Surgical treatment of intracranial arachnoid cyst in adult patients Wang C, Liu C, Xiong Y, Han G, Yang H, Yin H, Wang J, You C Neurol India
ORIGINAL ARTICLE
Year : 2013 | Volume : 61 | Issue : 1 | Page : 60-64
sebészeti kezelése intracranialis arachnoid ciszta felnőtt betegek
Chao Wang1, Chuangxi Liu2, Yunbiao Xiong2, Guoqiang Han2, Hen Yang2, Hao Yin2, Jun Wang2, Chao You1
1 Tanszék idegsebészeti, Nyugat-Kínai Kórház Szecsuáni Egyetem, Chengdu, Kína
2 Tanszék idegsebészeti, GuiZhou tartományi népi Kórház, GuiZhou, Kína
br>
| a benyújtás dátuma | 11-Jan-2013 |
| a döntés dátuma | 09-Feb-2013 |
| az elfogadás dátuma | 20-Jan-2013 |
| a Webes közzététel dátuma | 4-Mar-2013 |
levelezési cím:
Chao You
idegsebészeti Tanszék, Nyugat-Kínai Szecsuáni Egyetem kórháza, Chengdu 610041, Népköztársaság
Kína
támogatási forrás: nincs, összeférhetetlenség: None
DOI: 10.4103/0028-3886.108013
| ” absztrakt |
háttér: az intracranialis arachnoid ciszta (IAC) jóindulatú cisztás elváltozás, tele cerebrospinális folyadékkal (CSF). Különböző műtéti kezeléseket értékeltünk, hogy meghatározzuk a leghatékonyabb technikát több közül. Anyagok és módszerek: 68 felnőtt beteg egymást követő sorozata (43 férfi, átlagéletkor 30.3 év, 18-42 év) az IAC-t 2004 januárja és 2011 januárja között sebészeti úton kezelték. A ciszták 53 betegnél szupratentoriálisak, 15 betegnél infratentoriálisak voltak. A tünetek a bemutatáskor, az IAC elhelyezkedése, a műtéti kezelési módok és a posztoperatív szövődmények értékelték. Eredmények: az 51 fejfájásban szenvedő beteg közül 44 (86,27%) betegnél teljesen enyhült a fejfájás, öt (9,80%) betegnél jelentős javulás, kettőnél (3,92%) nem volt érdemi változás. A négy hydrocephalusban és járászavarban szenvedő beteg közül három enyhítette a tüneteket, egy beteg pedig jelentősen javult. Az öt kognitív hanyatlásban és gyengeségben szenvedő beteg közül három (60,00%) javulást mutatott, és két (40,00%) betegnél nem volt szignifikáns változás. A nyolc epilepsziás beteg közül ötnek (62,50%) görcsroham-remissziója volt, kettőnek (25,00%) nem volt rokkantsága, egynek pedig nem volt változása. A nyomon követési számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatok változó változást mutattak az IAC tömeghatásában 68 betegnél; a cisztás Méret 51 betegnél szignifikánsan csökkent, két supratentorialis arachnoid cisztában nem történt jelentős változás. A cisztás méret hét betegnél csökkent, de az infratentorialis ciszták nyolc betegében nem figyeltek meg jelentős változást. Három megnagyobbodott fej kerületű betegnél a fej kerülete nem növekedett tovább. Következtetés: az IAC tünetekkel rendelkező felnőtt betegeket hatékonyan kell kezelni. A sebészeti kezelés a tünetek és jelek jelentős javulásával jár.
