Prognózis a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára, akiknek megőrzött ejekciós frakciója van. Ugyanaz, mint az alacsony ejekciós frakció? / Revista Espa a szívbetegségekről > >

a szívelégtelenség (Hf) jelentős és növekvő globális közegészségügyi probléma. Az Egyesült Államokban a HF fő diagnózisának kórházi felvétele 399000-ről 1979-ben 1093000-re nőtt 2003-ban.1 a HF diagnózisa a mai HF-kezelés ellenére továbbra is rossz életminőséggel, magas morbiditással és magas halálozással jár.2, 3 miután kórházba került, a betegek magas arányban tapasztalják a későbbi HF kórházi kezelést és halálozást.2

a HF-et hagyományosan a kontraktilis funkció kudarcának tekintik, és a bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) széles körben használják a szisztolés funkció meghatározására, a prognózis értékelésére és a betegek kiválasztására terápiás beavatkozások. A bizonyítékokon alapuló farmakoterápia (főleg neurohormonális antagonisták) és az eszközalapú terápiák kombinációja mára jelentős javulást eredményezett a prognózisban alacsony ejekciós frakcióval rendelkező HF-ben szenvedő betegek esetében (HF-lowEF), évesített halálozási arány akár 6% a legutóbbi randomizált, kontrollált vizsgálatokban optimális terápiával.4 az ezekbe a vizsgálatokba bevont betegek populációja azonban nem tükrözi azokat a klinikai gyakorlatban megfigyelt betegeket, akik jellemzően idősebbek, több társbetegséggel, és akiknél az éves halálozási arány továbbra is magas (több sorozatban 30% vagy több).3, 5, 6

a HF normál vagy közel normál EF jelenlétében is előfordulhat: úgynevezett “szívelégtelenség tartósított EF-vel (HF-PEF)”, amely a HF klinikai eseteinek 30-50%-át teszi ki.5, 7, 8, 9 HF-PEF-ben szenvedő beteget azonosítottak egy kizárási eljárással az EF mérésével és az LVEF-nek egy bizonyos küszöbérték feletti bevonásával. Az EF változó küszöbértékeit használták, beleértve a 40% – ot, a 45% – ot vagy az 50% – ot.8, 9 Ez a kirekesztés, nem pedig a befogadás folyamata azonban valószínűleg nagyon heterogén betegcsoportot eredményez, beleértve azokat is, akiknek légszomjuk vagy perifériás ödémájuk van, de akiknek esetleg nincs HF-je. Következésképpen különféle kritériumokat javasoltak a “diasztolés HF-ben”szenvedő betegek meghatározására. Ezen kritériumok egy része összetett algoritmusokat tartalmazott, amelyek gyakran invazív hemodinamikai méréseket tartalmaznak. Ez az ilyen kritériumok alacsony klinikai felvételét eredményezte.10 a meghatározással kapcsolatos nehézségek ellenére a HF-PEF-ben szenvedő betegek a klinikai HF populáció jelentős és növekvő hányadát képviselik. 2007-ben új iránymutatásokat tettek közzé a HF-PEF diagnosztizálására11; ezek a következő kritériumokat tartalmazzák: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Bár ezek az új kritériumok elméletileg megalapozottak és minden bizonnyal praktikusabbak a klinikai környezetben, mint a korábbi irányelvek, az e kritériumok alapján azonosított betegek részletes jellemzői és eredményei továbbra is bizonytalanok.

