Transzkatéter mitrális Szeleppótló terápiák

A Transzkatéter mitrális szelep cseréje (MVR) A közelmúltban izgalmas új határként jelent meg a szív strukturális beavatkozásainak területén. Bár a transzkatéter aorta szelep cseréje (TAVR) jól bevált kezelési lehetőség tünetekkel járó súlyos kalcifikus aorta stenosisban szenvedő betegek számára, a transzkatéter MVR-vel kapcsolatos tapasztalatok korai stádiumban maradnak. Fontos kihívások merültek fel ennek a technológiának a fejlesztésében, beleértve a nyereg ovális alakú mitrális szelep anatómiájának összetettségét, a szubvalvuláris apparátust, a bal kamrai kiáramlási traktussal (LVOT) és az aortabillentyűvel való kölcsönhatást, valamint a transzkatéter MVR eszközök nagy méretét és a beültetéshez szükséges nagy katétereket. A fejlődés ezen szakaszában mindezek a legtöbb esetben korlátozzák a transzapikális szállítási megközelítést. A mitrális patológia széles választéka, a szűkülettől a regurgitáció többszörös mechanizmusáig, szintén növeli a szelep kialakításának nehézségeit. Ezenkívül a transzkatéteres MVR-ben szenvedő betegek általában magas kockázattal járnak, többszörös társbetegségekkel, beleértve a törékenységet, pulmonalis hipertóniát vagy súlyos bal kamrai szisztolés diszfunkciót, amelyek mindegyike negatívan befolyásolja az általános klinikai eredményt. Ezen technikai, anatómiai és klinikai korlátok ellenére az elmúlt néhány évben jelentős előrelépés történt.

áttekintés a technológia és a korai eredmények Transzkatéterrel MVR

a transzkatéter szívbillentyű típusa, amely a legjobban megfelel egy adott betegnek, a kezelendő mögöttes patológiától függően változik.

Transzkatéter MVR sikertelen műtéti Bioprotézisekben vagy gyűrűkben

sikertelen műtéti mitrális bioprotézisben vagy gyűrűben szenvedő betegeket kezeltek a standard aorta transzkatéter szívbillentyű-eszközök címkén kívüli alkalmazásával. A műtéti bioprotézis és néhány műtéti gyűrű által biztosított, már meglévő kör alakú keret leszállási zónaként használható, és rögzítést biztosít egy ballon bővíthető vagy újabb aorta transzkatéter szívbillentyű-eszközök számára. Ezért aorta transzkatéter szívbillentyű technológiát alkalmaztak erre a célra a kifejezetten a mitrális helyzetbe tervezett dedikált transzkatéter szívbillentyű-eszközök kifejlesztése előtt. Transzkatéter mitrális szelep-in-szelep és szelep-in-gyűrű sikeresen végeztek aorta transzkatéter szívbillentyű több száz beteg világszerte. A legtöbb jelentett eredményadatok esettanulmányokból, esettanulmányokból és a VIVID (Valve in Valve International Database) nyilvántartásból származnak.1-5 a leggyakrabban használt transzkatéteres szívbillentyűk az Edwards SAPIEN szelepcsalád (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (1.ábra). A szállítási megközelítés a legtöbb betegnél transzapikális volt. Bár a transzszeptális megközelítést egyre inkább elfogadták, az esetek 80% – ában apikális hozzáférést alkalmaztak a VIVID nyilvántartásban.5 a 30 napos, közepesen súlyos vagy súlyos mitralis regurgitációtól (MR) vagy klinikailag nyilvánvaló LVOT obstrukciótól mentes túlélés összetett végpontját a VIVID registry-ben retrospektív módon értékelt 38,8%-ánál 349 szelep a szelepben és 71%-ánál 88 szelep a gyűrűben betegek. A mitrális (Transzkatéter szelepek mitrális beültetése) vizsgálat egy prospektív élelmiszer – és Gyógyszeradminisztráció által jóváhagyott, orvos által szponzorált multicentrikus vizsgálat, amely értékeli a transzkatéter MVR biztonságosságát és megvalósíthatóságát az Edwards SAPIEN 3 szeleppel három betegpopulációban: natív szelepek súlyos mitrális gyűrűs meszesedéssel (MAC), sikertelen műtéti gyűrűkkel és sikertelen műtéti bioprotézissel.6 a transzvénás transzszeptális megközelítés a választott szállítási módszer ebben a vizsgálatban, és sikeresen alkalmazzák. A beiratkozás folyamatban van, és várhatóan ez a vizsgálat fontos információkat nyújt a transzszeptális transzkatéter MVR biztonságosságáról és eredményeiről. Az 1. táblázat összefoglalja a transzkatéter MVR klinikai vizsgálatokat, amelyek betegeket toboroznak a felülvizsgálat közzétételének idején. Ezek a kísérletek jelenleg megvalósíthatósági szakaszban vannak, és nem randomizáltak.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

