Algoritmi di trattamento della colite ulcerosa basati sull’esperienza locale/Revista Médica Clínica Las Condes

INTRODUZIONE

La colite ulcerosa (UC) fa parte della malattia infiammatoria intestinale (IBD) ed è caratterizzata da infiammazione cronica di eziologia sconosciuta, probabilmente causata dall’interazione di fattori ambientali e genetici1. Si trova esclusivamente nell’intestino crasso, compromettendo continuamente la mucosa del retto e le estensioni variabili del colon. È una malattia cronica che si evolve con focolai (convulsioni) e periodi di remissione. Le convulsioni sono caratterizzate dalla comparsa di sanguinamento rettale, aumento della frequenza e diminuzione della consistenza dei movimenti intestinali. Può anche presentare con compromesso dello stato generale, urgenza e incontinenza fecale, dolore addominale, perdita di peso (nei casi più gravi) e manifestazioni extraintestinali (articolari, oftalmologiche, dermatologiche, epatobiliari e vascolari tra gli altri).

Tradizionalmente il trattamento UC si è concentrato sul raggiungimento della remissione dei sintomi, tuttavia, è attualmente dimostrato che questo obiettivo è insufficiente per ridurre i tassi di ospedalizzazione e colectomia se non è accompagnato da guarigione della mucosa.2,3 Inoltre, uno studio pubblicato di recente conclude che l’accordo tra attività endoscopica e attività istologica raggiunge solo il 60% e che la normalizzazione istologica è associata a tassi più bassi di focolai di malattia.4 Considerando quanto sopra, è importante notare che l’obiettivo del trattamento UC dovrebbe concentrarsi sulla remissione endoscopica e idealmente istologica. Questo approccio richiede un follow-up fine e sistematico di marcatori clinici, endoscopici e biologici dei pazienti.

Al fine di standardizzare la gestione dei pazienti trattati in un programma multidisciplinare per i pazienti con IBD, sono stati progettati algoritmi di trattamento, considerando gli obiettivi terapeutici, le diverse alternative e le scadenze suggerite per valutare la risposta alle diverse strategie. Ognuno di essi dovrebbe essere discusso insieme al paziente, spiegando i rischi e i benefici di essi e concordando un piano di follow-up che faciliti l’aderenza e l’approccio precoce della mancanza di risposta al trattamento o alle sue complicanze.

In una valutazione iniziale e anche durante il corso della malattia, si dovrebbe considerare il coinvolgimento di un team multidisciplinare tra gastroenterologi, coloproctólogos, infermieri, radiologi, anatomopatólogos e altre specialità, tra cui psicologi, dietisti e nutrizionisti, fisioterapisti, reumatologi, dermatologi, infectologists, ostetriche, tra gli altri. Ciò consente al paziente di avere una gestione completa della propria patologia.

Negli algoritmi presentati di seguito, i seguenti punti dovrebbero essere tenuti a mente:

• Conferma diagnostica adeguata. Stabilire al momento della diagnosi l’estensione e la gravità della malattia. Ciò comporta l’esecuzione di colonscopia con biopsie e l’esclusione di diagnosi differenziali come la colite infettiva o ischemica. Nel nostro team utilizziamo l’indice della Mayo clinic alla diagnosi e in ciascuna delle successive consultazioni5.

• Identificare fattori di prognosi infausta come: Ipoalbuminemia, elevata proteina C-reattiva (CRP), anemia, gravità endoscopica (presenza di ulcere profonde), aggiunta superinfezione, prima età di presentazione (6, che consentono di personalizzare le strategie terapeutiche, riducendo le complicanze della malattia.

• Una volta che è stata avviata una strategia di trattamento. Considerare i tempi per valutare l’efficacia e apportare aggiustamenti o cambiamenti nel trattamento se gli obiettivi terapeutici non sono stati raggiunti (Figura 1). Un adeguato monitoraggio UC comporta la determinazione dell’attività della malattia, attraverso calprotectina fecale (CF), studi endoscopici, biopsia e/o immagini in base alla posizione e alla condizione di gravità inizialmente stabilita.

  

  Figura 1.

  Valutazione del trattamento in relazione agli obiettivi nella malattia infiammatoria intestinale

  (*) L’attività infiammatoria deve essere oggettivata con calprotectina fecale, colonscopia con ileoscopia, biopsie ed eventualmente imaging (idealmente MRI) e/o endoscopia a capsula.

  MRI: Risonanza magnetica.

  (0,24 MB).