kulcsszavak: Arachnoid ciszta, cystocisternostomia, cystoperitonealis sönt, cystoventriculostomia, endoszkópia
hogyan idézzük ezt a cikket:
Wang C, Liu C, Xiong Y, Han G, Yang H, Yin H, Wang J, You C. intracranialis arachnoid ciszta sebészeti kezelése felnőtt betegeknél. Neurol India 2013; 61: 60-4
hogyan idézzük ezt az URL-t:
Wang C, Liu C, Xiong Y, Han G, Yang H, Yin H, Wang J, You C. intracranialis arachnoid ciszta sebészeti kezelése felnőtt betegeknél. Neurol India 2013; 61: 60-4. Elérhető: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2013/61/1/60/108013
| ” Introduction |  |
Intracranial arachnoid cyst (IAC) is a benign cystic lesion filled with cerebrospinal fluid (CSF), and the presenting symptoms depend on the location and mass effect of the cyst and include headache, gait disturbances, cognitive decline, weakness, and epilepsy. A tüneti IAC fő kezelési megközelítései közé tartozik az arachnoid ciszta falának mikrosebészeti reszekciója, a mikrosebészeti fenestráció kraniotómiája, a mikrosebészeti fenestráció kombinált craniotómiája, valamint a ciszták és a kamra vagy a szomszédos ciszterna közötti kommunikáció (cystoventriculostomia vagy cystocisternostomia), endoszkópos fenestráció, kombinált endoszkópos fenestráció és cystoventriculostomia vagy cystocisternostomia, cystoperitonealis sönt és sztereotaktikus aspiráció. Beszámolunk tapasztalatainkról 68 felnőtt IAC-ben szenvedő beteg.
| ” anyagok és módszerek | |
az összes felnőtt orvosi nyilvántartása és járóbeteg-diagramja a 68 IAC-tünetekkel rendelkező beteget, akik 2004 januárja és 2011 között műtéti kezelésen estek át, retrospektív módon elemezték az életkor, a nem, a tünetek, a kapcsolódó rendellenességek, a pszichomotoros állapot, az elektroencefalográfia (EEG), a kezelési mód, a szövődmények és a nyomon követés szempontjából. Az összes diagnózist a műtét és a kórszövettani vizsgálat során végzett neuro-képalkotás igazolta.
| ” eredmények | |
a 68 beteg közül 43 férfi és 25 nő, és a korcsoport 18 és 43 év között volt (átlagéletkor 30,3 év). A ciszta elhelyezkedése 53 betegnél supratentorial, 15 betegnél infratentorial volt. Az epilepsziában szenvedő betegek 6-14 évig rendszeres epilepszia elleni gyógyszeres kezelésben részesültek. A jelenlegi tünetek a következők voltak: Fejfájás, 51 (75%), hydrocephalus és járászavarok négy (5,88%), kognitív hanyatlás és gyengeség öt (7,35%), és epilepszia nyolc (11,76%).
Az 53 (77,94%) szupratentoriális ciszták, 21 (39,62%) volt a, 24 (45,28%) a középső koponya fossa, 3 (5,66%) az intraventrikuláris régióban, 4 (7,55%) a tobozmirigy területén, és 1 (1,19%). az agyi konvexitás neuroimaging mass effect találtak 66 (97.06%) 68 esetben formájában szomszédos sulcus sekélyedés vagy eltűnése, sylvian repedés szomszédos vaszkuláris eltolódás, kamrai depresszió, középvonal eltolódás.
összesen 51 esetben végeztek rendszeres EEG-t. 19 betegnél enyhe eltéréseket, 14 betegnél mérsékelt eltéréseket, 13 betegnél súlyos eltéréseket, öt betegnél nem észleltek rendellenességet. További video-EEG monitorozást végeztek minden epilepsziás betegnél, és az epilepsziás gócok jelenléte erősen megfelelt a ciszta helyének.
kezelési módszerek
Az IAC egyedi műtéti stratégiájának kiválasztása elsősorban a tünetektől, a helytől, a ciszta térfogatától, az intracapsularis nyomástól és az együttműködés posztoperatív képességétől függ. A betegeket az elvégzett műtéti eljárás típusától függően három csoportba soroltuk .
 |
1.táblázat: a kezelési módszerek megoszlása a ciszta helyének megfelelően Kattintson ide a megtekintéshez |
I. csoport mikrosebészeti craniotomia csoport
ezt az eljárást 29 (42, 65) betegnél végezték. Egy agyi konvexitási cisztában szenvedő beteg és három középső koponya fossa cisztában szenvedő beteg teljes cisztafal-kivágáson esett át. Öt középső koponya fossa-ban szenvedő és négy infratentorialis IAC-ban szenvedő beteg jelentős cisztafal-kivágáson esett át. Nyolc, sylvian fissura cysta-ban és öt középső cranialis fossa-cysta-ban szenvedő betegnél végeztek kombinált mikrosebészeti fenestrációt és cystocisternostomiát. Az intraventrikuláris régióban egy cisztás, a tobozmirigyben pedig két cisztás beteg mikrosebészeti fenestráción és cystoventriculostomián esett át. További elülső temporális lobectomiát és szomszédos kortikális termokoagulációt végeztek két, illetve hat epilepsziás betegnél. Az ilyen műveleteket az intraoperatív elektrokortikográfiás (ECoG) monitorozással észlelt epileptiform kisülések eredményei szerint hajtották végre .
