22 Consigli sul Debridement in Clinica

Il materiale non vitale (necrotico) all’interno di una ferita cronica ha dimostrato di inibire lo sviluppo del tessuto vascolare (granulazione) e la formazione di pelle (epitelizzazione). Il materiale devitalizzato migliora la crescita batterica mentre allo stesso tempo fa diminuire la resistenza all’infezione. La rimozione di tale materiale è chiamata debridement. Il consenso generale impone che il tessuto devitalizzato debba essere rimosso dalle ferite non cicatrizzanti (rare eccezioni possono includere eschari sui piedi ischemici). In uno studio randomizzato controllato di becaplermin, ha dimostrato che la guarigione è migliorata nelle ulcere del piede diabetico in relazione alla frequenza di debridement sia nel placebo che nei bracci di trattamento dello studio. È stato dimostrato in una varietà di tipi di ferite che lo sbrigliamento acuto aumenta significativamente la guarigione quando altri fattori sono controllati. È stato anche dimostrato che l’adeguatezza del debridement è un predittore indipendente della guarigione delle ferite. Riconoscendo l’importanza del debridement della ferita cronica, l’American Medical Association (AMA) ha fornito codici di terminologia procedurale comune (CPT®) per rappresentare la varietà di debridements chirurgici escisionali e non chirurgici eseguiti per il debridement iniziale e di manutenzione.

Le ferite necessitano di un debridement eseguito da un care giver che deve essere risarcito per i servizi e / o le competenze o questa cura non continuerà ad essere disponibile. I seguenti sono suggerimenti per il debridement in clinica.

1. Clinicamente, il debridement può essere classificato come excisional chirurgico, tagliente, meccanico, autolitico, chimico e biologico.

2. Il debridement escisionale chirurgico e il debridement affilato non chirurgico descrivono l’uso di strumenti come forbici, bisturi o curette per rimuovere il tessuto devitalizzato.

3. Sebbene possano essere eseguiti rapidamente, questi metodi sono invasivi, potenzialmente dolorosi, possono richiedere il ricovero in ospedale, possono richiedere l’anestesia, il controllo del sanguinamento e devono essere eseguiti da un professionista qualificato.

4. Lo sbrigliamento meccanico può includere l’uso di medicazioni di garza da umido a secco, getto d’acqua o ultrasuoni.

5. Sebbene la letteratura pubblicata sottoscriva in modo schiacciante metodi migliori di debridement, i dati mostrano che i medici sono ancora più propensi a scegliere la garza rispetto ad altre opzioni.

6. Il trattamento con garza da umido a secco è soggetto a varie interpretazioni. Poiché è doloroso, non è raro che i pazienti (o i caregiver misericordiosi) inumidiscano la garza prima di rimuoverla, riducendo così l’efficienza dello sbrigliamento meccanico.

7. Vengono utilizzati vari tipi di garza-più comunemente tessuto aperto e tessuto.

8. Anche i medici pensano ancora che wet-to-dry aiuti a prevenire l’infezione, nonostante il fatto che la letteratura suggerisca che la garza umida sia un terreno di coltura fertile.

9. Lo sbrigliamento autolitico è il processo attraverso il quale il letto della ferita si libera del tessuto devitalizzato utilizzando cellule fagocitiche ed enzimi proteolitici (enzimi naturali del corpo) per liquefare il tessuto necrotico. Ciò si ottiene mantenendo la ferita umida con medicazioni occlusive o semi-occlusive. I detriti escar e necrotici sono ammorbiditi, liquefatti e separati dai tessuti vitali.

10. Se la ferita non rimane umida, non si verificherà lo sbrigliamento autolitico.

11. Clinicamente, il debridement autolitico è efficace ma più lento. Può essere usato in pazienti il cui stato medico e nutrizionale è abbastanza stabile e può essere appropriato per i pazienti che sono in terapia anticoagulante e per i quali il debridement acuto chirurgico escisionale e non chirurgico è controindicato. Non dovrebbe essere usato quando la ferita è infetta.

12. Lo sbrigliamento chimico può essere facilitato applicando agenti topici che interrompono o digeriscono le proteine extracellulari. L’enzima collagenasi, derivato dalla fermentazione del Clostridium histolyticum, ha la capacità unica di digerire il collagene nel tessuto necrotico. Papaina, l’enzima proteolitico dal frutto di carica papaya, è un potente digestante di materia proteica non vitale. Quando combinato con l’urea, gli studi hanno dimostrato che ha il doppio dell’attività digestiva.

13. Il debridement biologico che comprende la terapia della larva è una forma relativamente indolore di debridement biologico e specifica a materiale necrotico.

14. La Food and Drug Administration classifica vermi come ” dispositivi medici.”I vermi hanno proprietà batteriocide (anche contro lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina) e secernono sostanze che promuovono la guarigione. La percezione del paziente può essere uno svantaggio significativo.

15. Le ferite croniche non cicatrizzanti possono richiedere più procedure di debridement di diversi tipi. Non solo la base della ferita deve essere ripetutamente pulita dal tessuto devitalizzato e dalle cellule senescenti, ma anche i bordi della ferita devono essere tenuti “aperti”, consentendo la migrazione epiteliale e l’eventuale “indebolimento” (la “sporgenza” creata quando la pelle migra parzialmente su un difetto del tessuto tridimensionale) rimosso. Questo è importante perché le ferite non devono essere lasciate chiudere con un difetto tridimensionale (che crea uno spazio potenziale per l’infezione) in atto.

16. Il tessuto di granulazione deve riempire completamente il difetto in modo che le cellule epiteliali possano migrare dai bordi della ferita per coprire e chiudere la ferita.

17. Tutte le tecniche di debridement potrebbero essere appropriate nello stesso paziente in momenti diversi a seconda del tipo e dell’estensione del tessuto devitalizzato presente, del controllo del dolore, del rischio di infezione o sanguinamento, del costo, dell’accesso alle cure, dello stato nutrizionale sottostante e di una serie di altri fattori complessi. Il tipo appropriato di debridement eseguito è determinato dalle esigenze della ferita.

18. Il fornitore deve indicare esattamente il motivo per cui il lavoro è stato fatto, tra l’appropriata documentazione: a) il tipo di tessuto che è stato asportato o debrided; b) la profondità di asportazione o sbrigliamento; c) il dispositivo, la droga, o medicazione utilizzata per l’asportazione o il debridement; d) la dimensione della ferita prima e dopo l’escissione o sbrigliamento; e) le condizioni della ferita dopo l’escissione o sbrigliamento.

19. I fornitori devono incorporare procedure avanzate nelle loro pratiche. Ciò consente ai professionisti della cura delle ferite di eseguire la tecnica di debridement più appropriata, indipendentemente dal fatto che si tratti di debridement escisionale chirurgico o di manutenzione non chirurgica.

20. I professionisti della cura delle ferite devono documentare chiaramente il tipo di debridement che è stato eseguito.

21. La documentazione dovrebbe includere il metodo (strumenti, modalità, medicazioni, farmaci, “ecc.”) utilizzato per debride la ferita, il livello di tessuto rimosso, e il carattere della ferita prima e dopo debridement.

22. La documentazione deve dipingere un quadro chiaro per programmatori, revisori e pagatori. La necessità medica è determinata non solo da ciò che è stato eseguito, ma anche da ciò che è stato documentato. La documentazione e la codifica adeguate avvantaggiano sia i medici che i pazienti.