  ALGORITMO DI TRATTAMENTO PROCTITE ULCEROSA (Figura 2)

  Nei pazienti con proctite ulcerosa è raccomandato come prima scelta l’uso di 5-aminosalicilati (5-ASA) argomenti. Se il paziente risponde clinicamente (10-14 giorni) ed è un debutto della malattia, si suggerisce di mantenere il trattamento con supposte per almeno 12 mesi. Dopo 8 settimane di trattamento la dose può essere ridotta in base alla risposta notturna della metà o 3 volte alla settimana. Se il paziente ha avuto più di un flare-up, si suggerisce di mantenere la terapia topica indefinitamente. Il follow-up deve essere clinico e con misurazione della FC ogni 4 mesi.

  

  Figura 2.

  Algoritmo di trattamento della proctite ulcerosa

  ( * ) La dose iniziale dopo 8 settimane può essere ridotta in base alla risposta clinica e alla CF (µg/g) di notte della metà o 3 volte alla settimana. Considerare l’interruzione della terapia in caso di risposta clinica, FC, colonscopia e istologica dopo il primo anno di trattamento. Se la terapia viene interrotta se c’è risposta clinica, CF, colonscopia e istologica. Se non si riesce, richiede il monitoraggio clinico e CF ogni 4 mesi per almeno un anno. Quindi almeno 2 volte l’anno.

  ( * * ) Considerare l ‘ interruzione della terapia in caso di risposta clinica, FC, colonscopia e istologica. Se non si riesce, richiede il monitoraggio clinico e CF ogni 4 mesi per almeno un anno. Quindi almeno 2 volte l’anno.

  5-ASA: 5-amonisalicilati; CF: calprotectina fecale.

  (0,55 MB).

  Se il paziente non risponde al trattamento iniziale, 5-ASA orali o corticosteroidi topici possono essere associati e rivalutati clinicamente dopo 10-14 giorni. Se c’è una risposta, mantenere la terapia associata per almeno 12 mesi. Se non c’è risposta, è suggerito iniziare i corticosteroidi orali alle dosi di 1mg / kg e valutare clinicamente alla settimana. Se c’è una risposta e l’epidemia è stata da lieve a moderata, può essere mantenuta con 5-ASA topico o terapia associata e i corticosteroidi rimossi progressivamente. Un modello di ritiro suggerito è presentato nella Tabella 1. Se il focolaio è stato moderato o grave, si suggerisce di continuare il trattamento con tiopurine (PT) (azatioprina o 6-mercaptopurina). Il monitoraggio clinico e della FC deve essere eseguito ogni 4 mesi. Se il paziente non risponde all’induzione di corticosteroidi, deve essere trattato come una crisi grave (“Algoritmo di trattamento di crisi grave”).

  Tabella 1.

  Regime di trattamento di CU con cortioides

  Dosaggio di prednisone al giorno	Schema di riduzione della dose
  60 mg / giorno	1° settimana
  50mg al giorno	2° settimana
  40mg al giorno	3° settimana
  35 mg / giorno	4° settimana
  30 mg / giorno	5° settimana
  25 mg / giorno	6° settimana
  20 mg / giorno	7° settimana
  17,5 mg al giorno	8° settimana
  15 mg al giorno	9° settimana
  12,5 mg al giorno	10° settimana
  10 mg al giorno	11° settimana
  7,5 mg al giorno	12° settimana
  5mg al giorno	13° settimana
  2.5mg al giorno	14° settimana

  ALGORITMO di TRATTAMENTO della COLITE SINISTRA (Figura 3)

  In pazienti con colite ulcerosa sinistra la terapia consigliata è orale di 5-ASA o associati con la terapia attuale, specialmente in quei pazienti con la presenza di sintomi rettale. Se c’è una risposta clinica a 1-2 settimane, si suggerisce di mantenere la stessa terapia di induzione e il follow-up clinico e con CF ogni 4 mesi. Se non risponde, la terapia con corticosteroidi orali 1mg/kg o Budesonide MMX deve essere iniziata e la risposta clinica deve essere valutata a 7 giorni. Quest’ultimo farmaco può essere un’alternativa, in condizioni non gravi, con il vantaggio di avere meno effetti avversi rispetto al prednisone. Se c’è una risposta e corrisponde a un primo focolaio, è indicata la sospensione progressiva dei corticosteroidi (Tabella 1) e la terapia di mantenimento con 5-ASA orale o terapia associata. Se non corrisponde a un primo focolaio, vengono presentati due scenari: nel caso in cui il precedente focolaio fosse inferiore a 12 mesi fa, deve essere presa in considerazione la terapia di mantenimento con PT. Se il precedente focolaio era più di 12 mesi fa, 5-ASA potrebbe essere considerato come terapia di mantenimento.