 |
1.ábra: egy 22 éves férfi cisztával összefüggő, 5 évig tartó refrakter epilepsziában szenved. (a) a komputertomográfia (CT) arachnoid cisztát mutatott a középső koponya fossa és a bal oldalsó kamra elmozdulása. (b) az Epileptiform kisüléseket a bal subfrontalis gyrusból és a szomszédos kérgi területről rögzítették az arachnoid ciszta reszekciója előtt. (c) az epileptiform kisüléseket rögzítették, és az epilepsziás fókusz helyét intraoperatív ECoG monitorozással erősítették meg a ciszta reszekciója után. (d) a szomszédos gyri bal szem alatti gyrus agykérgi termokoagulációt végeztek. (e) a kortikális termokoagulációt követően az azonnali ECoG-monitorozás során nem észleltek epilepsziás hullámforma-kibocsátást végeztek. (f) a dura mater és a posztoperatív tér középső koponya fossa kimutatták. (g) az arachnoid ciszta eredményét kóros vizsgálattal erősítették meg. (H) CT képek egy év után Kattintson ide a megtekintéshez |
csoport II endoszkópos csoport
ezt az eljárást 36 (52,94%) betegnél végezték el betegek: 13 beteg sylvian fissura cisztában, 10 beteg középső koponya fossa cisztában, két beteg intraventrikuláris régió cisztában, két beteg a tobozmirigy cisztában, és kilenc esetben infratentorialis ciszta. Minden beteget 2008 után kezeltek, és endoszkópos fenestráción, cystoventriculostomián vagy cystocisternostomián estek át .
 |
2.ábra: egy 19 éves férfi, akinek kognitív hanyatlása és gyengesége tíz évig tart. (a) A CT vizsgálat a sylvian hasadék hatalmas arachnoid cisztáját mutatta. b) a struktúrák anatómiáját az endosocpy technika jól látta. (c) a kétoldali megvastagodott arachnoid membránt a mikroszkópok vágták le. d) a cisztociszternosztómiát mindkét oldalon elvégeztük. (e) a subduralis hygromát CT-vizsgálat mutatta ki 6 hónapos követés után. (F és g) a subduralis hygroma folyamatos zsugorodást mutatott a CT-vizsgálatok során. (h) az arachnoid ciszta kóros eredményét megerősítették Kattintson ide a megtekintéshez |
III.csoport cystoperitonealis tolatási csoport
ezt az eljárást három (4,41%) betegnél végezték. A cisztoperitoneális tolatáshoz egy IAC-ban szenvedő beteget választottak ki a középső koponya fossa-ban, két infratentorialis arachnoid cisztában szenvedő beteget pedig kiválasztottak.
posztoperatív eredmények
az 51 fejfájásban szenvedő beteg közül 44 (86,27%) teljesen enyhült a tünetektől, öt (9,80%) betegnél szignifikáns javulás, két (3,92%) betegnél pedig nem volt változás. A négy hydrocephalusban és járászavarban szenvedő beteg közül háromnál teljesen javultak a tünetek, és a beteg jelentősen javult. Az öt kognitív hanyatlásban és gyengeségben szenvedő beteg közül három (60,00%) javult, két betegnél pedig nem volt változás. A nyolc epilepsziában szenvedő beteg közül ötnek (62,59%) volt roham remissziója, 2 (25).00%) a betegek szignifikáns javulást mutattak, és 1 (12, 50%) beteg nem mutatott változást. Az Engle osztály szerint a betegek 87,50%-ánál volt rohammentesség vagy nem fogyatékos rohamok .
 |
2.táblázat: a kezelési módszerek megoszlása a tünetek és a terápiás hatások szerint Kattintson ide a megtekintéshez |
szövődmények
sorozatunkban nem regisztráltak operatív mortalitást. A megfigyelt szövődményeket minden műtéti csoportban megvitatták.
