Shockwave terápia: gyógyszer vagy kígyóolaj?

a Shockwave terápia, amelyet több más néven is ismertek, mint az ESWT, az EPAT és az RSWT, viszonylag új az orvosi szerszám öv. Használata az 1980-as évek óta növekszik a vesekő megsemmisítésének kezdeti alkalmazásaival. Az 1990-es évek óta azonban a lökéshullám-terápia számos lágyrész-sérülés hatékony kezelésére tett szert. Ebben a blogbejegyzésben áttekintem azokat a fizikát, biokémiát, felhasználásokat és kérdéseket, amelyekkel a betegek gyakran rendelkeznek ezzel a kivételesen hasznos kezeléssel kapcsolatban.

az alapok

az orvostudományban két elsődleges típusú lökéshullám-terápiát alkalmaznak: fókuszált és “nem fókuszált”. Hasznos analógia ezek megkülönböztetésére a medence hullámai. Fókuszált, kép egy olimpiai búvár. A búvár kompakt módon éri el a vizet, nem okoz sok hullámot, és mélyen belemerülnek a medence vizébe. Most képzelj el valakit, aki nem fókuszált, sugárirányú lökéshullám-eszközöket végez. A flopper nagyobb területen éri el a vizet, sok hullámot hoz létre, és nem hatol be mélyen a vízbe. Feltételezve, hogy ugyanabból a magasságból ugrottak, mindkettő ugyanannyi energiát szabadít fel, és mindkettő teljesen megállt. A búvár energiájának nagy részét a medence mélyén használták fel. A bellyflopper energiájának nagy részét a víz felszíne közelében használta fel.

via GIPHY

via GIPHY

lényegében a fókuszált lökéshullámok hasznosabbak a magas energiájú mély szövetek eléréséhez (pl. vesekő mélyen a hasban), míg a nem fókuszált lökéshullámok hasznosak a felületes szövetek eléréséhez, és nem igényelnek hatalmas mennyiségű energiát a válasz eléréséhez. Szerencsés a láborvosának, a legtöbb, amit kezelünk, viszonylag felületes a testben. Pneumatikus gépet használunk kis kézi darabbal, amelynek belsejében lövedék van. A lövedék gyorsan befolyásolja a kézdarab hegyét, amely érintkezik a beteg bőrével. Ez sokkhullámot generál, amely a szöveteken keresztül az érdeklődési területre halad.

A lökéshullám hatása a Szöveteinkre

itt különböznek a fókuszált és a nem fókuszált lökéshullámok. A fókuszált lökéshullámok a has folyadékain keresztül haladnak, amíg bele nem ütköznek a kemény vesekőbe, amelyre összpontosítottak. Lényegében a fókuszált hullámok hatására a kő oszcillál és darabokra törik, amelyeket fájdalom nélkül át lehet adni1. Kezdetben úgy gondolták, hogy a lökéshullám-terápia mikrotöréseket okoz a csontokban, amikor olyan dolgokra alkalmazzák, mint a kalcifikált vállak2 és törések3. Bár ez hasznos egy gyors, felületes magyarázat, a valódi folyamat sokkal más, és jobban megmagyarázza, hogy miért shockwave segít lágyrész sérülések is (inak, szalagok, fascia, bursa, stb).

egy sejt-sejt szinten a lökéshullám nyomóerőt okoz, amikor a hullám közeledik, húzó (húzó) erő, ahogy távolodik, puszta (dörzsölő) erők a sejtek és a kavitáció között (üregek készítése a gyors buborékképződésből, majd összeomlás) a változó nyomásviszonyok által okozott erők. Mindezek mechanotranszdukciót okoznak4. Ez a 29 pontos Scrabble szó azt jelenti, hogy a sejt által tapasztalt mechanikai erők kémiai jelekké alakulnak át, amelyek megváltoztatják a sejtek viselkedését és kölcsönhatását. Erre példa az, amikor az űrhajósok hosszabb időből térnek vissza az űrben. Az űrben tartózkodva csontsűrűségük csökken, mert a gravitációs erőt nem alkalmazták csontjaikra a tér súlytalanságában. Amikor visszatérnek a földre, vigyázniuk kell, hogy ne dolgozzák túl testüket, mert hajlamosabbak a stressztörésekre, amíg testük vissza nem alkalmazkodik a Föld gravitációs erőihez. Fokozatosan a testük reagál az erőkre, és a csontsűrűség normalizálódik. A Google Wolff törvénye További információ erről.

