Szérum betegség

biztos a diagnózisban?

a szérumbetegség III típusú túlérzékenységi reakció idegen fehérje, szérum vagy nemprotein gyógyszerek beadásából. A szérumbetegséget kiütés, láz, ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás jellemzi. A klasszikus szérumbetegséget heterológ szérumfehérjék, például ló szérum injekciója okozza. Hasonló szindróma, szérumbetegség-szerű reakciók (SRLR) fordul elő egy gyógyszer beadása után.

mire kell figyelnie a történelemben

az elsődleges szérumbetegség 1-2 héttel az első injekció vagy a felelős szer bevétele után jelentkezik. Az ismételt expozíció gyorsabb (12-36 órán belül) és erőteljesebb választ eredményez. Az injekció beadásának helyén fájdalom, viszketés és bőrpír jelentkezhet a szisztémás tünetek megjelenése előtt. Klasszikusan a szérumbetegség láz, bőrkiütés, ízületi fájdalom és ízületi gyulladás, rossz közérzet, myalgia és lymphadenopathia. A kevésbé gyakori reakciók magukban foglalhatják a mellkasi fájdalmat, a nehézlégzést, a gyomor-bélrendszeri panaszokat, a fejfájást és a homályos látást. A szérumbetegség önkorlátozó rendellenesség, és ezek a tünetek a felelős szer abbahagyását követő néhány héten belül megszűnnek.

a fizikális vizsgálat jellemző eredményei

a fizikális vizsgálat eredményei között szerepelhet bőrkiütés, láz, arthralgia/arthritis és más kevésbé gyakori megnyilvánulások, beleértve a vese -, kardiovaszkuláris, pulmonalis, neurológiai és gastrointestinalis rendszereket.

bőrelváltozások (95%): A szérumbetegségnek számos dermatológiai megnyilvánulása van, néhány naptól 1-2 hétig tart. A leggyakoribb és legkorábbi jellemző a viszkető kiütés. A betegek gyakran urticariás léziók és serpinginous macularis kiütés kombinációját alakítják ki, amely a hónaljban és az ágyékban kezdődik, majd később átterjed a test más részeire is. A nyálkahártyákat általában megkímélik. Jól körülhatárolt bőrelváltozások fordulhatnak elő a kezeken és a lábakon, különösen az oldalsó oldalon, valamint a palmar/plantar szempontok és a hátsó felületek találkozásánál. Egyéb változó bőrelváltozások lehetnek exanthematous / morbilliform kitörések, papable purpura, erythema multiforme-szerű elváltozások és vasculitis.

láz (10-20%): a 38,5 C-nél magasabb láz megelőzheti a kiütést. A betegek gyakran magas hőmérsékletet mutatnak, majd ugyanazon a napon belül visszatérnek a normál tempuratúrához, mintázat nélkül.

Arthritis és arthralgia (10-50%): az ízületek érintettsége a kiütés kezdete után következik be, és a kiütés megszűnése előtt megszűnik. Gyakrabban több nagy ízület, és ritkábban a kis ízületek is érintettek lehetnek, beleértve a térdeket, a csuklókat, a vállakat és a bokákat, valamint a metacarpophalangealis ízületeket. Gerinc-és temporamandibularis ízületi fájdalmakról is beszámoltak. Az ízületek duzzanata és erythema ritka. Myalgias és myosisitis is előfordulhat.

Egyéb megállapítások lehetnek:

– lymphadenopathia: olyan csomópontokban fordulhat elő, amelyek az injekció helyéről kifolynak, vagy általánosíthatók. Splenomegalia is megtalálható.

-ödéma: az injekció beadásának helyén vagy az arcon és a nyakon

– vese: Gyakrabban láthatók a proteinuria, a hematuria és az oliguria. Nagyon ritkán akut veseelégtelenség és progresszív glomerulonephritis figyelhető meg.

– cardiovascularis: Myocarditis és pericarditis látható.

-pulmonalis: légszomj, zihálás és cianózis, és ritkán pleuritis is megfigyelhető.

– neurológiai: ritkán vannak perifériás neuritis, brachialis plexus neuritis, optikai neuritis, koponyaideg-palsiák, Guillaine-Barre-szindróma, myelitis. Rendkívül ritka az encephalitis, az encephalomyelitis és a nem reverzibilis neurológiai következmények.

