Sentinel Node
Sentinel nyirokcsomó eljárás
Sentinel node biopszia egy többlépcsős eljárás, amely magában foglalja perioperatív lokalizáció, majd intraoperatív csomópont kimetszés. A csomópont lokalizációjának módszere sok vizsgálat tárgyát képezte, különböző időzítési szekvenciákat, ágenseket és injekciós technikákat alkalmazva a sentinel csomópont azonosításának optimális eljárásának meghatározására.21
a sentinel node eljárás kezdeti leírása a kék festéket csak az SLN lokalizálásának módszereként használta. Ma az SLN biopszia leggyakoribb megközelítése a jelölőanyagok, leggyakrabban a technécium-99m (99mTc) és az izoszulfán kék festék (Lymphazurin) kombinációjának alkalmazása. Mind a nukleáris nyomjelző, mind a kék festék alkalmazása növeli a sentinel csomópont azonosításának érzékenységét, specifikusságát és pontosságát.15,22-24 a kék festék önmagában azonban 77% – tól 92% – ig terjedő sentinel csomópont-azonosítási sebességgel rendelkezik, így a sentinel csomópont-biopszia megvalósítható olyan létesítményekben, amelyekben nincs nukleáris gyógyászati képesség.15,23,25,26
ezeknek a nyomjelzőknek az injekciózásának időzítését és technikáját a sentinel csomópont lokalizációjához széles körben kutatták. Az eljárás általában a 99mTc injekciójával kezdődik, amely a nyirokrendszeren áthaladó kolloid anyaghoz kötött radiotracer. A kén-kolloid az Egyesült Államokban általánosan használt molekula; az albumin gyakran az előnyben részesített vegyület a tengerentúlon. Az Egyesült Államokban a 99mTc kén-kolloid szűretlen vagy szűrt formában kapható,miután átengedték egy 22-es szűrőn. A szűrés kiküszöböli a kén-kolloid molekulákban található heterogenitás nagy részét, elméletileg koncentráltabb és könnyebben lokalizált radioaktív jelet hoz létre, ha gamma-szondával vizsgálják.27 számos vizsgálatot végeztek a szűrt és a szűretlen 99mTc alkalmazásának klinikai előnyeit vizsgálva. Az eredmények azonban nem bizonyították az egyik egyértelmű előnyét a másikkal szemben.27-29
gyakran az injekciókat a műtét reggelén végezzük, a lymphoscintigráfia 2 órával az injekció beadása után. Ez bonyolíthatja a műtéti ütemezést, mivel az SLN biopsziával járó esetek csak késő reggel kezdődhetnek. Számos tanulmány kimutatta, hogy nincs különbség a csomópont-azonosítási arányokban a 99mTc alkalmazásával az injekció beadása után 2-24 órával, ami gyakran leegyszerűsíti a műtét ütemezésének logisztikáját azáltal, hogy lehetővé teszi az injekció beadását az előző este.30-32
a sentinel csomópont lokalizációjának injekciós technikáját több intézmény is megvizsgálta mind a radioaktív kolloid, mind a kék festék szempontjából. Eredetileg az injekciókat mindig peritumorálisan hajtották végre azon koncepció alapján, hogy ez anatómiailag a legpontosabb. A peritumorális technika magában foglalja a nyomjelző injekcióját a daganatot körülvevő mell parenchyma vagy az excisional biopszia üregében. Ez azonban megköveteli, hogy a nyomjelzőt injektáló személy (gyakran nukleáris gyógyászati technikus) tudja, hol van a daganat, ami nem tapintható elváltozások esetén problémát jelenthet. Ezenkívül a biopsziás üregbe történő véletlen befecskendezés a lokalizáció kudarcát eredményezi. A későbbi vizsgálatok kimutatták, hogy más injekciós módszerek ugyanolyan pontosak, ha nem inkább. Periareolar, subareolar és intradermális injekciókat használtak különböző vizsgálatokban kék festékkel és radioaktív kolloiddal. Az intradermális injekciók még mindig megkövetelik a daganat helyének ismeretét, és hacsak a daganatot borító bőr nem reszektálódik, maradék sugárzást és kék festéket hagynak. A felső külső kvadránsban lévő daganatok esetében a hamis gamma—számláló jelek-köznyelven “ragyogásnak”nevezik—peritumorális vagy intradermális 99mTc injekcióból megnehezíthetik az SLN azonosítását.33,34 sok sebész támogatja a periareoláris vagy szubareoláris injekciókat a radioaktív kolloid számára. Ez leegyszerűsíti az eljárást, mivel a nyomjelzőt injektáló személynek nem kell tudnia az emlődaganat helyét. Ez megakadályozza a felső külső kvadráns daganatok átsugárzó jelenségét is.