a kezdeti mechanikai jeltől lefelé a biokémia veszi át az irányítást. Hagyja ki ezt a bekezdést, ha biokémiailag nem hajlik, mert ettől elalszik. Az inakban a lökéshullámok megnövekedett transzformáló növekedési faktort okoznak-B1 (TGF), amely segít csökkenteni a fibrotikus szövetek proliferációját a programozott sejtpusztítás indukálásával5. Ez növeli az inzulin-szerű növekedési faktor-1 (IGF), amely elősegíti a növekedést számos testünk sejtek szükségesek a gyógyulás6. Növeli a proliferáló sejtmag antigént (PCNS), amely felelős a fehérjék toborzásáért a DNS-javításhoz7. Ösztönzi a nitrogén-monoxid felszabadulását, amely elősegíti 1) A szabályozott gyulladást és 2) serkenti a TGF és a kollagén szintézist 8. A lubricin felszabadulását okozza, amely a szinoviális folyadék egyik összetevője, amely segíti az inak kenését 9. A lökéshullám-terápia a P anyaggal szembeni érzékenység csökkenését okozza, amely sok testrendszerben erős fájdalomjel molekula, a gerincvelőnél, ami a fájdalom jelátvitelének csökkenését eredményezi (fájdalomcsillapítás)10. A csontokban a lökéshullámok közvetlenül stimulálják a csonttermelő sejteket (oszteoblasztok) 11. Ezenkívül elősegítik a csonttermelő sejtek fejlődését a prekurzor sejtekből 12. Ezenkívül csökken a csontpusztító sejtek (oszteoklasztok) aktivitása azáltal, hogy lecsökkentik aktivációs jeleiket 13. Fontos, hogy a sejtek növekedéséhez szükséges számos növekedési faktor (VEGF,eNOS és PCNA) fokozott felszabadulása van, különös tekintettel a véráramlásra ezekben a szövetekben.

miért tűnik úgy, hogy a tudományos irodalom néha nem ért egyet?

egy gyógyszer esetében a dózis különbséget tesz a terápia és a méreg között. Vegyünk valami olyan gyakori, mint az ibuprofen. Ha 200 mg-ot szed, akkor jó a láz megtörésére. Ha 600 mg-ot szed, ez egy jó gyulladáscsökkentő gyógyszer. Ha egy egész palackot (100 000 mg) vesz be, az hányást, metabolikus acidózist, esetleges veseelégtelenséget és kómát okoz. Ezenkívül vannak olyan gyógyszerek, amelyek kölcsönhatásba lépnek az ibuprofennel, mint például az atenolol, egy általános vérnyomáscsökkentő gyógyszer. Ha együtt alkalmazzák, az ibuprofen kevésbé hatékonyá teheti a vérnyomáscsökkentő gyógyszert. Még azt is megvitathatjuk, hogy milyen gyakran kell szedni az ibuprofent, milyen időtartamra és milyen feltételek mellett javasolt a gyógyszer. Mindezek befolyásolják, hogy mennyire hasznos a gyógyszer.

most fontolja meg a lökéshullám-terápiát ugyanúgy. 2005 előtt helyi érzéstelenítőt injektáltak a kezelés okozta fájdalom csökkentésére, de a vizsgálatok azt találták, hogy ez a lökéshullám eredményeit kevésbé hatékony 14 (Gyógyszerkölcsönhatások). Ezenkívül vegyes szakirodalom volt arról, hogy hány sokkot kell adni (dózis), a sokkok ereje (koncentráció), az adagok időzítése (gyakoriság), az alkalmazás módja (anatómiai hely vs a maximális fájdalom területe), és mikor várható az adag eredménye. Még ennél is zavaróbb, hogy néhány kutató több tanulmány adatait gyűjtötte össze, és következtetéseket vont le ezekből az adatokból, annak ellenére, hogy a protokollok eltérőek voltak. Hogy igazságos legyek velük szemben, ezek a zavaró tényezők akkor még nem voltak egyértelműek, és a leghatékonyabb protokollok egy részét még mindig nem lehet teljesen vasalni.

A lökéshullám-terápia jelenlegi felhasználási módjai

jelenleg számos olyan sérülés és patológia esetében léteznek protokollok, amelyek alkalmasak a lökéshullám-terápiával történő kezelésre. Irodánkban rendszeresen használjuk talpi fasciitis, Achilles-íngyulladás, törésgyógyulás, talpi lemez sérülések, lábsebek és szezamoiditis kezelésére. Egyéb hasznos indikációk közé tartozik a mediális tibialis stressz szindróma (sípcsontok), stressztörések, hátsó tibialis tendonitis, törés nem Unió és akut izom sérülések. Nem különösebben hasznos akut ínszakadás és ízületi gyulladás esetén. A legtöbb esetben ritkán használják egyetlen kezelésként.

mi várható a shockwave-vel

a lökéshullám-kezelés általában körülbelül 15 percet vesz igénybe. Időnként ultrahangot végeznek az érdeklődési terület vizualizálása előtt. Kezdetben a területet deszenzitizálják néhány bevezető sokkkal (~500) alacsony energiaszinten, a legtöbb fájdalom területére irányítva. A kezelés általában 2000 sokk körül van minden területen, kivéve a sebeket. A sokkoknak elég magas energiaszintűnek kell lenniük ahhoz, hogy kiváltsák a fent leírt biokémiai reakciókat. Időnként kényelmetlen lehet, de a legtöbb beteg általában jól tolerálja. A lökéshullám-kezelések gyakorisága a kezelendő állapottól függ. Időnként 6-12 hétig is eltarthat, hogy lássa a kezelések teljes hatását. A mellékhatások között szerepel néhány lehetséges bőrpír a kezelt területen. Általában további terápiákat fogunk végrehajtani a lökéshullám-kezelésekkel együtt, mint például a habhengerlés, a jegesedés és a fizikoterápia. A betegeknek kerülniük kell a gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását a lökéshullám-kezelés előtti és utáni 2 napban. A legtöbb beteg a fájdalom bizonyos mértékű javulását érzi közvetlenül a kezelés után. Fontos, hogy a legtöbb sportoló továbbra is edzhet, miközben sokkhullám-terápiás kezelésen esik át!

