Puerperal fertőzés
szülés utáni Endometritis
a méh szülés utáni fertőzése, a puerperalis láz leggyakoribb oka, endomyometritis. A császármetszés, különösen a szülés vagy a membránok bármilyen időtartamú repedése után, a szülés utáni endomyometritis (PPE) domináns kockázati tényezője.14 ennek a fertőzésnek a patogenezise magában foglalja a magzatvíz beoltását membránrepedés után vagy hüvelyi mikroorganizmusokkal végzett munka során. A myometrium, a széles szalag levelei, valamint a peritoneális üreg a műtét során ennek a szennyezett folyadéknak van kitéve (ábra. 111-1). A császármetszés után a PPE jelentett előfordulása kevesebb, mint 10% antibiotikum-profilaxisban részesülő betegeknél. A diagnózis nem gyakori hüvelyi szülés után. A postcesarean endomyometritis kockázati tényezői közé tartozik a szülés időtartama vagy a membránok törése, a bakteriális vaginosis jelenléte, a hüvelyi vizsgálatok száma, valamint a belső magzati monitorozás alkalmazása.15,16 az antimikrobiális profilaxis a fertőzés 50% – os csökkenésével jár az összes vizsgált populációban. Minden császármetszésen átesett beteg, akár választható, akár nem tervezett, antibiotikum-profilaxisra jelölt.17 ma már szilárd bizonyíték van arra, hogy a császármetszésre adott antibiotikum-profilaxis a bőr bemetszése előtt, nem pedig a zsinór befogása után csökkenti a postcesarean endomyometritis és az összes fertőző morbiditás előfordulását anélkül, hogy befolyásolná az újszülött kimenetelét.18 sok olyan betegnél, akiknél az antibiotikum-profilaxis ellenére posztcesarean endometritis alakul ki, szövettani bizonyíték van a kezdeti fertőzésre.19
a PPE egy polimikrobiális fertőzés, amelyet sokféle baktérium okoz. B csoport streptococcusok, enterococcusok, egyéb aerob streptococcusok, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., és a peptostreptococcusok a leggyakoribb endometrium izolátumok, a B csoportba tartozó streptococcusok és a G. vaginalis a leggyakoribb izolátumok a vérből.20,21,22
az Ureaplasma urealyticum és a Mycoplasma hominis endometriumból és vérből történő izolálása arra utal, hogy ezek az organizmusok PPE-t okozhatnak, bár a vérből tenyésztett mycoplasma-ban szenvedő betegeknél, akiket ezen organizmusok ellen nem aktív antibiotikumokkal kezeltek, jó klinikai válasz alakult ki. Ezekről az organizmusokról is beszámoltak fontos kórokozók kapcsolódó hasi sebfertőzés császármetszés után.23
a Chlamydia trachomatist a PPE késői formájával társították, amely a szülés után több mint 2 naptól 6 hétig fordul elő azoknál a nőknél, akik vaginálisan szállítanak.24 A csoport-hemolitikus streptococcus endometritis nem gyakori. A forrása a szórványos szülés utáni csoport a-hemolitikus streptococcus fertőzés jellemzően ismeretlen, de kitörések a szülés utáni és posztsebészeti csoport a-hemolitikus streptococcus fertőzések összefüggésbe hozták a kolonizált egészségügyi dolgozók. Egészségügyi dolgozók, akik tünetmentes hordozói csoport a-hemolitikus streptococcusok azonosították 15 a 21 kitörések a szülés utáni és posztsebészeti fertőzések jelentett 1976-2005. 25 a fertőzések jellemzik a korai és a gyors progresszió kevés lokalizáló tünetek vagy fizikai jelek.
a PPE diagnózisát a láz kialakulása javasolja, általában a szülés utáni első vagy második napon. A jelentős láz a 38-as orális hőmérséklet.5 C vagy annál magasabb a szülés utáni első 24 órában, vagy 38 C vagy annál magasabb, legalább 4 egymást követő órán keresztül, 24 vagy több órával a szülés után. Egyéb következetesen kapcsolódó megállapítások az alsó hasi fájdalom, a méh érzékenysége és a leukocytosis. Ezek a betegek késleltethetik a bélműködés általában gyors posztoperatív visszatérését is egy kapcsolódó helyi peritonitis miatt.
azoknál a betegeknél, akiknél PPE gyanúja áll fenn, meg kell vizsgálni a méh méretét, állagát és érzékenységét. Ehhez bimanual kismedencei vizsgálatra van szükség azoknál a nőknél, akiknél a méh már nem tapintható a hasi vizsgálat során.
a transzvaginálisan nyert méhkultúrák értéke és az ilyen kultúrák megszerzésének optimális módja továbbra is vitatott kérdés. Bár a transzvaginálisan nyert kultúrákat gyakran nehéz értelmezni a szennyező anyagok miatt, hasznosak lehetnek azok számára betegek, akiknél a kezdeti terápia sikertelen.26 chlamydia vizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek késői megjelenése (>7 nappal a szülés után) enyhe PPE, különösen azoknál, akiknél magas a chlamydia fertőzés kockázata (pl. serdülők).