  

  Figura 3.

  Algoritmo di trattamento della colite sinistra

  ( * ) Monitoraggio clinico e della FC ogni 4 mesi per almeno un anno. Quindi almeno 2 volte l’anno.

  (**) Si può prendere in considerazione Budesonide MMX, che può essere un’alternativa in condizioni non gravi, con il vantaggio di avere meno effetti avversi rispetto al prednisone.

  ( * * * ) Nel caso in cui il precedente focolaio fosse inferiore a 12 mesi fa, essendo in terapia adeguata con 5-ASA, non essendovi interruzione del trattamento o infezione, considerare l’uso di TP (o se vedolizumab è disponibile). Se il precedente focolaio era più di 12 mesi fa, 5-ASA potrebbe essere considerato come terapia di mantenimento.

  ( * * * * ) Deve essere monitorato con emocromo ed esami del fegato ogni 3 mesi.

  (*****) Quel paziente che ha bisogno di ospedalizzazione e corticosteroidi per via endovenosa, considera nel loro mantenimento l’uso di PT come monoterapia, l’uso di anti-TNF o la combinazione di entrambi. Se disponibile vedolizumad. Valutare il rischio / beneficio / costo e l’accesso alla terapia.

  5-ASA: 5-amonisalicilati; CF: calprotectina fecale; TP: tiopurine.

  (0,5 MB).

  Se il paziente non risponde all’induzione di corticosteroidi, deve essere trattato come una crisi grave (“Algoritmo di trattamento di crisi grave”).

  ALGORITMO DI TRATTAMENTO COLITE ESTESA NON GRAVE (1) (Figura 4)

  La terapia di induzione della remissione per la colite estesa non grave può essere iniziata con 5-ASA orali a dosi di 3-4, 5 gr / die e la risposta clinica valutata a 7-14 giorni. Se la risposta è favorevole, lasciare la terapia di mantenimento alla stessa dose e valutare la risposta clinica a 3-4 mesi con Mayo clinical pedice e CF. Se ci fosse una risposta clinica continuare la gestione sulla base di “Algoritmo di trattamento esteso colite non grave 2″” Se non vi è alcuna risposta clinica favorevole a 4 mesi con 5-ASA orale a dosi adeguate, deve essere eseguita una colonscopia con biopsie per valutare la gravità dell’attività infiammatoria.

  

  Figura 4.

  Algoritmo di trattamento colite estesa non grave (1)

  ( * ) Può essere considerata Budesonide MMX, che può essere un’alternativa in condizioni non gravi, con il vantaggio di avere meno effetti avversi rispetto al prednisone.

  ( * * ) Monitoraggio clinico e della FC ogni 4 mesi per almeno un anno. Quindi almeno 2 volte l’anno.

  ( * * * ) Nel caso in cui il precedente focolaio fosse inferiore a 12 mesi fa, essendo in terapia adeguata con 5-ASA, non essendovi interruzione del trattamento o infezione, considerare l’uso di TP (o se vedolizumab è disponibile). Se il precedente focolaio era più di 12 mesi fa, 5-ASA potrebbe essere considerato come terapia di mantenimento.

  (****) Quei pazienti che necessitano di ospedalizzazione e corticosteroidi per via endovenosa devono considerare nel loro mantenimento l’uso di PT in monoterapia, l’uso di anti-TNF o la combinazione di entrambi. se vedolizumab è disponibile. Valutare il rischio / beneficio / costo e l’accesso alla terapia.

  5-ASA: 5-amonisalicilati; CF: calprotectina fecale; TP: tiopurine.

  (0,52 MB).

  Se il paziente non risponde alla terapia orale di induzione con 5-ASA, devono essere associati corticosteroidi orali (1 mg / kg) e la risposta clinica deve essere valutata a 7 giorni. Budesonide MMX, come già accennato, potrebbe essere un’alternativa nei casi lievi perché ha meno effetti collaterali. Se non c’è risposta, sono suggeriti corticosteroidi sistemici. Se c’è una risposta e corrisponde a un primo focolaio, è indicata la sospensione progressiva dei corticosteroidi (Tabella 1) e la terapia di mantenimento con 5-ASA orale o terapia associata. Se non corrisponde a un primo focolaio, vengono presentati due scenari: se il precedente focolaio era inferiore a 12 mesi fa, deve essere presa in considerazione la terapia di mantenimento con PT. Se il precedente focolaio era più di 12 mesi fa, 5-ASA potrebbe essere considerato come terapia di mantenimento. Tutti questi pazienti dovrebbero avere una colonscopia con biopsie a 6 mesi per valutare la guarigione della mucosa.