transzkatéter MVR A natív mitrális szelepekben

a transzkatéter szívbillentyű beültetése natív mitrális szelepben lényegesen nagyobb kihívást jelent, mint a mitrális szelep a szelepben és a szelep a gyűrűben eljárások ahol állvány van, a kezelő leszállási zónaként használhatja az új protézis rögzítését. A natív mitrális szelepek transzkatéter MVR-jének egyik fő problémája az lvot elzáródása az eszköz kiemelkedésétől az lvot-ba és/vagy az elülső mitrális szórólap elmozdulása. A műtéti MVR során az elülső mitrális szeleplevelet gyakran eltávolítják az LVOT obstrukció enyhítése érdekében. A transzkatéter mitrális szelep kialakításának típusa patológiától függ. MR-ben szenvedő betegeknél új, önbővítő nitinol-keretes szelepeket használnak és fejlesztenek ki egy rögzítő rendszerrel. Ezzel szemben súlyos meszes mitralis stenosis esetén ballon bővíthető szelepeket, elsősorban aorta transzkatéter szívbillentyűt használnak.

mitrális regurgitáció

Az MR kezelésére tervezett több transzkatéteres szívbillentyű-eszközt fejlesztenek ki. Legtöbbjük az értékelés korai szakaszában van, vegyes technikai és klinikai eredményekkel. Ezek közül néhányat nagyobb vállalatok vásároltak meg, és már a korai megvalósíthatósági klinikai vizsgálatok során értékelés alatt állnak.

a CardiAQ-Edwards transzkatéter mitrális szelep (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) volt az első transzkatéter szívbillentyű, amelyet perkután ültettek be egy natív mitrális szelepbe emberben.7 az első generáció sertés perikardiumból készült, amelyet önbővíthető nitinol stentre szereltek fel (1.ábra). A CardiAQ második generációja transzapikális vagy transzfemorális transzszeptális megközelítéssel szállítható. Tizenhárom beteget kezeltek együttérző használat mellett: egyet az első generációval, a fennmaradó 12-et a második generációs eszközzel. A technikai siker, a szelep sikeres szállítása, a szelep telepítése és a szállítórendszer visszakeresése 92% – ban valósult meg. Két eljárással összefüggő haláleset történt: az egyik a már létező mechanikus aorta szeleppel való kölcsönhatás, a másik pedig a betegtájékoztató meszesedése miatt másodlagos malpozícionálás miatt.8 megkezdték a RELIEF vizsgálatot (1.táblázat).

a Medtronic Intrepid transzkatéter szívbillentyű (Medtronic; Minneapolis, MN) rendelkezik egy önállóan bővíthető nitinol külső stenttel, amely rögzítést és tömítést biztosít, valamint egy kör alakú belső stenttel, amely egy 27 mm-es Tri-szórólap szarvasmarha pericardium szelepet tartalmaz, amelynek effektív nyílási területe 2,4 cm2 (1.ábra). A szelepet transzapikális hozzáférés útján ültetik be; transzszeptális szállítási megközelítést fejlesztenek ki. Harmincnyolc beteget kezeltek egy kísérleti vizsgálatban. A szelepet sikeresen telepítették 35 betegnél, 4 eljárással kapcsolatos haláleset történt. Az MR súlyossága 1 (+)-ra csökkent 3 betegnél és 0-ra 32 betegnél, ami 1 vagy több funkcionális osztályba tartozó tünet javulását eredményezte 21 betegből 25-ben, klinikai követési adatokkal.9 klinikai vizsgálatot indítottak (1. táblázat).