sok különbség van a HF-lowEF és a HF-PEF betegek között. Az utóbbiak idősebbek és gyakrabban nők, kevésbé valószínű, hogy koszorúér-betegségben szenvednek, és nagyobb valószínűséggel rendelkeznek magas vérnyomással.5, 7 ezenkívül a HF-PEF-ben szenvedő betegek nem kapnak hasonló klinikai előnyöket az angiotenzin-konvertáló enzim gátlásból vagy az angiotenzin receptor blokádból, mint a HF-lowEF-ben szenvedő betegek.12, 13, 14 bár ma már számos olyan tanulmány jelent meg, amelyek a HF-PEF-ben szenvedő betegek eredményeiről számoltak be a HF-lowEF-ben szenvedőkhöz képest, az eredmények ellentmondásosak voltak. A közelmúltban végzett nagy horderejű vizsgálatok beszámoltak a HF-PEF-ben szenvedő betegek prevalenciájáról és klinikai kimeneteléről a HF-lowEF-hez képest. Egy amerikai tanulmány arról számolt be, hogy Olmsted megyében (Egyesült Államok) a HF-vel kórházba került betegek 47%-ánál volt HF-PEF, hogy a HF-PEF-ben szenvedő betegek aránya idővel nőtt (1988-2001), és hogy a túlélés csak kissé jobb volt a HF-PEF-ben szenvedő betegek körében, mint a HF-lowEF-ben szenvedőknél (korrigált relatív hazárd 0,96, P=.01).5 Ebben a vizsgálatban a HF-lowEF-ben szenvedő betegek túlélése az idő múlásával javult, de a HF-PEF-ben szenvedő betegek esetében nem változott. A kanadai Ontarióban (1999-2001) HF miatt kórházba került betegek 31%-ánál volt HF-PEF, és ezen betegek között a mortalitás és a visszafogadási arány hasonló volt a HF-lowEF-hez.7 az OPTIMIZE-HF nyilvántartás, amelyben 41267 beteg vett részt, arról számolt be, hogy a betegek 51%-ánál volt HF-PEF. A 90 napos eredmény ezeknek a betegeknek egy előre meghatározott, 10%-os alcsoportjától volt elérhető, és kimutatta, hogy a túlélési arány hasonló volt a HF-PEF és a HE-lowEF betegek között.9

azonban a nagyszámú beteg bevonása ellenére ezek és más vizsgálatok jelentős torzításnak lehetnek kitéve. Az ilyen körülmények között végzett vizsgálatoknak ideális esetben egymást követő betegekre is ki kell terjedniük, és az EF pontos értékelését kell megkövetelniük minden beteg esetében, mivel ezt a kritériumot használják a betegek alacsony és tartós EF-csoportjainak meghatározására. Sajnos sok tanulmány korlátozott vagy nem toboroz egymást követő betegeket, vagy nem dokumentálta az LVEF-et minden betegnél. Például a fent idézett vizsgálatokban az EF nem volt elérhető a jogosult betegek 15% – ánál,9-nél 24% – ánál,5-nél és 70% – ánál 7, akiket aztán kizártak az elemzésekből. Ez nem lenne jelentős következménye, ha a hiányzó mérésekkel rendelkező betegek száma kicsi volt, és véletlenszerűen fordult elő mindkét betegcsoportban, de ez nem valószínű, hogy ez a helyzet, ami a szisztematikus szelekciós torzítás lehetőségét eredményezi. Az EF mérését ritkábban végzik el idősebb,15 éves, HF-ben szenvedő betegeknél, és azoknál a betegeknél, akiknél az EF hiányzott, más lehet A kimenetele, mint azoknál, akiknél a mért értéket mérték.16 ezenkívül a HF-PEF betegek gyakran idősebbek és nagyobb valószínűséggel nők, ami tovább erősíti a szisztematikus torzítás valószínűségét a HF-PEF és a HF-lowEF betegek összehasonlításakor, ha a betegeket a hiányzó EF-mérések alapján kizárják. Az ilyen betegek kizárása hatással van arra, hogy megértsük ennek az állapotnak a valódi prevalenciáját és kimenetelét.