mikrosebészeti craniotomia csoport
subduralis hematoma öt betegnél fordult elő; a hematoma evakuálását egy betegnél végezték, másokat pedig konzervatív módon kezeltek. Subduralis hygroma négy betegnél fordult elő, és mindegyiket konzervatív módon figyelték meg. A nyomon követés a térfogat jelentős csökkenését mutatta, és nem volt tömeghatás. A Meningitis két betegnél fordult elő, amelyet megfelelő antibiotikumokkal kezeltek. Több mint 1 év után végzett nyomon követés másodlagos hidrocefalust mutatott ki egy betegnél, akinek posztoperatív számítógépes tomográfia (CT) vizsgálata vér jelenlétét mutatta a basilaris ciszternákban. Ez a beteg újabb sönt műtéten esett át. Sem a CSF szivárgását, sem új neurológiai diszfunkciót nem figyeltek meg.endoszkópos csoport subduralis hematómát és subduralis hygromát három, illetve öt betegnél figyeltek meg. Minden beteget konzervatív módon kezeltek. A bemetszésből származó CSF szivárgás egy betegnél fordult elő, akit megerősített varrattal és szoros fejkötéssel kezeltek 10 napig. Az egyik betegnél átmeneti ptosis volt, valószínűleg a harmadik idegbénuláshoz kapcsolódott. Másodlagos hydrocephalust figyeltek meg két betegnél több mint 15 hónapos követés után; a műtét utáni CT vizsgálat vér jelenlétét mutatta az oldalsó kamrákban. Ezek a betegek újabb sönt műtéten estek át.
Cystoperitonealis tolatás csoport
Hydrocephalus kiújult egy beteg utánkövetés több mint 2 éve volt egy másik sönt műtét.
követés
a mikrosebészeti craniotomiás csoport követési ideje 15 hónap és 8 év (átlagosan 3,8 év), az endoszkópos sebészeti csoporté 12 és 24 hónap (átlagosan 16 hónap), a cystoperitoneális sönt csoporté pedig 17 hónap és 8 év (átlagosan 2,7 év) között mozgott. Minden beteg rendszeres CT-vizsgálaton esett át 3 havonta az első műtét utáni évben. A CT-vizsgálatot az első műtét utáni év után évente végezték.
a követéses CT-vizsgálatok azt mutatták, hogy az IAC által okozott tömeghatás 68 esetben különböző mértékben enyhült, a cisztás Méret 51 betegnél jelentősen csökkent, és két supratentorialis arachnoid cisztában szenvedő betegnél nem figyeltek meg jelentős változást. Hét infratentoriális cisztában szenvedő beteg jelentős méretcsökkenést mutatott, míg nyolc beteg nem mutatott jelentős változásokat. Három, megnagyobbodott fejkörfogatú betegnél a fej kerülete nem növekedett.
két (6,89%) beteg a mikrosebészeti craniotomia csoportból és két (5,56%) beteg az endoszkópos csoportból egy másik sönt-műtéten esett át. A cisztoperitoneális tolató csoportban egy beteg tolatóeszközét megváltoztatták.
| ” Vita | |
az operatív indikáció és a legjobb műtéti kezelés az IAC-ban szenvedő betegek számára továbbra is ellentmondásos. A neuroimaging kiterjedt alkalmazását követően az IAC véletlenszerű megállapításáról számoltak be. Ezenkívül számos kérdés merült fel a tünetmentes elváltozások kezelésével kapcsolatban. ,,, Ebben a tanulmányban áttekintettük a tüneti IAC adatait, és a megfelelő műtéti kezelés kiválasztására összpontosítottunk. Az idegsebészek egyetértenek abban, hogy az IAC-ban szenvedő betegek intrakraniális hipertónia tüneteivel, kezelhetetlen rohamokkal és fokális neurológiai hiányokkal indokolják a műtéti kezelést. , Kiválasztási kritériumok sebészi kezelése elsősorban attól függ, a klinikai tünetek a bemutatás, jelek, hely, térfogat, életkor, intracapsularis nyomás, valamint a távolság a lézió és a szomszédos kamra vagy tartály. Mikrosebészeti craniotomiát, endoszkópiát és cystoperitonealis tolatást végeztünk a vizsgálati időszak alatt. A betegeket teljesen kiválasztották mikrosebészeti craniotomiára vagy cystoperitonealis tolatásra endoszkópos technika hiánya miatt 2008 előtt. A következő műveleteket többnyire endoszkópiával végezték.
