acquisita in Comunità meticillino-resistente Staphylococcus epidermidis pielonefrite in un bambino: un rapporto di caso

S. epidermidis, che deve il suo patogeni successo per due caratteristiche principali: la sua nicchia naturale sulla pelle umana, permettendo così l’accesso a qualsiasi dispositivo inserito o impiantato su tutta la pelle, e la sua capacità di aderire ai biomateriali e forma un biofilm . Gli organismi aderiscono a un materiale protesico e quindi formano cluster multistrato che si incorporano in una matrice di esopolisaccaridi, formando così un biofilm. Il biofilm protegge gli organismi dalle cellule fagocitiche e riduce la penetrazione degli antibiotici, e quindi sembra facilitare l’infezione proteggendo questi organismi normalmente a bassa virulenza dall’eliminazione da parte delle difese dell’ospite o della terapia antimicrobica .

Il trattamento delle infezioni da S. epidermidis è generalmente difficile a causa della crescente resistenza a molti antibiotici. In particolare, il numero di ceppi che mostrano resistenza alla meticillina, un antibiotico di prima scelta contro gli stafilococchi, è in rapido aumento da molti anni . Circa il 75-90% degli isolati ospedalieri di S. epidermidis mostrano resistenza alla meticillina in tutto il mondo . Oltre alla resistenza alla meticillina, la maggior parte degli isolati di S. epidermidis sono resistenti ad altri antibiotici; la maggior parte dei ceppi è risultata resistente ai fluorochinoloni e ai macrolidi e molti ceppi erano resistenti alla clindamicina e al TMP/SMX in Nord America e nel Regno Unito . Sebbene ciò sia principalmente dovuto agli alti tassi di resistenza agli antibiotici tra gli isolati nosocomiali di S. epidermidis, il fallimento del trattamento è anche associato alla capacità di S. epidermidis di formare biofilm su superfici inerti di dispositivi medici, aumentando la difficoltà di rimozione di questi aggregati appiccicosi e multistrato di batteri .

Nelle UTI pediatriche, S. epidermidis è raramente isolato; infatti, in una revisione della letteratura inglese, abbiamo trovato solo sei casi segnalati (Tabella 2) . In contrasto con il nostro caso, tutti e sei i casi segnalati hanno sviluppato per la prima volta la pielonefrite causata da S. epidermidis, e non erano stati somministrati antibiotici precedenti. Nessuno dei casi, incluso il nostro caso, ha coinvolto un catetere urinario e tutti erano immunocompetenti. Inoltre, tutti i pazienti tranne uno erano preadolescenti. È interessante notare che tutti i casi avevano anomalie urinarie; quattro erano gravi VUR (grado III e superiore), e sebbene gli altri due non avessero reflusso, avevano avuto diverticolo vescicale, che può portare alla stasi delle urine. Questi rapporti precedenti e i dettagli del nostro caso dimostrano che un UTI causato da S. epidermidis può verificarsi in individui di tutte le età, anche in bambini immunocompetenti, e tutti i pazienti sensibili hanno evidenti anomalie del tratto urinario sottostante. Sebbene non sia stata fornita una descrizione dettagliata del modello di suscettibilità e S. epidermidis resistente alla meticillina non sia stato specificato in precedenti segnalazioni, in questi casi sono considerati necessari antibiotici diversi dalle penicilline e dalle cefalosporine.

La patogenesi di S. epidermidis Infezioni del tratto urinario nei casi precedentemente segnalati e il nostro caso rimane poco chiaro. Numerosi studi hanno chiaramente indicato che la capacità di formare biofilm su superfici inerti rappresenta una caratteristica tipica delle infezioni nosocomiali. I batteri aderiscono a una superficie da fattori non specifici, come l’idrofobicità e la carica superficiale, e la fase di adesione iniziale è seguita dall’accumulo del biofilm . Come accennato in precedenza, il nostro caso non aveva un catetere urinario alla presentazione e nessuna prova di un problema immunologico. Pertanto, sulla base di precedenti rapporti, la VUR grave associata a ureteri dilatati può in qualche modo essere un fattore di rischio predisponente per l’infezione da S. epidermidis. Inoltre, è interessante notare che nel nostro caso, S. epidermidis era suscettibile a TMP/SMX, anche se il nostro paziente aveva precedentemente ricevuto CAP con TMP / SMX a dose profilattica. Il nostro paziente aveva già sperimentato la pielonefrite causata da enterococchi, che era resistente a TMP / SMX; tuttavia, abbiamo scelto TMP / SMX come profilassi antimicrobica per prevenire le UTI causate non da enterococchi, ma da barre gram-negative, che sono uropatogeni primari anche in UTI ricorrenti o VUR gravi. In base a queste condizioni, abbiamo ipotizzato che la presenza di ureteri dilatati bilaterali che causano la stasi urinaria persistente consentisse S. epidermidis per produrre un biofilm protettivo e migliorato la sua adesione alla superficie della mucosa degli ureteri. Inoltre, la spiegazione più probabile per il motivo per cui il nostro paziente ha sviluppato pielonefrite causata da S. epidermidis suscettibile a TMP / SMX indipendentemente dalla ricezione CAP con TMP / SMX è la seguente. Normalmente, le papille semplici e composte nel rene hanno un meccanismo antireflusso che impedisce all’urina nella pelvi renale di entrare nei tubuli di raccolta. Tuttavia, alcuni VURS provocano reflusso intrarenale e, successivamente, l’urina infetta stimola una risposta immunologica e infiammatoria nel parenchima renale, causando pielonefrite . Inoltre, poiché S. epidermidis è circondato da un biofilm, può resistere alla fagocitosi e compromettere ulteriormente la penetrazione di molti antibiotici. Di conseguenza, sebbene gli organismi fossero sensibili alla TMP/SMX in vitro, l’effetto profilattico potrebbe indebolirsi in vivo.

