlett övezeteiben található, ahol szabálytalan a villamos energia és a víz rendelkezésre állása, valamint a fogyóeszközök folyamatos ellátásához és tárolásához szükséges infrastruktúra rosszul fejlett. Ironikus módon ezek azok a területek, ahol az Xpert képes maximális hatást kifejteni. Ezért azt is szem előtt kell tartani, hogy az Xpert MTB/RIF technológia nem szünteti meg a hagyományos mikroszkópos, tenyésztési és gyógyszerérzékenységi vizsgálatok szükségességét, amelyek szükségesek a kezelés előrehaladásának nyomon követéséhez és a rifampicintől eltérő gyógyszerekkel szembeni rezisztencia kimutatásához. Ezenkívül a költségekkel kapcsolatos megfontolások a kenetmikroszkópiát, mint a tuberkulózis kezdeti diagnosztikai és szűrési eszközét részesítik előnyben.
hipotetikusan szólva, egy gyors és általánosan hozzáférhető teszt, amelyet nem befolyásol a HIV-státusz, 85% – os érzékenységgel és 97% – os specifitással, évente 392 000 korrigált életet menthet meg, vagyis a globális TBC-halálozások 22% – át16. Ideális esetben a tuberkulózis hatékony diagnosztizálása érdekében a korlátozott erőforrásokkal rendelkező perifériás központokban rendelkezésre kell állnia egy tesztnek. Ez a vizsgálat nem igényel áramot, hűtést vagy tiszta vízhez való hozzáférést. Széles körben elérhetőnek, felhasználóbarátnak kell lennie, minimális követelményekkel, vagy akár képzés nélkül. Az eredményeknek egy órán belül rendelkezésre kell állniuk, és nagy érzékenységgel, specifitással, valamint pozitív és negatív prediktív értékekkel kell rendelkezniük. A technológiának robusztusnak kell lennie, és ki kell állnia az idő próbáját. A diagnosztikai tesztnek szembe kell néznie azzal a kihívással, hogy a hatékony TB-diagnózist elérhetővé tegye azoknak a populációknak, amelyeknek a legnagyobb szükségük van rá, de a legkevésbé engedhetik meg maguknak.
jelenleg ilyen diagnosztikai teszt nem létezik. Most azonban a legközelebb van ehhez a köpet kenet mikroszkópia. Amíg egy ilyen hatékony, point of care diagnosztikai teszt áll rendelkezésre; talán, köpet kenet mikroszkópia itt maradni.18