ennek a kérdésnek a további kezelése érdekében nemrégiben elvégeztünk egy irodalmi alapú metaanalízist, amely kimutatta, hogy a HF-PEF-ben szenvedő betegek mortalitása alacsonyabb lehet, mint a HF-lowEF-ben szenvedőké.17 a betegszintű adatok hiánya azonban kizárta az e betegcsoportok közötti különbségek gondos kiigazítását a potenciálisan fontos prognosztikai változókban, mint például az életkor, a nem, a komorbiditás és a HF etiológiája. Ennek eredményeként nemrégiben nagyszabású metaanalízist végeztünk egyedi betegadatok felhasználásával, hogy megvizsgáljuk a HF-ben szenvedő betegek ezen csoportjainak eredménybeli különbségeit. A MAGGIC (meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) meta-analízis, amely a HF-kutatók széles együttműködési hálózatát foglalja magában, 54 416 beteg adatait gyűjtötte össze 31 olyan HF-ben szenvedő beteg vizsgálatából, akiknél nem alkalmaztak EF-felvételi kritériumot, és akiknek az eredményadatait jelentették. Az eredmények azt mutatták, hogy a HF-PEF-ben szenvedő betegeknél alacsonyabb volt a bármilyen okból bekövetkező halálozás kockázata, mint a HF-lowEF-ben szenvedő betegeknél (relatív hazárd 0, 68, 95% – os konfidencia intervallum 0, 64, 0, 71) . Ezek az eredmények egyértelműen bizonyítják, hogy a HF-PEF-ben szenvedő betegek csoportjában alacsonyabb a halálozás kockázata, mint a HF-lowEF-ben szenvedő betegeknél.

a HF-lowEF-ben szenvedő betegekre vonatkozó kiterjedt szakirodalom megerősítette a halál okának mérlegelésének fontosságát a HF-ben szenvedő betegek körében. A hirtelen halál és a progresszív HF okozta halál gyakori halálokok a HF-lowEF-ben szenvedő betegek körében, és a megfelelő bizonyítékokon alapuló terápiák csökkentik ezeket a fő halálokokat ebben a betegcsoportban. A HF-PEF-ben és a HF-lowEF-ben szenvedő betegek klinikai jellemzőiben és minden okra jellemző mortalitásában mutatkozó különbségek miatt a HF-PEF-ben szenvedők körében is figyelembe kell venni az OK-specifikus mortalitást. A kardiovaszkuláris halálesetek a HF-PEF-ben szenvedő betegek körében gyakori halálok, bár az arány a vizsgálat kialakításától függően eltérő (az összes haláleset 60%-a A randomizált, kontrollált vizsgálatokban18, 19, 20 és a halálozások 49% – a A közösségi alapú megfigyelési tanulmányokban21, 22), ami tükrözheti, hogy a megfigyelési vizsgálatok gyakran idősebb betegeket vonnak be szélesebb körű társbetegségek, mint a betegek randomizált, kontrollos vizsgálatokban. Úgy tűnik, hogy a hirtelen halál és a progresszív HF miatti halálozás ritkábban fordul elő a HF-PEF-ben szenvedő betegeknél, mint a HF-lowEF-ben szenvedőknél. A halál okának további megértése a HF-PEF-ben szenvedő betegeknél segít a megfelelő stratégiák kidolgozásában ezeknek a betegeknek az eredményének javítása érdekében.

a HF-PEF-ben szenvedő betegek a klinikai gyakorlatban HF-ben szenvedő betegek fontos csoportját képviselik. Összességében úgy tűnik, hogy a HF-PEF-ben szenvedő betegeknél alacsonyabb a halálozás kockázata, mint a HF-lowEF-ben szenvedő betegeknél, bár a halálozás továbbra is magas. Ugyanazok a terápiás hipotézisek alkalmazása, amelyeket annyira sikeresen alkalmaztak a HF-lowEF-ben szenvedő betegek körében nem igazolták, hogy jobb túlélést eredményezne. Így jelenleg nem lehet egyértelmű bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tenni a megfelelő terápiás beavatkozásokra a betegek ezen csoportja számára. Ennek a betegcsoportnak a További részletes jellemzése sürgősen szükséges a HF-szindróma alapjául szolgáló mechanizmusok megértéséhez, valamint a megfelelő terápiás célok feltárásához, amelyek végső soron javíthatják ennek a betegcsoportnak az eredményét.

összeférhetetlenség

nincs bejelentve.