  Se non risponde alla terapia di induzione con corticosteroidi (a 7 giorni), si suggerisce di ospedalizzare e iniziare la gestione secondo l ‘ “algoritmo di trattamento della crisi grave”.

  ALGORITMO DI TRATTAMENTO COLITE ESTESA NON GRAVE (2) (Figura 5)

  Poiché l’obiettivo principale del trattamento UC è quello di ottenere la guarigione della mucosa, è importante considerare che la valutazione clinica può essere insufficiente nella gestione ottimale di questi pazienti. Per questo motivo, i pazienti che rispondono clinicamente al 5-ASA orale devono essere seguiti con FC ogni 4 mesi. 7,8

  Se il CF è > 200µg / g e il paziente persiste con alcuni sintomi, la terapia deve essere aggiustata; se il paziente era in trattamento con 5-ASA, la dose può essere aumentata a 45 gr / die e può essere preso in considerazione 5-ASA topici. Questa modifica della terapia deve essere valutata entro due settimane. Se c’è una risposta, mantenere il trattamento e il follow-up sopra descritto. Se non c’è risposta, eseguire la colonscopia e considerare la scalabilità a PT e / o anti-TNF.

  Se il paziente era con PT, la dose deve essere aggiustata misurando i metaboliti e deve essere presa in considerazione l’aggiunta di 5-ASA alla dose massima. Questo aggiustamento deve essere valutato a 4 settimane; se c’è una risposta, mantenere la terapia e il follow-up, se non c’è risposta eseguire la colonscopia e in base ai risultati considerare l’escalation di anti-TNF.

  Se il paziente era già in terapia anti-TNF e ha un focolaio, deve essere eseguita la colonscopia (escludendo la superinfezione da citomegalovirus ) e i livelli di anti-TNF e anticorpi misurati e le dosi aggiustate in base ai risultati o eventualmente modificare anti-TNF.

  In quei pazienti che hanno raggiunto la remissione clinica con 5-ASA e la cui CF è superiore a 200µg/g, si suggerisce di escludere altri fattori come: aderenza al trattamento, dosi adeguate, uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, infezioni aggiunte e ripetere una nuova CF in un mese. Se persiste elevato considerare l’esecuzione di colonscopia, anche se il paziente è asintomatico.

  Mentre le attuali linee guida di gestione sono meno severe per quanto riguarda il follow-up dei biomarcatori e l’ottimizzazione della terapia, sulla base delle prove attuali e del nuovo approccio terapeutico ??trattare a bersaglio?? (trattamento secondo gli obiettivi) si dovrebbe agire pro-attivamente e anticipare i fatti, che consentirebbero di raggiungere l’obiettivo della guarigione della mucosa e mantenerlo nel tempo. Ciò determinerebbe una migliore prognosi a lungo termine della malattia.9

  ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLA CRISI GRAVE (Figura 6)

  La gestione della grave crisi UC deve essere con il paziente ricoverato e dal primo momento valutata da un team multidisciplinare che include gastroenterologo, coloproctologo, nutrizionista e infermiere. Come primo approccio, dovrebbe essere esclusa la presenza di megacolon tossico e infezione da Clostridium difficile (idealmente mediante PCR nei movimenti intestinali). L’infezione da CMV deve essere presa in considerazione anche nei pazienti che hanno ricevuto steroidi o immunomodulatori (IM) prima del sequestro. Questo studio dovrebbe essere di immunoistochimica o PCR in biopsie endoscopiche. La presenza di un germe enteropatogeno dovrebbe anche essere considerata se esiste una storia epidemiologica che lo suggerisce. Dal momento del ricovero in ospedale, in caso di colite grave, deve essere richiesto lo studio preliminare per l’eventuale avvio di una terapia biologica che comprenda: escludere infezioni croniche come il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), la tubercolosi con radiografia del torace e idealmente quantiferon (o in alternativa PPD con valutazione da parte di un infettologo) e l’epatite cronica (antitumorale totale per il virus dell’epatite B, l’antigene di superficie HBV e l’anticorpo del virus dell’epatite C). Inoltre, i pazienti che non sono stati precedentemente esposti devono essere vaccinati contro almeno l’influenza, il pneumococco e l’epatite A e B. I pazienti che presentano una grave crisi di UC hanno un alto rischio di eventi trombotici e devono pertanto ricevere una profilassi per trombosi venosa profonda secondo il protocollo di ciascun centro.10 Inoltre, parte della valutazione iniziale dovrebbe includere una colonscopia con biopsie per escludere l’infezione da CMV, come già accennato, ma anche per valutare la gravità endoscopica e istologica. Questa colonscopia può essere eseguita senza preparazione e idealmente in anestesia o con un’adeguata sedazione.

