Ambulatoriale
Coordinamento a Lungo Termine di Cura Ambulatoriale
I principali PTCC responsabilità a lungo termine di cura ambulatoriale di un ricevente di trapianto di fegato sono la prevenzione del rigetto, infezioni o profilassi, terapia dell’infezione, il trattamento degli effetti collaterali di agenti immunosoppressivi, pretrapianto malattia-specifici problemi e di educazione del paziente, sui problemi legati alle attività della vita quotidiana.
Il rigetto acuto può verificarsi in qualsiasi momento dopo il trapianto. Gli agenti farmacologici sono usati per bloccare la cascata immunologica responsabile del rigetto acuto. Il PTCC dovrebbe avere familiarità con il meccanismo d’azione, il dosaggio, gli effetti collaterali, le interazioni farmacologiche e i metodi di monitoraggio dell’efficacia di tutti questi farmaci antireiezione. Il PTCC è una risorsa importante per il fornitore di assistenza sanitaria della comunità e il paziente per informazioni su questi farmaci e le loro interazioni con altri agenti farmacologici. Il paziente deve avere una chiara comprensione del danno potenziale che queste interazioni possono produrre e deve essere istruito a contattare il PTCC prima di qualsiasi modifica, aggiunta o cancellazione del farmaco.
L’infezione è una delle principali cause di morte nei pazienti sottoposti a trapianto. Gli studi indicano che fino all ‘ 80% dei pazienti trapiantati avrà da una a due infezioni nel primo anno dopo il trapianto. Le infezioni sono dal 50% al 60% batteriche, dal 20% al 40% virali e dal 5% al 15% fungine.6 Garantire un’adeguata profilassi contro le infezioni batteriche è una responsabilità importante del PTCC. Il PTCC deve assicurarsi che la profilassi antibiotica sia istituita prima di qualsiasi procedura chirurgica, studio biliare o procedura dentale.
Il metodo più efficace per prevenire le infezioni batteriche sta eliminando l’esposizione del paziente a patogeni batterici. Il PTCC può facilitare questo obiettivo educando il paziente su come evitare gli agenti patogeni batterici attraverso tecniche come il corretto lavaggio delle mani, l’igiene personale e la manutenzione di un ambiente domestico pulito. L’esposizione a determinati batteri può essere evitata modificando lo stile di vita. La legionella è un organismo rickettsial gram-negativo che si diffonde tramite acqua aerosolizzata. La tabella 68-11 elenca gli interventi che dovrebbero essere insegnati al paziente prima della dimissione per ridurre il rischio di esposizione alla legionella.
L’esposizione alla tubercolosi senza progressione della malattia è comune nel pubblico in generale ed è diventata più diffusa nei grandi centri urbani con grandi popolazioni di immigrati. L’esperienza con individui immunocompromessi indica che l’attivazione della malattia può verificarsi molti anni dopo l’esposizione. I destinatari con test cutanei positivi e raggi X negativi del torace possono beneficiare della terapia antitubercolare. Il PTCC deve identificare i pazienti con test cutanei positivi e conferire con il membro del team appropriato in merito alla necessità di una terapia antitubercolare dopo il trapianto.
La profilassi contro le infezioni fungine può essere fornita attraverso l’uso di agenti antifungini per via endovenosa o orale (o entrambi) per 6-10 settimane dopo il trapianto. I pazienti considerati ad alto rischio di infezioni fungine hanno le caratteristiche elencate nella Tabella 68-12. È imperativo che il PTCC sia informato di quando un paziente termina la profilassi fungosa perché l’interruzione della maggior parte di questi agenti può causare una diminuzione improvvisa nei livelli di immunosoppressione e precipitare un episodio di rigetto. La tabella 68-13 elenca gli interventi preventivi che il PTCC dovrebbe spiegare al ricevente per prevenire l’infezione da Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus e Histoplasma.