Nel rivedere il decorso clinico del nostro case report retrospettivamente, abbiamo evidenziato i principali fattori che contribuiscono al potenziale di sottodiagnosi o diagnosi errate della pielonefrite di S. epidermidis. Sebbene il nostro paziente non abbia mostrato alcun sintomo diverso dalla febbre alta e l’analisi delle urine indicasse la piuria per definizione, i risultati del test dei nitrati erano negativi e il livello di CRP come marcatore infiammatorio sierico era solo leggermente elevato. Pertanto, non avremmo sospettato la pielonefrite alla presentazione iniziale da soli questi risultati dell’esame. Tuttavia, la colorazione gram dei campioni di urina ottenuti asetticamente attraverso il cateterismo ha mostrato cocchi gram-positivi significativamente positivi, che indicavano la possibilità di pielonefrite. Quindi, abbiamo empiricamente deciso di somministrare antibiotici. Due giorni dopo, i suoi livelli di CRP erano marcatamente elevati a 12,2 mg / dL, nonostante il fatto che la febbre fosse risolta e l’ANC diminuisse. In definitiva, un singolo S. epidermidis identificato dal campione di urina ottenuto asetticamente attraverso il cateterismo è stato trovato a crescere ad una velocità di 107 unità formanti colonie per millilitro. Sulla base di questi risultati e della risposta al trattamento antimicrobico, abbiamo confermato che S. epidermidis era l’uropatogeno. Fortunatamente, potremmo selezionare gli antibiotici appropriati per S. epidermidis resistente alla meticillina. Se inizialmente avessimo ritenuto che la presenza di S. epidermidis fosse dovuta a contaminazione del campione, non sarebbe stata fornita una terapia appropriata, compresi antibiotici adatti per una durata sufficiente e il successivo intervento chirurgico. Inoltre, un trattamento antibiotico inappropriato o insufficiente potrebbe aver causato urosepsi o danni renali. Il nostro caso indica che nella pratica ambulatoriale, i patogeni opportunistici come S. epidermidis hanno il potenziale per essere sottodiagnosticati o mal diagnosticati, aumentando così il rischio di fallimento del trattamento.

Per quanto riguarda i risultati di laboratorio di pielonefrite, leucocitosi, neutrofilia e livelli elevati di CRP sono comuni nella fase acuta della pielonefrite . Tuttavia, questi sono marcatori non specifici di infezione batterica e i loro livelli elevati non dimostrano la pielonefrite acuta . Sebbene il nostro paziente abbia rivelato per la prima volta leucocitosi e neutrofilia alla seconda pielonefrite, il suo livello di CRP non era significativamente elevato (1,81 mg/dl). Tuttavia, due giorni dopo la presentazione, il suo livello di CRP è stato notevolmente elevato (12,2 mg/dl), mentre i sintomi clinici sono migliorati. Alcuni studi clinici hanno esaminato il significato dei dati di laboratorio, inclusa la CRP, per diagnosticare la pielonefrite acuta nei bambini (Tabella 3) . Questi studi hanno indicato che i livelli di CRP hanno una vasta gamma e non sono sempre elevati, anche nella pielonefrite acuta. Inoltre, è stato dimostrato che sebbene la specificità della CRP fosse bassa, la sensibilità era alta relatività. Inoltre, questi studi avevano importanti limitazioni. Nonostante sia ben noto che il livello di CRP è influenzato dai tempi dell’esame, il tempo degli esami del sangue dall’inizio non è stato descritto. Pertanto, come visto nel nostro paziente, bassi livelli di CRP (specialmente inferiori a 2 mg/dl) non potevano escludere la pielonefrite acuta, e si è ritenuto che la CRP fosse solo uno dei marcatori ’predittivi’ ma poveri ‘diagnostici’ della pielonefrite.

Eppure, rimane una sfida difficile distinguere il vero S. epidermidis infezione da contaminanti. Questo perché S. gli epidermidi occupano una posizione prominente nella flora commensale della pelle umana e delle mucose e sono quindi frequentemente incontrati come contaminanti della cultura. Per quanto riguarda la batteriemia, circa l ‘1-6% delle emocolture sono contaminate e gli stafilococchi coagulasi-negativi (di solito S. epidermidis) sono responsabili tra il 70 e l’ 80% di tali casi . Tuttavia, nelle UTI, l’epidemiologia dei contaminanti non è evidente. Pertanto, è importante che i medici siano consapevoli della possibilità di “vero” S. l’infezione epidermidis quando è identificata nella coltura delle urine, anche in casi immunocompetenti o in casi senza dispositivi medici interni, e non semplicemente presumere che i batteri rappresentino la contaminazione. Una varietà di parametri clinici e di laboratorio, comprese le tecniche di raccolta delle urine, le immagini delle vie urinarie e la successiva risposta del trattamento antibiotico devono essere esaminate e valutate in questi casi. Sulla base del decorso clinico del nostro caso e della revisione della letteratura, suggeriamo che le anomalie del tratto urinario sono un fattore di rischio per l’infezione da S. epidermidis nelle UTI pediatriche. Sono necessari ulteriori studi per identificare la prevalenza di S. epidermidis UTIs nei bambini e i fattori responsabili dello sviluppo dell’UTI.