-gastrointestinalis: Hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés látható

a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

munka

a megfelelő munka magában foglalja a gyógyszerek alapos kórtörténetét és a tünetek megjelenésének idejét a gyógyszer bevezetésével kapcsolatban. A fent említett fizikai tünetek és jelek mellett a szérumbetegség neutropeniával, thrombocytopeniával és esetenként eosinophiliával is jár. Az akut fázisú reagensek, mint például az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és a C-reaktív fehérje (CRP) emelkedett. A betegeknél gyakran enyhe proteinuria és átmeneti, enyhe hematuria alakul ki. A szérum kreatininszint a kiindulási érték fölé emelkedhet, de gyakran néhány napon belül megszűnik. A szérumbetegség-szerű reakcióban ritkán fordul elő vese. A komplement fogyasztás gyakran megfigyelhető, amint azt a C3, C4 csökkent szintje, valamint a komplement hemolitikus vizsgálat, a CH50 tükrözi.

diagnosztikai vizsgálatok

ezért a megfelelő laboratóriumi vizsgálatnak tartalmaznia kell a teljes vérképet és a differenciálszámot, az ESR-t, a CRP-t, a vizeletvizsgálatot, a teljes metabolikus panelt, a C3, C4 komplementszintjét, a teljes hemolitikus vizsgálatot CH50. A fertőző betegségek kezelését is meg kell intiálni, ha indokolt, mivel a differenciáldiagnózisok közül sok fertőző okokat tartalmaz.

a bőrbiopsziák nem specifikus eredményeket mutatnak, és ritkán kerülnek végrehajtásra, mivel nem diagnosztikusak a szérumbetegség megerősítésére. A ló antitimocita globulin (ATG) szérumbetegségében szenvedő betegek bőrbiopsziái enyhe lymphocytás és histiocytás perivascularis infiltrátumokat mutatnak, érelhalás nélkül. Az immunfluoreszcencia vizsgálat IgM-et és C3-at mutat, de IgG-t nem. Amint azt néhány szérumbetegségben szenvedő beteg esetében jelentették, ritkán neutrofil infiltrátummal és fibrinoid necrosissal járó leukocytoclasticus vasculitist észleltek. Az immunfluoreszcencia IgG és C3 lerakódást mutat a kis érsejtfalakban.

diagnózis megerősítése

a szérumbetegség diagnózisát gyakran klinikailag állapítják meg olyan betegek értékelésekor, akiknél a jogsértő szernek való kitettség után akut vagy szubakut kiütés, láz és arthralgiák jelentkeznek. Gyakran a jogsértő szert nehéz azonosítani, ha a betegek több gyógyszert szednek.

differenciáldiagnózis

a szérumbetegség és a szérumbetegség-szerű reakciók differenciáldiagnózisa magában foglalja a fertőzést, a reumatológiai betegséget, a különböző vaculitidiákat vagy más típusú gyógyszerreakciókat.

fertőzés

– vírusos betegségek exantémákkal, például mononukleózissal.

Reumatológiai

-Still-betegség

-szisztémás lupus erythematosus

-Kawasaki-betegség

Vasculitis

-túlérzékenységi vasculitis, urticariával járó vasculitis vagy leukocytoclasticus vasculitis

Egyéb gyógyszerreakciók

-gyógyszer túlérzékenységi sydrome

– erythema multiforme

– Steven ‘ s Johnson-szindróma, toxikus epidermális nekrózis

ki veszélyezteti ezt a betegséget?

a szérumbetegség előfordulási gyakorisága nincs megfelelően dokumentálva, és az érintett szerektől függően változhat. Az Egyesült Államokban a szérumbetegség előfordulása csökkent az oltási kezdeményezések miatt, amelyek csökkentik a specifikus antitoxinok alkalmazásának szükségességét. Ezenkívül számos, a veszettség és a tentanus elleni antitoxinokban használt ló szérumot emberi szérummal helyettesítettek.

a kockázati tényezők közé tartozik a magasabb adagolás, a specifikus antigén típusa, az életkor és a szer korábbi expozíciója.

adagolás: az antigén nagyobb adagolása növeli a szérumbetegség kialakulásának valószínűségét.

specifikus antigén típus: egy antitimocita globulint (ATG) vizsgáló vizsgálatban 85% – uknál alakult ki szérumbetegség. Az Antirabies szérum a szérumbetegség nagyobb valószínűségével jár, mint a tetanusz antitoxin. Kimutatták, hogy a kígyócsípések ellenszerei a kezelt betegek 40-80% – ában szérumbetegséget okoznak. Szérum betegség-szerű reakció látható a legmagasabb cefaklór, mint más antibiotikumok. Ezzel szemben az antidiphtheria szérum esetén a szérumbetegség csak 1,5% – ban fordul elő.

kor: a felnőtteknél nagyobb a valószínűsége a szérumbetegség kialakulásának. A felnőttek gyakran nagyobb adagolást igényelnek, ami tényező lehet; azonban a szérum sickess önmagában szokatlan a gyermekeknél. Az egyik vizsgálatban, amely a rákellenes szérumot vizsgálta, a szérumbetegség gyakoribb volt a 15 évnél idősebb betegeknél. Egy másik vizsgálatban a szérumbetegség a 10 év alatti gyermekek kevesebb mint 0,5% – ánál alakult ki, amikor antirabies szérumot kaptak. Éppen ellenkezőleg, szérumbetegség-szerű reakció antibiotikumokkal, különösen cefaklórral, gyakrabban írták le 5 év alatti gyermekeknél.