I farmaci antivirali in forma orale e endovenosa sono prescritti ai destinatari fino a 100 giorni dopo il trapianto per prevenire le infezioni da citomegalovirus (CMV), virus di Epstein-Barr (EBV) e virus dell’herpes simplex (HSV). La profilassi è più ampia per i pazienti ad alto rischio di sviluppo di infezione da CMV. I fattori di rischio per l’infezione da CMV sono elencati nella tabella 68-14. I destinatari che sono naïve all’infezione da varicella e sono esposti devono essere istruiti a ricevere l’immunoglobulina varicella-zoster (VZIG) entro 24-48 ore dall’esposizione. VZIG è disponibile nella maggior parte dei dipartimenti di emergenza della comunità. Il PTCC deve istruire i riceventi ad evitare tutte le vaccinazioni con virus vivi. I destinatari dovrebbero anche evitare i fluidi corporei di individui vaccinati di recente, compresi i bambini, perché il virus vivo può essere versato nei fluidi corporei fino a 3 mesi dopo la vaccinazione. I bambini ricevono generalmente vaccinazioni con virus vivi a 2, 4, 6 e 15 mesi e agli anni da 4 a 6. Le vaccinazioni con virus vivi includono il vaiolo, la febbre gialla, il morbillo, la parotite, la rosolia, la varicella, la poliomielite orale e la serie iniziale di difterite-tetano-pertosse. Se le vaccinazioni contro il vaiolo dovessero riprendere per il pubblico in generale, il paziente deve essere istruito ad evitare questa vaccinazione, così come il contatto con la crosta vaccinale su persone appena vaccinate. Non è stata condotta alcuna ricerca per determinare il pericolo che un ospite recentemente vaccinato pone al ricevente del trapianto. Il PTCC dovrebbe istruire il destinatario a verificare i requisiti di vaccinazione per le navi da crociera e i pacchetti di viaggio all’estero perché questi requisiti possono includere la vaccinazione con virus vivi.
La profilassi dell ‘epatite B con immunoglobuline dell’ epatite B (HBIG) e lamivudina si è dimostrata sicura ed efficace nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato. Questo regime è più efficace quando il ricevente è il DNA dell’epatite B e l’epatite è antigene negativo prima del trapianto. La profilassi deve essere iniziata durante la fase anepatica dell’operazione di trapianto. Il coordinamento della somministrazione di HBIG e il monitoraggio dei livelli anticorpali dell’antigene di superficie anti-epatite B e la sierologia dell’antigene di superficie dell’epatite B sono spesso responsabilità del PTCC. Il PTCC deve garantire che i livelli obiettivo profilattici di anticorpi siano mantenuti e deve anche aiutare a trattare gli effetti collaterali della somministrazione endovenosa di HBIG nell’ambiente comunitario.
La profilassi protozoica comprende la prevenzione delle fonti ambientali di questi agenti patogeni e la protezione farmaceutica contro la polmonite da Pneumocystis carinii (PCP). La profilassi della PCP può consistere in agenti orali, endovenosi o inalati assunti per 1 anno dopo il trapianto. Il PTCC dovrebbe istruire il ricevente per evitare le feci di gatto, lettiere e carne animale cruda o poco cotta per prevenire l’infezione da Toxoplasma. Per evitare l’infezione da Cryptosporidium, il ricevente deve essere istruito a bere acqua solo da sistemi clorurati, acqua distillata in bottiglia o acqua passata attraverso filtri in grado di filtrare i patogeni protozoi. Le segnalazioni di infezione da Cryptosporidium in individui immunocompromessi da acqua in bottiglia non distillata e sistemi pubblici di acqua clorata meritano molta attenzione e possono richiedere futuri cambiamenti nelle raccomandazioni sull’acqua potabile al destinatario del trapianto.
Quando l’infezione si verifica nel ricevente del trapianto, deve essere riconosciuta e trattata rapidamente. È importante che il PTCC sappia quando il ricevente è più soggetto a infezioni specifiche. La maggior parte delle infezioni batteriche, infezioni da Candida e riattivazione dell’infezione da HSV si verificano entro il primo mese dopo il trapianto. La riattivazione della CMV e l’aspergillosi si verificano di solito alle settimane 4-10. Le infezioni da EBV e varicella-zoster si verificano a mesi da 4 a 6. PCP e toxoplasmosi si sviluppano anche entro i primi 6 mesi dopo il trapianto. Epatite ricorrente B o C, polmonite criptococcica e meningite possono iniziare a verificarsi durante il quarto al sesto mese dopo il trapianto. L’incidenza delle infezioni diminuisce da 6 a 12 mesi dopo il trapianto, ma quando si verificano, sono spesso associate a disfunzione del trapianto o immunosoppressione ad alte dosi.6 Infezioni opportunistiche gravi raramente si sviluppano in pazienti 1 anno dopo il trapianto, ma questi pazienti sono suscettibili alle infezioni comuni acquisite in comunità, inclusa la polmonite da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. I vaccini antinfluenzali annuali e il vaccino pneumococcico possono essere tranquillamente utilizzati come profilassi contro questi organismi a partire da 1 anno dopo il trapianto. Anche i vaccini contro l’epatite A e B e i booster per il tetano sono consentiti 1 anno dopo il trapianto.
