pulmonalis Valve
pulmonalis Valve Replacement
pulmonalis valve sparing stratégiákat és technikákat a pulmonalis valve funkció megőrzésére fejlesztettek ki és használtak a TOF javításában az 1980-as évek eleje óta.35-37 eddig nincs olyan adat, amely alátámasztaná azt a nézetet, hogy a pulmonalis valve replacement (PVR) szükségessége későn a TOF javítása után csökkent.
a mellkasi sebészek Társaságának a TOF javítására vonatkozó stratégiájáról és technikáiról szóló adatbázisához benyújtott adatok megvitatásakor Hamad et al.38 arra a következtetésre jutott, hogy a kezdeti kezelésnek a késői fázisú események stratégiáira gyakorolt hatásával kapcsolatos fontos kérdések megválaszolásához valószínűleg szükség lenne egy két évtizeden át vagy annál hosszabb ideig tartó adatgyűjtéssel folytatott, együttműködésen alapuló prospektív vizsgálat megszervezésére.
a PVR a leggyakoribb eljárás, amelyet felnőttkori veleszületett szívbetegség (ACHD) műtéti gyakorlatunkban végzünk, és az összes műtéti eljárás körülbelül 25% – át teszi ki.
a PVR-re vonatkozó jelenlegi indikációk megvitatása nem tartozik e fejezet hatálya alá, és máshol tárgyalják. A jelenlegi kritériumok alapján azonban a PVR egyre több tünetmentes beteg számára ajánlott. A közelmúltban jelentett sorozatunkban a PVR-ben szenvedő betegek 39 43% – a 2005 és 2010 között New York Heart Association 1.osztályba tartozott. Ezért az ACHD egységeknek képesnek kell lenniük a tüdőszelep műtéti beültetésére nulla vagy közel nulla mortalitással.
jelenleg a biológiai szelepeket (allograftokat és xenograftokat) szélesebb körben használják, mint a PVR mechanikus szelepeit (ábra. 11.2). Széles körben elterjedt nézet, hogy a homograftok felülmúlják a xenograftokat, bár nincs statisztikai bizonyíték, amely alátámasztaná ezt a nézetet, és az eredmények a jelentett sorozatok között nagyon eltérőek.40-42 Homograft és más sztentelt szelepek alacsonyabb posztoperatív gradienseket mutatnak, de még nem látható, hogy ez jobb RV hemodinamikát eredményez-e. A szerzők első választott szelepe a PVR számára homograft lenne (a rendelkezésre állás függvényében), felismerve azonban, hogy a sztentelt szelepek megfelelőbb választás, ha az rvot geometriája a kamrai artériás csomópont szintjén nem felel meg a homograft geometriájának, vagy erre nem lehet kialakítani. Úgy véljük, hogy ennek a fontos részletnek a figyelmen kívül hagyása a korai homograft diszfunkció oka, és a technikai megfontolások a valószínű oka a homograftokkal és más nem stentált protézisekkel jelentett eredmények széles eltérésének.
bármelyik szelepet is választja, minden egységnek arra kell törekednie, hogy megfeleljen a szakirodalomban közölt legjobb eredményeknek. Nincs tapasztalatunk a mechanikus szelepek pulmonalis helyzetben történő használatáról, bár felismerjük, hogy kielégítő eredményekről számoltak be mind a szelep működése, mind a késői tromboembóliás szövődmények szempontjából.43-45
a biológiai protézissel végzett PVR után tízéves mentességről számoltak be 75-85% között.46,47 mivel a betegek átlagéletkora a PVR idején a mi sorozatunkban40 32 év, a betegek többsége a szelep degenerációjához újra PVR-t igényel. Figyelembe kell venni a későbbi perkután beavatkozás lehetőségét, és a kezdeti PVR műtéti technikájának megfelelő szubsztrátot kell biztosítania a perkután tüdőszelep beültetéséhez (ábra. 11.3).
a friss decellularizált allograftok használata endothel sejt implantációval vagy anélkül ígéretes korai eredményeket mutatott a degeneráció sebességének csökkentésében, és folyamatban lévő klinikai kutatások és klinikai értékelés tárgyát képezi.48
a PVR-n átesett betegek körülbelül egyharmada tapasztalataink szerint további eljárásokra volt szükség a tricuspid szelep javításához (15%), a pulmonalis artéria megnagyobbodásához (12%) vagy a maradék VSD bezárásához (9%).
jelenlegi politikánk a tricuspid szelep regurgitációjának kezelése, ha a fokozatot legalább Közepesen súlyosnak ítélik meg. A legtöbb esetben ez nem igényel többet, mint egy tricuspid szelep annuloplasztikát.
az is gyakorlatunk, hogy kivágjuk az összes nagy kiáramlási traktus tapaszt és akinetikus / aneurysmális területet, hogy visszaállítsuk az RVOT megfelelő méreteit. Bár az ilyen RV átalakításról nem mutatták ki, hogy mérhető korai előnyökkel járna az RV hemodinamikájában, gyakran a PVR szükséges része, különösen, ha az ilyen tapaszok erősen meszesednek (ábra. 11.4).