  

  Figura 6.

  Algoritmo di trattamento grave crisi di colite ulcerosa

  ( * ) In un paziente che debutta la sua malattia, potrebbe eventualmente andare a 5-LOOP di manutenzione, se presenta il rischio di PT.

  ( * * ) In pazienti precedentemente vergini a PT, considerare ciclosporina. Considerare l’uso di vedolizumab come disponibile.

  ( * * * ) Pazienti con ipoalbuminemia, elevata PCR, anemia. Valutare la risposta clinica dopo ogni dose

  (****) Nel paziente inmunorefractario ottimizzato dosaggio 5-ASA, che sviluppa grave crisi, dose infliximab in base alle condizioni cliniche

  HIV: virus dell’immunodeficienza umana; TB: tubercuolsis; TVP: trombosi venosa profonda; CMV: citomegalovirus; TP: tiopurínicos; CF: calprotectina fecale.

  (0,75 MB).

  Il trattamento della crisi grave inizia con corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 100 mg c / 8 ore. o solumedrol 20mg c / 8hrs). La risposta deve essere valutata entro e non oltre il 3 ° giorno. Se c’è una risposta, può sovrapporsi alla via orale e quindi iniziare il ritiro graduale dei corticosteroidi (Figura 3) più la terapia di mantenimento con PT. In quei pazienti di nuova diagnosi che non hanno ricevuto un trattamento precedente e che debuttano con una grave crisi, il mantenimento con 5-ASA orale può essere considerato se la risposta steroidea è stata precoce. Tuttavia, è importante considerare che la scelta di quest’ultima opzione richiede un adeguato monitoraggio clinico e della FC.

  Se non vi è alcuna risposta ai corticosteroidi per via endovenosa, le alternative terapeutiche dipenderanno dalle condizioni del paziente e dalla struttura. La chirurgia è una buona alternativa in questi pazienti, idealmente gestita da un team esperto. L’alternativa medica può essere l’inizio di infliximab (IFX) a dosi di induzione di 5 mg/kg (0-2-6 settimane) o ciclosporina endovenosa 2 mg/kg/die. La scelta tra queste opzioni dipenderà dalla storia dell’uso precedente di PT a dosi appropriate (in questo caso IFX è l’opzione), dall’esperienza di ciascun centro e dalla possibilità di misurare i livelli di ciclosporina. La terapia intensificata con dosi di infliximab di 10 mg / kg a 0-1-4 settimane può essere presa in considerazione in pazienti con ipoalbuminemia, CRP elevata o anemia.11

  In pazienti con dosi adeguate e ottimizzate (misurazione del metabolita) di PT e che presentano una grave crisi, si suggerisce di iniziare IFX come prima terapia (evitando l’uso prolungato di corticosteroidi per programma). La dose di IFX deve essere aggiustata in base alle condizioni di ciascun paziente come indicato sopra.

  FEEDBACK

  Gli algoritmi presentati qui, che rappresentano la visione di gestione pratica di CU con il Programma del team di Malattia Infiammatoria Intestinale Clinica Las Condes che coinvolgono gastroenterologi, coloproctológos e infermieri che incarnano i concetti di trattamento in termini di obiettivi (trattamento di destinazione) monitoraggio moderna di IBD e della medicina personalizzata, che non sono destinati ad essere una guida clinica o un modello generale del CU.

  L’attuale gestione di UC implica un adeguato follow-up che consente l’identificazione precoce della non risposta ai trattamenti al fine di ottimizzare le terapie, anche prima del focolaio clinico. Questo follow-up implica necessariamente un lavoro multidisciplinare e coordinato e un supporto infermieristico che faciliti la comunicazione tra il paziente e l’equipe medica. In questo modo, i tempi di risposta e il processo decisionale per regolare i farmaci e cambiare le strategie al momento giusto possono essere ridotti, migliorando la qualità della vita e la prognosi dei pazienti UC.

  Questi algoritmi saranno rivisti periodicamente, apportando modifiche basate su nuove evidenze scientifiche e sulla comparsa di nuove alternative terapeutiche.

  Dichiarazione di interesse

  Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi nel senso che non vi è alcun pagamento o finanziamento da parte dell’industria o dell’istituzione.