előzetes expozíció: Azoknál a betegeknél, akik korábban nyúlnak voltak kitéve, nagyobb valószínűséggel alakul ki szérumbetegség a rabit antitimocita globulin beadása után, és hasonlóan azoknál a betegeknél, akiknek több rovarcsípése vagy harapása volt, nagyobb valószínűséggel alakul ki szérumbetegség az ismételt csípések után.

mi okozza a betegséget?

a szérumbetegség egy III. típusú túlérzékenységi reakció, más néven immunkomplex által közvetített túlérzékenységi betegség, amely idegen fehérje, szérum vagy nemprotein gyógyszerek beadásából származik. Ehhez a reakcióhoz specifikus méretű idegen antigénre vagy specifikus fiziológiai komponensekre van szükség, amelyek stimulálhatják az immunrendszert az antigén elleni specifikus antitest szintetizálására. A tünetek az antigénbe történő kezdeti introdúció után 1-2 héttel alakulnak ki (mivel ez az elsődleges immunizálás az IgM antitestek körülbelül 7-14 nappal később, az IgG antitestek pedig néhány nappal az IgM után jelennek meg).

amikor az antitest kötődik az antigénhez, antigén-antitest komplexet vagy immunkomplexeket képeznek, amelyeket általában a mononukleáris fagocita rendszer tisztít. Ennek az oldható immunkomplexnek a feleslege lerakódhat a szövetekben, és gyulladásos választ okozhat a komplement kaszkád aktiválásával. Különböző KOMPLEMENT split termékek, köztük a C3a és a C5a, anafilatoxinként és kemoattraktánsként hatnak a hízósejtek degranulálására és neutrofilek felvételére a szövetbe, és szövetkárosodást okoznak.

a komplement fragmensek az immunkomplexeket is bevonják az opszonizációnak nevezett folyamaton keresztül, hogy növeljék az immunkomplexeket a mononulcear fagocita rendszer által. Amikor a teljes antigént eltávolítják a szérumból, a szérum sickess megszűnik. Az antigén újbóli bevezetése esetén a szérumbetegség gyorsabban és súlyosabban fejlődik ki. Ahelyett, hogy 7-14 napot igényelne az IgM kialakulásához, mint az elsődleges immunizálásnál, újbóli expozícióval, az IgG (hatékonyabb opszonizáció és komplement aktiválás) és az antigénre adott válasz 12-36 órán belül kialakulhat.

a klasszikus szérumbetegséghez kapcsolódó szerek heterológ antitoxinok, amelyeket még mindig használnak a kígyómarások és a veszettség expozíciójának kezelésére. A szakirodalomban számos más szer, köztük egér vagy kiméra monoklonális antitest, mint például anti-CD20, rituximab és az anti-TNF alfa, infliximab összekapcsolásáról számoltak be. Egyéb szerek közé tartozik a ló-vagy nyúl antitimocita globulin (ATG) is. Két jelentés összekapcsolja a rovarcsípéseket és a szúnyogcsípéseket a szérumbetegség-szerű reakcióval. Egyetlen jelentés összekapcsolja a vérátömlesztés során adott allogén emberi plazmát, amely szérumbetegséget eredményez.

szérum betegség-szerű reakciók (Sslr) által okozott különböző gyógyszerek, különösen antibiotikumok, beleértve a cefaclor, penicillin, amoxicillin, és bactrim, valamint a következő fertőzések (Hepatitis B és endocarditis) és vakcinák. Míg klinikailag a klasszikus szérumbetegséghez hasonló tünetekkel járnak, a patogenezis nem jár immunkomplexek lerakódásával. Úgy gondolják, hogy a gyógyszer metabolitjai közvetlen toxikus hatással vannak a sejtekre, láz, kiütés és arthralgiák tüneteit okozva egy-három héttel a gyógyszer bevezetése után. Az SSLR tünetei gyakran kevésbé súlyosak, mint a klasszikus szérumbetegség.

szisztémás következmények és szövődmények

amint fentebb említettük a fizikai vizsgálat megvitatásakor, a szérumbetegségnek számos szisztémás megnyilvánulása van, beleértve a bőrkiütést, a lázot, az ízületi gyulladást vagy az arthralgiákat és más kevésbé gyakori megnyilvánulásokat, beleértve a vese -, kardiovaszkuláris, tüdő -, neurológiai és gyomor-bélrendszereket.

kezelési lehetőségek

a következő kezelések (I. táblázat) irodalmi jelentéseken alapulnak, bár nem voltak randomizált kontroll vizsgálatok, amelyek ezeket a kezeléseket értékelték.