Le infezioni intra-addominali e la polmonite sono le infezioni batteriche più comuni nel primo periodo post-trapianto. Polmonite, infezioni del tratto urinario e sindromi virali sono cause comuni di febbre post-trapianto tardiva. La possibilità di organismi resistenti deve essere presa in considerazione nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato a causa della loro storia di trattamenti antibiotici multipli e frequenti ricoveri. Episodi febbrili superiori a 38° C che durano più di 24 ore dovrebbero indurre il PTCC a proseguire l’esame del paziente da parte di un medico. La tabella 68-15 elenca le cause classiche della febbre nei pazienti appena dimessi. I medici di emergenza e gli operatori sanitari della comunità spesso contattano il PTCC per le procedure del centro trapianti per un workup della febbre. Tabella 68-16 delinea un workup febbre che il PTCC può discutere con il medico indagatore.
Il PTCC è spesso responsabile della consulenza ai pazienti sui farmaci “over-the-counter” (OTC). Poiché molti farmaci OTC possono interagire con i farmaci comunemente assunti dai destinatari del trapianto, è importante che il PTCC fornisca ai pazienti informazioni corrette e concise. La tabella 68-17 fornisce esempi di istruzioni del paziente per l’uso di farmaci OTC.7,8
I problemi di cura del paziente a lungo termine sono causati dagli effetti collaterali degli agenti immunosoppressori, dalla malattia epatica originale e dalla qualità della funzione dell’innesto. I problemi sono numerosi e variano in grado di gravità da un destinatario all’altro. Il trattamento di questi problemi richiede la comunicazione e la cooperazione tra il team di trapianti e gli operatori sanitari della comunità. Molti medici di comunità sono riluttanti a trattare i reclami nei pazienti trapiantati perché mancano di esperienza con questa popolazione di pazienti. Il PTCC è determinante nel coordinare questo trattamento e deve possedere abilità nel comunicare informazioni su problemi del paziente, trattamenti e risultati del trattamento ai medici del team di trapianto e agli operatori sanitari della comunità. La tabella 68-18 elenca gli effetti collaterali comuni di immunosoppressione e altri problemi post-trapianto a lungo termine che il PTCC deve considerare quando coordina il trattamento del ricevente.9-15
È importante che il PTCC assicuri che gli interventi necessari specifici per la malattia pretransplant del ricevente siano presi in considerazione nel corso dell’assistenza posttransplant a lungo termine. Molte patologie preoperatorie possono influenzare la salute dell’innesto epatico e quindi richiedono regimi di monitoraggio, interventi preventivi e modalità di trattamento per la gestione di queste condizioni. La tabella 68-19 descrive queste considerazioni.
I pazienti sottoposti a trapianto presentano tassi di malignità più elevati rispetto al pubblico in generale. Il PTCC è un educatore chiave negli interventi che il paziente deve istituire per monitorare e ridurre l’incidenza del cancro. La tabella 68-20 elenca i fattori di rischio del paziente per lo sviluppo del carcinoma epatocellulare (HCC) e gli interventi che il PTCC dovrebbe istituire per fornire un’adeguata sorveglianza tumorale per i pazienti ad alto rischio. La tabella 68-21 elenca gli interventi che dovrebbero essere insegnati al paziente per ridurre il rischio di sviluppo del cancro.
Guidare rapidamente il paziente nelle normali attività della vita quotidiana assume un’alta priorità per il PTCC. Semplici modifiche nel comportamento quotidiano del paziente possono significare la differenza tra una qualità di vita appagante e superiore e una vita piena di inconvenienti e malattia continua. La tabella 68-22 elenca i punti chiave che il PTCC deve considerare quando istruisce i pazienti su questioni riguardanti le attività della vita quotidiana.16-18