a legtöbb biztosítás nem fedezi a shockwave kezelések költségeit az Egyesült Államokban, kijelentve, hogy” további vizsgálatokra van szükség nagyobb betegpopulációval a tanulmány következtetéseinek érvényesítéséhez”, ha az eredmények jók, kritizálva egy adott tanulmány paramétereinek aprólékosságát, amelyek” alacsony minőségűnek ” minősítik őket, vagy randomizált kontrollált, kettős vak vizsgálatokat igényelnek az új fedezetek támogatására. Ahhoz, hogy ezt a perspektívát, a tudományos bizonyíték, hogy támogassa a szteroid injekciók talpi fasciitis “alacsony minőségű…és összehasonlítva a placebo, vagy nincs kezelés enyhén csökkentheti sarok fájdalom akár egy hónap”15. A szteroid injekciókat azonban szinte minden biztosítótársaság fedezi. A tudományos kutatás elvégzése költséges, fáradságos és logisztikai szempontból bonyolult. Egy tökéletes világban tökéletes tudományos tanulmányunk lenne, amely támogatna mindent, amit az orvostudományban végeznek.

Ez az orvostudomány egy olyan területe, amely rendkívül érdekes számomra, és továbbra is olyan, amit bizonyos körülmények között kínálunk betegeinknek. A Közép-massachusettsi Podiatry összes orvosa lelkesen kezeli betegeinket lökéshullám-terápiával a fent felsorolt állapotok esetén. Kérjük, kérdezzen róla! Örömmel nyújtunk olyan cikkeket is, amelyek támogatják azokat a jelzéseket, amelyekre shockwave terápiát alkalmazunk, ha szeretné.

tovább,

Dr. Saviet

Idézetek:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. A vesekövek extrakorporálisan indukált pusztulása lökéshullámokkal. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urológia 1995 Jan;34(1):49-53. Az extrakorporális lökéshullám-terápia hatása a váll tendinosis calcarea – jára. Előzetes jelentés Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg.1994 február;81(2):174-81. Az extrakorporális lökéshullám-terápia jelenlegi szerepe a műtétben. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining ha
4. Int J Surg. 2015 Dec;24 (Pt B): 147-53. Lökéshullám, mint biológiai terápiás eszköz: A mechanikai stimulációtól a gyógyulásig és a gyógyulásig, a mechanotranszdukción keresztül. d ‘ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. a Nemzeti Tudományos Akadémia Közleményei90 (2): 770-774. (1993). “A béta-1 null mutáció átalakulása egerekben túlzott gyulladásos reakciót és korai halált okoz.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). “Az IGF-1 keringő szintje közvetlenül szabályozza a csontok növekedését és sűrűségét”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair év, LeRoith d
7. cella 129 (4): 665-79. (Május 18, 2007). “PCNA, a replikációs villa maestro.”. Moldovai GL, Pfander B, Jentsch s
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Az extrakorporális lökéshullám-terápiából és a radiális nyomáshullám-terápiából származó fájdalomcsillapítás értékelése lovak és juhok végtagjaiban. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. sejtszövet res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. A lubricin extrakorporális lökéshullám által kiváltott expressziója az inakban és a septa-ban. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 május 1;1207:96-101. A nyulak disztális combcsontjára történő extrakorporális lökéshullám alkalmazása csökkenti a P anyagra immunreaktív idegsejtek számát A hátsó gyökér ganglionokban L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C,Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 szeptember. 648-655. A fizikai lökéshullám közvetíti a membrán hiperpolarizációját és a RAS aktiválását az osteogenezishez az emberi csontvelő stromas sejtjeiben. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) 2002 ápr. 457-461. Az extrakorporális lökéshullám elősegíti a csontvelő stromasejtek növekedését és differenciálódását a TGF-béta 1 indukciójával járó osteoprogenitorok felé. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Állatorvos Comp Orthop Traumatol. 2016 elront 18;29 (2): 99-107. Az extrakorporális lökéshullám-terápia sejtes és molekuláris hatásainak áttekintése. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 július;23 (4):931-41. Az ismétlődő alacsony energiájú lökéshullám helyi érzéstelenítés nélküli alkalmazása hatékonyabb, mint az ismétlődő alacsony energiájú lökéshullám helyi érzéstelenítéssel történő alkalmazása krónikus talpi fasciitis kezelésében. Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann a, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev. 2017 június 11; 6: injektált kortikoszteroidok kezelésére talpi sarok fájdalom felnőtteknél. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.