a Tendyne mitrális szeleprendszer (Tendyne Holdings, LLC, az Abbott Vascular leányvállalata, Roseville, MN) önállóan bővülő nitinol kettős kerettel rendelkezik. A belső stent keret kör alakú, és támogatja a Tri-szórólap sertés perikardiális szelep egy effektív nyílás területe 3,2 cm2. A külső stentkeret D alakú, hogy megfeleljen a mitrális szelep gyűrű alakjának. A külső stent poli-tereftalát mandzsettával rendelkezik a gyűrű tömítéséhez. Rögzítési mechanizmusa egy apikális heveder (1.ábra). A szelepet transzapikális megközelítéssel szállítják egy 34 Fr hüvelyen keresztül. A globális megvalósíthatósági vizsgálatban kezelt első 30 beteg eredményeit nemrégiben tették közzé. A szelepet sikeresen beültették 28 betegbe (93,3%). A maradék MR 1-es fokozatú volt az 1 betegben, és 0 a fennmaradó 27 betegben. A magas kockázatú betegpopuláció ellenére a mellkasi sebészek társasága halálozási kockázati pontszáma 7,3% volt, 30 napon belül nem volt szívhalál, stroke vagy miokardiális infarktus. 1 nem szívhalál volt a műtét utáni 13. napon a kórházban szerzett tüdőgyulladás miatt.10 a Tendyne mitralis szeleprendszer kibővített klinikai vizsgálata folyamatban van (1.táblázat).

1.ábra

kalcifikus mitralis Stenosis

súlyos kalcifikus mitralis stenosisban szenvedő betegek, akik nem jelöltek a standard mitralis szelep műtétre a műtéti kockázat miatt sikeresen kezelték transzkatéter MVR-rel az aorta transzkatéter szívbillentyű-eszközök együttérző használatával. Ezen betegek többségét ballonnal bővíthető szelepekkel kezelték. Az utóbbi időben az újabb aorta transzkatéter szívbillentyű eszközök, mint például a LOTUS Edge valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) és a Direct Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) sikeresen alkalmazták súlyos MAC-ben szenvedő betegek kezelésére. Ez a tapasztalat azonban jelenleg kevés esetjelentésre korlátozódik,11,12 és a közvetlen áramlású szelep már nem áll rendelkezésre. A TMVR in Mac Global Registry azért jött létre, hogy összegyűjtse a világszerte elvégzett hasonló eljárások eredményadatait, hogy jobban megértse annak biztonságosságát és hatékonyságát egy nagyobb betegpopulációban. Az első 64 beteg eredményeit nemrégiben tették közzé. A transzapikális megközelítést a betegek 45,3% – ánál, a transzszeptálist 40,6% – ánál, a transzatriálist 14,1% – ánál alkalmazták. A mitrális szelep Tudományos Kutatási konzorciumának kritériumai szerint technikai sikert értek el 46 a 64 beteg közül (72%), elsősorban egy második transzkatéteres szívbillentyű szükségessége korlátozza 11-ben (17,2%). Az eljárás végén az átlagos MV gradiens 4 db 2,2 Hgmm volt, az MV nyílás területe 2,2 db 0,95 cm2 volt, a paravalvularis regurgitáció pedig minden betegnél enyhe volt vagy hiányzott. Hat betegnél (9,3%) volt súlyos lvot elzáródás hemodinamikai kompromisszummal a szelep kioldása után. A 30 napos mortalitás 29,7% volt (cardiovascularis 12,5%-ban és nem cardialis 17,2% – ban).13 Az eredmények javultak, mivel a tapasztalatok egyre több beteget kezeltek. 104 beteg későbbi elemzése értékelte az eredményeket a tapasztalatokhoz képest, a betegeket tertilisekre osztva időrendi sorrendben az eljárás dátuma szerint. A legtöbb szövődmény a betegek első harmadában fordult elő. A technikai siker az első tertilisben 62,5% volt, a második harmadban 84,4% – ra javult, a harmadik tertilisben pedig 80% volt. A harminc napos mortalitás az első tertilisben 37,5% volt, a második tertilisben 21,9% – ra, az utolsó tertilisben pedig 15% – ra csökkent. A 30.napon a 37 beteg közül 29 (78%) volt 30 napos klinikai követési adatokkal a NYHA I. vagy II.osztályában. 14 a mitrális vizsgálat prospektív módon értékeli az Edwards SAPIEN XT és a SAPIEN 3 biztonságosságát és megvalósíthatóságát súlyos natív mitralis betegségben szenvedő, súlyos MAC-ben szenvedő betegeknél, akik nem jelöltek a standard műtéti MVR-re. A beiratkozás 2015 februárjában kezdődött, és jelenleg 10 résztvevő helyszínen zajlik.6