mikrosebészeti kraniotómiát választottunk az agyi konvexitásban elhelyezkedő arachnoid cisztákban szenvedő betegek számára, vagy akiknek preoperatív diagnózisa cisztás tumor, cisztával kapcsolatos epilepszia vagy endoszkópos létesítmény hiánya volt. A kis arachnoid ciszta teljes reszekciója vagy a ciszta falának részleges reszekciója a lehető legnagyobb mértékben elvégezhető a teljes fenestráció érdekében. A mikrosebészeti fenestráció és a cystoventriculostomia vagy a cystocisternostomia együttes alkalmazását egyidejűleg végeztük. A mikrosebészeti craniotomia teljes teret biztosít az ECoG monitorozás manipulálására az epileptiform kisülések rögzítése és az epilepsziás gócok megerősítése érdekében. Ez a megközelítés lehetővé teszi egy másik, fókuszkivágásnak vagy kortikális termokoagulációnak nevezett eljárás végrehajtását is. Ebben a vizsgálatban a mikrosebészeti craniotomia és az endoszkópia között nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a terápiás hatás és a reoperációs arány tekintetében. Az újroperációs sebesség a mikrosebészeti craniotomia csoportban (6.89%) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a cystoperitonealis tolató csoportban (33,33%). A mikrosebészeti craniotomia invazívabb volt, mint bármelyik endoszkópia vagy cystoperitonealis tolatás. A másik két módszerhez képest azonban a mikrosebészeti technika a bipoláris csipeszek használatának képessége miatt jobban szabályozhatja a hemosztázist. A teljes tér biztosítja a cisztával kapcsolatos betegségek, különösen a cisztával kapcsolatos epilepszia újabb műtétének elvégzését. Az endoszkópos technika kiterjedt és érett alkalmazása várhatóan fokozatosan felváltja a mikrosebészeti craniotomiás kezelést; ez utóbbi technika azonban hatékonyabb kortikális arachnoid ciszták, cisztával összefüggő epilepszia vagy ciszták esetén, amelyek preoperatív diagnózissal mutatják a cisztás daganat lehetőségét, a korábbi tanulmányok szerint.
az endoszkópos kezelés a legújabb technológia a fent említett három módszer közül. Ez a kezelés magában foglalja a nagyfelbontású és sztereó látásrendszer használatát az arachnoid ciszta és a szomszédos struktúrák megfigyelésére. Ezenkívül a technika könnyű és minimálisan invazív módszert biztosít a cystoventriculostomia vagy a cystocisternostomia elvégzésére. Visszahúzható fóliával alakítottunk ki egy belső csatornát, hogy szabályozzuk a szomszédos agyszövet vagy erek elmozdulását, biztosítsuk, hogy az öblítő folyadék folyamatosan és akadálytalanul áramoljon, valamint csökkentsük az agyszövet és a kemény átjáró közötti sérülés lehetőségét. A felhasznált anyagok azt mutatták, hogy az endoszkópia hasonló terápiás hatásokat ért el alacsony újroperációs sebességgel, mint az IAC mikrosebészeti craniotomia csoportja. Ezért az endoszkópia biztonságos és hatékony terápiás módszer mindenféle IAC számára, különösen a supraselláris és quadrigeminális régiókban, valamint a hátsó fossa-ban. ,,
csak három beteg esett át ezen a módszeren, és csak egy beteg volt ez a műtéti kezelés az endoszkópia után. A középső fossa IAC cisztoperitoneális tolatását választottuk jelentős térfogatú, hogy elkerüljük a túlzott vízelvezetést és az intrakraniális nyomás heves változását, csökkentsük az epidurális vagy subduralis hematoma előfordulási arányát, és teljes mértékben tájékoztattuk a sönt eszköz váltogatásának újbóli működésének lehetőségét. Ennek a betegnek újrateremtése volt a sönt eszköz váltására az 1 éves követési idő alatt. A másik két beteg kielégítő eredményeket mutatott szövődmények nélkül. Elkerültük a sönt elhelyezését, mint az első kezelési lehetőséget az irodalom, az anyag és a módszerek áttekintése részben. Ha cisztoperitoneális sönt szükséges a tünetek enyhítéséhez vagy az intrakraniális nyomás heves változása által okozott szövődmények elkerüléséhez, erősen ajánlott egy állítható szeleppel ellátott cisztoperitoneális sönt használata. ,
a fejlett technológia új választási lehetőséget kínál az IAC kezelésére. Azonban nem léteznek arany standard kritériumok a különböző egyének számára. Megállapítottuk, hogy az endoszkópos megközelítés rendkívül hatékony az IAC legtöbb esetben, különösen a szupraselláris és quadrigeminális régiók cisztáiban, valamint a hátsó fossa esetében. Microsurgical craniotomy is recommended for cortical arachnoid cysts or cysts with the possibility of a cystic tumor or cyst-related epilepsy. Cystoperitoneal shunting is effective for large-volume cysts, particularly by using the shunt device with an adjustable valve.