mielőtt a műtőbe érkezne, a beteg általában lymphoscintigráfián megy keresztül (ábra. 15-5). A sentinel csomópont képalkotása nukleáris lymphangiográfiával az axilláris stádium hasznos, de nem lényeges aspektusa. Számos nagy multicentrikus tanulmány kimutatta, hogy a lymphangiográfiai képalkotás nem növeli jelentősen a sentinel csomópontok azonosítási sebességét. A kézi gamma-szonda érzékenysége és a kék festék vizualizációja fontosabb tényezők a sentinel csomópont azonosításában, mivel számos olyan betegnél, akiknek nincs Sentinel csomópontja a lymphoscintigram-on, valószínűleg fokális csomó felvétele van intraoperatív vizsgálat. A nukleáris limfoszkintigráfia nagyobb szerepet játszik a reoperatív axilláris műtéten átesett betegeknél, akiknek rendellenes vízelvezető útvonalai lehetnek, valamint az axilláris csomóponton kívüli vízelvezető minták értékeléséhez (lásd a következő szöveget).35
miután a beteg a műtőben van, a kék festék befecskendezése megtörténik. Bár a legtöbb sebész izoszulfánkék festéket használ erre, egyes központok metilénkék használatáról számolnak be, kevesebb allergiás reakcióra hivatkozva, hasonló hatékonysággal.36,37 a kék festékkel szembeni allergiás reakció fontos szövődmény a sebész számára, amelyet szem előtt kell tartani az eljárás ezen részében, és előzetesen meg kell beszélni a beteggel. Allergiás reakciók a betegek 1-2% – ánál fordulhatnak elő. A legtöbb esetben csalánkiütés, kék csalánkiütés vagy viszketés jelentkezik; azonban körülbelül 0,5% lehet bronchospasmus és hipotenzió.38 ha a beteg általános érzéstelenítésen megy keresztül, ésszerű a kék festék injekciójának késleltetése a légutak rögzítéséig. Az allergiás reakciót minden olyan hipotenzióban szenvedő betegnél figyelembe kell venni, akinél kék festéket alkalmaztak, és könnyen kezelhető folyadék újraélesztéssel és rövid távú pressor Támogatással.
a kék festék injekciójának módja lehet peritumorális, intradermális vagy szubareoláris. Számos tanulmány az intradermális injekció fölényét sugallja a szubdermális vagy mélyebb peritumorális mellinjekciókhoz képest. Úgy érezzük, hogy a dermális nyirokcsomók injekciója gyorsabban üríti ki a markert a hónaljba, mint az injekció a mell parenchyma.21,39-41 a kék festék intradermális vagy szubareoláris injekciói azonban a mellbimbó vagy a bőr tetoválását okozhatják, amely hónapokig fennmaradhat az emlő megőrzésében részesülő betegeknél. Mastectomián átesett betegeknél a kék festék intradermális vagy szubareoláris injekciója ideálisnak tűnik. A lumpectomián átesett beteg esetében intradermális injekció alkalmazható, ha a fedő bőrt a daganattal reszekcióval kell eltávolítani. Ellenkező esetben a kék festék peritumorális injekciója megfelelő lokalizációt biztosít anélkül, hogy a mell hosszabb ideig tetoválva maradna. A 15-4.táblázat összefoglalja a különböző injekciós anyagok és technikák előnyeit és hátrányait.
a csomó kivágását általában egy kis axilláris bemetszésen keresztül hajtják végre, a mellizom oldalsó határáig. A műtét előtti szkennelés a gamma-szondával gyakran hasznos a metszés megtervezésében. A bemetszést könnyen be kell építeni egy bemetszésbe egy későbbi ALN boncolás céljából. A kékre festett vagy csatolt kék nyirokcsatornákkal vagy a gamma-szonda radioaktivitásának bizonyítékával rendelkező csomópontokat sértetlenül kivágják, és formalinba küldik patológiás felülvizsgálatra (füge. 15-6 és 15-7). Ezenkívül a tapinthatóan szilárd vagy nagyított csomópontokat is ki kell vágni. Az eljárás befejezettnek tekinthető, miután a gamma-szondával végzett szkennelés nem tárt fel további radioaktív számokat, amelyek meghaladják a legmagasabb észlelt szám 10% – át.