hogyan értékelik a betegeket a Transzkatéter mitrális szelep javítása vagy cseréje szempontjából?

tüneti súlyos mitrális szelepbetegségben szenvedő betegek, akik nem jelöltek a standard nyitott mitrális szelep műtétre, jelöltek lehetnek transzkatéter mitrális szelep javítására vagy transzkatéter MVR klinikai vizsgálat alatt. A transzkatéter MVR fejlesztésének ezen korai szakaszában a transzkatéter MVR biztonságossága és hatékonysága továbbra is bizonytalan. Ezzel szemben a mitraclip (Abbott; Abbott Park, IL) transzkatéter mitrális szelep javítása a tünetek és a túlélés hasonló javulását bizonyította a műtéthez képest, annak ellenére, hogy a maradék Mr.15 ezért a felülvizsgálat közzétételének idején korlátozott transzkatéter MVR-adatokkal a transzkatéter mitralis szelep javítása a mitraclip-rel az első választás azoknak a betegeknek, akik kedvező anatómiával rendelkeznek, és megfelelnek a klinikai indikációnak irányelvek szerint. Az alapul szolgáló patológia szerepet játszik a transzkatéter javításának vagy cseréjének eldöntésében, mivel a mitraclip-rel történő javítást csak az elsődleges MR-re hagyják jóvá az Egyesült Államokban. A transzkatéter mitrális szelep javításának szerepe másodlagos MR-ben szenvedő betegeknél a COAPT (cardiovascularis Outcomes Assessment of the MitraClip perkután terápia funkcionális mitralis regurgitációban szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegek számára) vizsgálatban értékelik. Ezért a másodlagos MR-ben szenvedő betegeket, akiknek kedvező anatómiája van a MitraClip számára, fontolóra kell venni a COAPT-vizsgálatban való részvételt. Másodlagos MR-ben szenvedő betegek, akiknek kedvezőtlen anatómiája van a mitralis szelep mitraclip-rel történő javításához mérlegelni lehet A transzkatéter MVR klinikai vizsgálatban való részvételt.

miután a betegeket egy strukturális szívcsoport értékelte, és rossz műtéti jelölteknek és gyenge jelölteknek tekintették transzkatéter mitrális szelep javítás, szív számítógépes tomográfiás vizsgálatot végeznek a mitrális szelep gyűrűméretének gondos értékelésére, a MAC jelenlétére, a szelep implantátum modellezésére és a transzkatéter MVR által kiváltott lvot obstrukció kockázatának becslésére. A súlyos meszes mitralis stenosisban vagy súlyos MAC-ben szenvedő regurgitációban szenvedő betegeket mérlegelni kell a mitralis vizsgálatba vagy más vizsgálatba való felvételre, ha rendelkezésre állnak. A MAC nélküli MR-ben szenvedő betegek fontolóra vehetők a mitrális helyzetbe tervezett transzkatéter szívbillentyű-eszközöket értékelő klinikai vizsgálatok bármelyikében való részvétel szempontjából.

következő lépések

a klinikusok számára fontos következő lépés az, hogy fontolja meg a betegek transzkatéter MVR klinikai vizsgálatokba történő utalását. Nincsenek dedikált mitrális eszközök, amelyek még eléggé fejlettek vagy jóváhagyottak a gyakorlatban a világ bármely pontján. A transzkatéter MVR fejlesztése nehezebb lesz, mint a TAVR, és csak akkor lesz sikeres, ha támogatjuk a klinikai vizsgálatokat.