| ” References | |
Hellwig D, Schulte M, Tirakotai W. Arachnoid, suprasellar és Rathke hasadék cisztáinak sebészeti kezelése. Ban ben: Schmidek HH, Roberts DW, szerkesztők. Schmidek és édes operatív idegsebészeti technikák. 5. kiadás., vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. o. 455-76.  |
|
| Cokluk C, Senel A, Celik F, Erg XXL H. két tünetmentes arachnoid ciszta spontán eltűnése két különböző helyen. Minim Invazív Idegsebészet 2003;46: 110-2.
|
|
| Arai H, Sato K, Wachi a, Okuda O, Takeda N. a középső koponya fossa arachnoid cisztái: 77, cisztoperitoneális tolatással kezelt beteg tapasztalata. Idegsebészet 1996; 39: 1108-12. |
|
| Matsuda W, Akutsu H, Miyamoto S, Noguchi S, Tsunoda T, Sasaki M, et al. Látszólag tünetmentes arachnoid ciszta: a finom neuropszichológiai akadály posztoperatív javulása-esettanulmány. Neurol Med Chir (Tokió) 2010;50:430-3. |
|
| Gelabert-Gonzoclez M, Serramito-Garcitoczia R, Garczitia-Allut A. tünetmentes intracranialis arachnoid ciszták spontán felbontása. Neurocirugia (Astur) 2008;19:361-4.
|
|
| Daneyemez M, Gezen F, AKB XXL, M, Sirin S, Ocal E. szupratentoriális és infratentoriális arachnoid ciszták bemutatása és kezelése. 25 eset áttekintése. J Idegsebészeti Sci 1999;43: 115-21.
|
|
| Duz B, Kaya S, Daneyemez M, Gonul E. Surgical management strategies of intracranial arachnoid cysts: A single institution experience of 75 cases. Turk Neurosurg 2012;22:591-8.
|
|
| Gangemi M, Seneca V, Colella G, Cioffi V, Imperato A, Maiuri F. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts. J Neurosurg Pediatr 2011;8:158-64.
|
|
| Gui SB, Wang XS, Zong XY, Li CZ, Li B, Zhang YZ. Assessment of endoscopic treatment for middle cranial fossa arachnoid cysts. Childs Nerv Syst 2011;27:1121-8.
|
|
| Karabagli H, Etus V. Success of pure neuroendoscopic technique in the treatment of Sylvian arachnoid cysts in children. Childs Nerv Syst 2012;28:445-52.
|
|
| Shim KW, Lee YH, Park EK, Park YS, Choi JU, Kim DS. Arachnoid ciszták kezelési lehetősége. Childs Nerv Syst 2009;25: 1459-66.
|
|
| Hamid NA, Sgouros S. állítható szelep használata a ciszta-peritoneális sönt túlzott elvezetésének kezelésére egy nagy sylvian fissura arachnoid cisztával rendelkező gyermeknél. Childs Nerv Syst 2005;21: 991-4.
|
|
| Zhang B, Zhang Y, Ma Z. a cisztoperitoneális sönt elhelyezésének hosszú távú eredményei arachnoid ciszták kezelésére gyermekeknél. J Idegsebészeti Pediatr 2012;10: 302-5.
|
Figures
,
Tables
,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||