a klindamicin plusz gentamicin bizonyult a leghatékonyabbnak a PPE kezelésében, különösen, ha a PPE császármetszés után jelentkezik.27 a PPE kezelésére alkalmazott alternatív kezelési módok közé tartozik az egyik kiterjesztett spektrumú penicillin vagy második generációs cefalosporin (pl., ampicillin/szulbaktám, tikarcillin/klavulánsav, piperacillin / tazobaktám, cefotetán, cefoxitin). A penicillin-rezisztens anaerob baktériumok (pl. penicillin és gentamicin klindamicin nélkül) elleni gyenge aktivitású kezelési módok sikertelensége valószínűbb. Ezért a posztcesarean endometritis kezelésében alkalmazott antimikrobiális kezeléseknek kielégítő lefedettséget kell biztosítaniuk a penicillin-rezisztens anaerob mikroorganizmusok (például P. bivia) számára. A karbapenemek (imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem) szintén hatékonynak bizonyultak ezen fertőzések kezelésében, de általában rezisztensebb fertőzések számára vannak fenntartva, amelyeket általában nem találnak szülészeti szolgálatnál.
a parenterális terápiát addig kell folytatni, amíg a beteg hőmérséklete 37,8 C (100 F) alatt marad 24 órán keresztül, a beteg fájdalommentes, a leukocita szám normalizálódik. Az orális antibiotikumok alkalmazása a mentesítés után feleslegesnek bizonyult.28 a későn kialakuló PPE-ben szenvedő nők járóbetegként kezelhetők orális azitromicinnel vagy doxiciklin terápiával metronidazollal vagy anélkül, attól függően, hogy vannak-e együtt létező bakteriális vaginosisuk. Szoptató anyáknál kerülni kell a doxiciklint.
a korai kezdetű PPE-nek 48 órán belül reagálnia kell a parenterális antimikrobiális terápiára, a beteg 96 órán belül afebrilissé válik. E cél elérésének elmulasztása hasi sebfertőzés jelenlétére utal, amely ezen betegek 50% – ában fordul elő.29 mivel a cefalosporin antibiotikum profilaxist általában császármetszésen átesett nőknek adják be, az Enterococcus felülfertőzés egy másik gyakori magyarázat a válaszadás elmulasztására vagy visszaesésére az enterococcusok ellen nem hatékony kezelési rendek (pl. kiterjesztett spektrumú cefalosporinok, klindamicin plusz gentamicin). Ez különösen igaz, ha a szervezetet tiszta tenyészetben vagy endometrium mintából származó nehéz növekedésből izolálják. Ha Enterococcus felülfertőzés gyanúja merül fel, az alábbi kezelési módok egyikét kell alkalmazni: (1) klindamicin vagy metronidazol plusz ampicillin plusz gentamicin, (2) ampicillin/szulbaktám plusz gentamicin; (3) cefoxitin vagy cefotetán plusz ampicillin, (4) ticarcillin/klavulánsav vagy (5) piperacillin/tazobaktám. Nem gyakran a kudarc a gyógyszerrezisztens anaerob lefedettségének hiányából származik; ezt metronidazolt vagy klindamicint tartalmazó kezeléssel lehet korrigálni. Az endometriális kultúrák jelentősége az aerobok, anaerobok és mikoplazmák szempontjából növekszik, mivel a klindamicinnel szembeni antimikrobiális rezisztencia növekszik a gram-negatív anaerobok izolátumai között.30
Ha a láz a látszólag megfelelő antimikrobiális terápia ellenére is fennáll, a differenciáldiagnózis magában foglalja a seb vagy kismedencei tályog, refrakter szülés utáni lázés nem fertőző láz(pl. A gondos fizikai vizsgálat a legfontosabb, hogy megkülönböztessük a kismedencei és a nem-medencei láz okait. A megfelelő képalkotó vizsgálatok, általában a kismedencei ultrahangvizsgálat vagy a számítógépes tomográfia (CT) megerősíthetik a kismedencei hematoma vagy tályog jelenlétét, általában az alsó méhszegmens és a húgyhólyag közötti teret. Ha jelen van, fontolóra lehet venni az intervenciós radiológiával történő perkután vízelvezetést.
az a csoport által okozott PPE-knek-a hemolitikus streptococcusok különleges epidemiológiai jelentőséggel bírnak.31,32,33 a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) azt javasolja, hogy az egészségügyi dolgozók szűrését végezzék el, ha a szülés utáni a csoport streptococcus fertőzésének két epizódját 6 hónapon belül azonosítják. A szülésnél jelen lévő egészségügyi dolgozókat és azokat, akik a szülés előtt hüvelyi vizsgálatokat végeztek, szűrni kell a nares, a torok, a hüvely, a végbél és a bőr kultúrájával. Minden olyan egészségügyi dolgozónak, aki kultúra pozitív az a csoportba tartozó streptococcusra, tartózkodnia kell a betegellátástól az antimikrobiális terápia első 24 órájában. Ha a megfigyelés további olyan betegeket vagy egészségügyi dolgozókat azonosít, akiknél az a csoportba tartozó streptococcus pozitív tenyészete van, az izolátumokat az M-fehérje gén változó részének szekvenálásával vagy más molekuláris módszerekkel kell beírni a törzs azonosítására.