következtetések

a Transzkatéter MVR alternatívává fejlődik súlyos mitrális szelepbetegségben szenvedő betegek számára, akik rossz jelöltek vagy fokozott a hagyományos mitrális szelep műtét kockázata. Ez a terület korai szakaszban van, és az előrehaladás lényegesen lassabb lesz, mint a TAVR fejlődése a mitrális szelep anatómiájának és patológiájának összetettsége miatt. Fontos tanulságokat vontunk le e korai tapasztalatok során. Fontos kihívások vannak a jelenleg rendelkezésre álló technológiával. A továbbfejlesztett és kevésbé terjedelmes szelepek és szállítási módok javíthatják a műszaki sikert. A transzkatéter MVR-hez szükséges antikoaguláció jobb megértése csak most kezd kialakulni. A betegek kiválasztási folyamatának optimalizálása multimodális képalkotó eszközök segítségével a gyűrű méretének pontos mérésére és az LVOT elzáródás kockázatának értékelésére elengedhetetlen a szövődmények minimalizálása érdekében.

1. Cheung a, Webb JG, Barbanti M, et al. 5 éves tapasztalat transzkatéter transzapikus mitrális szelep-szelep beültetésével bioprotetikus szelep diszfunkció esetén. J Am Coll Cardiol 2013;61: 1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transzkatéter szívbillentyűk transzfemorális beültetése a mitrális bioprotézis vagy a korábbi gyűrűs annuloplasztika romlása után. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.
3. Eleid MF, Cabalka Ak, Williams MR, et al. Perkután Transzvénás Transzszeptális Transzkatéter szelep beültetés sikertelen Bioprotetikus mitrális szelepekbe, gyűrűs Annuloplasztika és súlyos mitrális gyűrűs meszesedés. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
4. Dvir D, Webb J, Schc), et al. TCT-797 Transzkatéter mitrális szelep-in-szelep / szelep-in-gyűrű beültetések degeneratív műtét utáni szelepekhez: Eredmények a globális szelep a szelepben nyilvántartásból. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. Transzkatéter mitrális szelep-in-szelep és szelep-in-gyűrű beültetések. A Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016-ban bemutatott adatok.
6. Guerrero M. Transzkatéter szelepek mitrális beültetése (mitrális) (ClinicalTrials weboldal). 2016. Elérhető a következő címen: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Hozzáférés Március 29, 2017.
7. S CC, De Backer O, Franzen OW, et al. A Transzfemorális CardiAQ mitrális szelep beültetésének első emberi esete. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
8. Ussia G. CardiAQ-Edwards: tervezési és klinikai vizsgálatok frissítései. A Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016-ban bemutatott adatok.
9. Reardon M. Transzkatéter mitrális szelep csere a Medtronic Intrepid rendszerrel. Az STS/AATS Tech-Con találkozón bemutatott adatok 2017.
10. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Transzkatéter mitrális szelep csere tüneti mitrális regurgitációban szenvedő betegek számára: Globális megvalósíthatósági vizsgálat. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.
11. Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. Az első ember transzapikális mitrális szelepcsere a közvetlen áramlású orvosi alkalmazásával aorta szelep protézis. Eur Szív J 2015; 36: 2119.
12. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Először jelentett transzkatéter mitrális szelep beültetése mitrális gyűrűs meszesedésben, teljesen áthelyezhető és önbővülő szeleppel. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
13. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transzkatéter mitrális szelep csere natív mitrális Szelepbetegségben súlyos mitrális gyűrűs meszesedéssel: az első multicentrikus globális nyilvántartás eredményei. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.
14. Guerrero M. Transzkatéter mitrális szelep csere natív mitrális Szelepbetegségben, súlyos mitrális gyűrűs Cacifikációval. Az EuroPCR 2016-ban bemutatott adatok.
15. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Randomizált összehasonlítása perkután javítás és műtét mitrális Öklendezés: 5 éves eredményei EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2844-54.

klinikai témák: Szívsebészet, szívelégtelenség és cardiomyopathiák, invazív cardiovascularis angiográfia és beavatkozás, noninvazív képalkotás, pulmonalis hypertonia és vénás thromboembolia, szívbillentyű-betegség, aorta műtét, szívsebészet és szívelégtelenség, szívsebészet és VHD, akut szívelégtelenség, pulmonalis hypertonia, beavatkozások és képalkotás, beavatkozások és strukturális szívbetegség, mitrális regurgitáció

kulcsszavak: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings