PMC

2. Esettanulmány

egy 58 éves nő, akit 8 hónappal korábban diagnosztizáltak IV. stádiumú tüdő adenokarcinómával, 2 hetes kórtörténetében progresszív terhelési nehézlégzést és nem produktív köhögést mutatott be. Kezdetben elsővonalbeli szisztémás kemoterápiával kezelték karboplatin, pemetrexed és pembrolizumab alkalmazásával (2 mg/ttkg). Az indukciós kemoterápia négy ciklusa kiváló részleges választ eredményezett (válasz értékelési kritériumok szilárd daganatokban v 1.1). Egy klinikai vizsgálat részeként a fenntartó pembrolizumabot (2 mg/kg) 3 hetente kezdték meg, 5 hónappal a jelenlegi bemutatása előtt. Jelenleg tagadta a lázat, a hidegrázást, a mellkasi fájdalmat, a hemoptysist, a szívdobogást, a pedál ödémáját, az orthopnea-t vagy a pleuritikus mellkasi fájdalmat. 60 éves dohányos volt.

a vizsgálat során lázas volt és enyhe légzési nehézségekkel küzdött. Az oxigéntelítettség nyugalmi állapotban 94% volt, ambulációval 88% – ra csökkent. A mellkas vizsgálata fokális zihálást mutatott a jobb középső lebeny felett. Nem volt cianózis, klubozás vagy ödéma. A laboratóriumi vizsgálat során a teljes leukocyta-szám és a hemoglobin normális volt. A teljes anyagcsere panel normális volt. Két vérkultúra negatív volt.

az 5 héttel korábbi képekhez képest a kontraszterősített mellkasi CT új fókusz légtér homályosságot mutatott a jobb középső lebenyben (ábra. 1A). Nem volt bizonyíték tüdőembóliára. Ezenkívül bizonyíték volt a perzisztens / reziduális daganatra spikulált jobb felső lebeny sűrűség formájában. A bronchoszkópia nem mutatott endobronchialis elváltozásokat vagy légúti váladékot. A bronchoalveolaris lavage (BAL) folyadék túlnyomórészt neutrofil volt (N 39, L5, M48, E3). A BAL folyadék kultúrái negatívak voltak, csakúgy, mint a mikroorganizmusok speciális foltjai. A jobb középső lebeny transzbronchiális biopsziáját végeztük. Főleg hörgőfal-töredékeket tartalmazott, a csatolt alveolált tüdő percrészeivel. Mérsékelt vagy súlyos gyulladásos infiltrációt észleltek a hörgő nyálkahártyájában, patológiás bizonyítékokkal a hörgő epithelium károsodására. A gyulladásos infiltrátum a hörgő nyálkahártyájában főleg limfocitákból és eozinofilekből állt (ábra. 2A). Ezen gyulladásos sejtek közül csak néhány terjedt el a szomszédos alveoláris septa-ba. Amint az egy reaktív gyulladásos infiltrátumban várható volt, a limfociták főként CD3-pozitív T-sejtek voltak (CD4>CD8) (ábra. 2B-E).

nem írtak fel antibiotikumokat. A gyógyszerrel összefüggő tüdőtoxicitás klinikai gyanúja és az azzal összeegyeztethető kóros leletek alapján a pembrolizumabot leállították, és prednizonnal (1 mg/ttkg/nap) kezelték, 8 héten át fokozatosan a kezelés abbahagyásáig. A prednizon első 3 napján a tünetei jelentősen javultak. Az 1 hónapos járóbeteg-követő látogatásakor a tünetei teljesen megszűntek. A mellkasi CT-vizsgálat a jobb középső lebeny infiltrátumának teljes felbontását mutatta (ábra. 1B).

a tüdőbiopszia fő szerepe a gyógyszerrel összefüggő tüdőtoxicitás diagnosztizálásában az alternatív diagnózisok, például fertőzés vagy tumor kizárása. Továbbá, bár a szövettani eredmények soha nem patognomonikusak a gyógyszer toxicitásában, a gyulladásos infiltrátum azonosítása a tüdőben nyilvánvaló etiológia hiányában hasznos lehet a gyógyszer toxicitásának klinikai benyomásának alátámasztásában. A jelenlegi esetben nem volt bizonyíték specifikus alternatív patológiai diagnózisra, és a gyulladásos infiltrátum (limfociták és eozinofilek) összetétele összeegyeztethető volt a gyógyszerrel összefüggő toxicitással. Ezt a benyomást alátámasztotta a fertőzésre utaló objektív bizonyítékok hiánya, valamint a kortikoszteroid-kezelés során a klinikai és radiológiai eredmények gyors megszűnése. Ezen eredmények alapján gyanítottuk, hogy a pembrolizumab-indukálta fokális tüdőtoxicitás és a pembrolizumab abbahagyása. A beteget jelenleg a rák által irányított terápián figyelik, a betegség progressziójának bizonyítéka nélkül az írás idején.

a PD-1 inhibitorral összefüggő pneumonitisről szóló szakirodalomban rendelkezésre álló jelentések kiterjesztése érdekében 4 további beteg klinikai nyilvántartását is áttekintettük Cleveland Klinika a 7 hónap között 2015 szeptembere és 2016 márciusa (1.táblázat), akik közül az egyik túlnyomórészt unilobar infiltrátumot mutatott (1. eset).