Analisi della vertebroplastica percutanea-uno studio prospettico
La vertebroplastica percutanea è stata introdotta per la prima volta nel 1987 da Galimbert e Deramond, rispettivamente neurochirurgo e radiologo francese, come trattamento “alternativo” per gli emangiomi vertebrali . La tecnica consiste in un’iniezione di un materiale acrilico, poli metilmetacrilato (PMMA), nel corpo vertebrale patologico. Quando il grande potenziale di questa procedura è diventato evidente, le sue indicazioni sono state estese ai crolli vertebrali di eziologie osteoporotiche o diverse e alle neoplasie vertebrali primarie e ripetitive. Oggi, è diventato uno strumento tecnico essenziale con il neuroradiologo interventistico per il trattamento delle sindromi dolorose vertebrali.
Nel nostro studio, il 26% era di sesso maschile e il 74% erano pazienti di sesso femminile con età media 52,65 ± 13,1 (intervallo 20-69 anni). Tutti i pazienti presentavano mal di schiena da moderato a grave. La tenerezza locale è stata la lamentela più comune ed è stata notata in 20 (40%) pazienti. Difficoltà nel camminare era presente in 10 (20%) pazienti. Deficit sensoriale e coinvolgimento della vescica sono stati osservati rispettivamente in 8 (16%) e 3 (6%) pazienti.
Dei 50 pazienti del nostro studio, 11 pazienti (22%) avevano emangioma vertebrale, 36 (72%) avevano collasso osteoporotico / traumatico e 3 (6%) di loro avevano collasso vertebrale a causa di eziologia maligna (mieloma multiplo).
Nell’imaging pre-procedura, il corpo vertebrale è stato coinvolto in tutti i casi e la vertebra più comune è stata D12 in 11 pazienti (22%) seguita da L1 in 10 pazienti (20%).
Via di vertebroplastica e correlazione tra la quantità di sollievo dal dolore sulla base della quantità di cemento iniettato e l’approccio unipedicolare contro bipedicolare
La vertebroplastica percutanea viene solitamente eseguita tramite approccio bipedicolare per un migliore riempimento della lesione. Ma l’approccio unipedicolare ha diversi vantaggi. Richiede meno tempo, associato a meno complicazioni. Tuttavia, è leggermente più difficile utilizzare l’approccio unipedicolare rispetto al bipedicolare nella colonna vertebrale toracica, date le dimensioni relativamente piccole dei peduncoli nella regione toracica .
Kim et al. descritto un approccio unipedicolare modificato in cui è stata suggerita un’angolazione più laterale dell’ago. Hanno confrontato la tecnica con un approccio bipedicolare. Le lesioni che si riempiono attraverso la linea mediana sono state raggiunte nel 96% dei casi con un riempimento medio del 77% in entrambe le metà vertebrali. Non c’è stata differenza statisticamente significativa nell’esito clinico rispetto a quello della via bipedicolare. L’autore ritiene che questo approccio laterale sia considerevolmente sicuro con scarso rischio di lesioni neurali .
Abbiamo eseguito tutte le 50 procedure tramite via transpedicolare e approccio laterale. Abbiamo fatto 6 (12%) procedure tramite approccio bipedicolare e 44 procedure (88%) tramite approccio unipedicolare. L’iniezione bipedicolare è stata utilizzata quando il riempimento soddisfacente non è stato raggiunto dopo la prima iniezione. Dal nostro studio, abbiamo trovato differenza statisticamente significativa nella quantità di cemento iniettato in procedure unipedicolari contro bipedicolari con più quantità di cemento iniettato in approccio bipedicolare.
La quantità di sollievo dal dolore dall’approccio bipedicolare rispetto all’approccio unipedicolare e anche la quantità di cemento iniettato sono risultati insignificanti (p = 0,4) nel sollievo dal dolore.
Complicanze
Il rischio maggiore di vertebroplastica è legato alla possibilità di perdite di cemento nel plesso venoso prevertebrale e paravertebrale con rischio di compressione del midollo spinale o embolia polmonare .Il tasso di complicanze tromboemboliche è stato notevolmente ridotto dall’aumento delle capacità dell’operatore e dall’uso di cementi più densi, e ora i tassi di complicanze sono intorno allo 0,5–1% .
Molti studi hanno scoperto che le perdite di cemento nello spazio discale intervertebrale e nei tessuti molli paravertebrali erano frequenti e quasi sempre asintomatiche .
Abbiamo avuto anche nove pazienti (18%) con estensione del cemento nello spazio del disco IV, ma erano asintomatici senza complicazioni a lungo termine.
In uno studio, la perdita di cemento nel disco è stata trovata in 5 (25%) di 20 pazienti, senza che nessuno di loro avesse complicazioni . Allo stesso modo, in altre serie, leggera perdita di PMMA nello spazio discale, grasso epidurale e vene paravertebrali sono state osservate in 20 (38%) di 52 vertebroplastie; le perdite erano sintomatiche in solo 5 vertebroplastie . Questi autori suggeriscono che lievi perdite di PMMA, quando non sintomatiche, non dovrebbero essere considerate come complicanze; inoltre, non esiste una relazione diretta tra il tasso di perdita di PMMA e la gravità della compressione del corpo vertebrale.
In uno studio, è stato raccomandato che il posizionamento dell’ago nella parte centrale della vertebra diminuisca il rischio di perdite di cemento prevenendo così le complicanze .
In un altro studio, sono stati valutati diversi fattori che possono mantenere il basso tasso di perdita di cemento come l’uso di PMMA, che polimerizza rapidamente e può ridurre lo stravaso. La consistenza liquida del PMMA aumenta lo stravaso. La polimerizzazione insufficiente è stata implicata come un importante fattore di rischio per l’embolizzazione polmonare, che, in alcune serie, era stata fatale .
Il secondo fattore importante è il volume di iniezione di cemento. Pochi autori hanno correlato complicazioni con eccessiva iniezione di PMMA, mentre altri non hanno trovato alcuna correlazione .
Nel nostro studio, non abbiamo trovato alcuna correlazione tra il volume di cemento iniettato e l’incidenza di complicanze, ma certamente la consistenza liquida del cemento ha portato a più perdite rispetto a meno iniezione di cemento liquido; inoltre, quando c’è perdita è meglio aspettare un po ‘ di tempo prima di iniettare di nuovo che porta alla solidificazione e meno ulteriori perdite.
Kyung et al. tuttavia ha dichiarato più incidenza di perdita epidurale quando un volume maggiore di cemento viene iniettato nelle fratture osteoporotiche . Una diminuzione transitoria della pressione sanguigna è generalmente osservata durante l’iniezione che è stata attribuita alla vasodilatazione che dovrebbe essere la conseguenza della tossicità del metilmetacrilato .
Nel nostro studio, le complicanze tecniche sono state osservate nel 26% dei casi, sotto forma di uno stravaso di cemento nel plesso venoso paravertebrale in due pazienti (4%). La perdita epidurale e l’estensione venosa del contrasto negli affluenti IVC sono state osservate in un paziente ciascuno (2%) e il riempimento dello spazio discale intervertebrale è stato osservato in nove pazienti (18%), mentre un paziente ha avuto un’estensione asintomatica della miscela cementizia nei rami dell’arteria polmonare.
Complicanze cliniche sono state osservate nel 24% dei casi (2 complicanze maggiori e 10 minori) di cui 2 pazienti (4%) hanno avuto complicanze maggiori come paraestesie, formicolio e intorpidimento dell’arto inferiore bilaterale che sono stati alleviati in un follow-up di 7 giorni senza alcun intervento. Dieci pazienti (20%) hanno avuto complicazioni minori come gonfiore e dolorabilità del sito locale per i quali sono stati prescritti analgesici e antibiotici per 7 giorni dopo i quali il gonfiore e la dolorabilità si sono attenuati.
Sollievo dal dolore e punteggio di attività dopo vertebroplastica in varie patologie
Come descritto in varie serie di casi e studi, il sollievo dal dolore è previsto dopo una media di 24 ore dopo la procedura. Un sollievo dal dolore marcato o completo è stato dimostrato nel 90% dei pazienti con frattura da compressione osteoporotica ed emangiomi e nel 70% dei pazienti con metastasi vertebrali e mieloma ; tuttavia, non abbiamo trovato alcuna correlazione tra il tipo di patologia vertebrale e la quantità di sollievo dal dolore o dall’attività (il valore p era insignificante > 0.05)
Sollievo dal dolore e punteggio di attività dopo vertebroplastica immediatamente, al follow-up di 7 giorni e al follow-up di 3 mesi
Nella serie di 24 pazienti, Boschi et al. trovato marcato sollievo dal dolore in 8 pazienti entro 24 h. In 10 pazienti, il dolore è scomparso 5-6 giorni dopo l’operazione e in 6 pazienti dopo 2 settimane (localizzazione della colonna vertebrale toracica). Dopo il periodo postoperatorio dei successivi 4-9 anni, non hanno registrato la ricorrenza del dolore. L’entità media della gravità del dolore è diminuita da 8,40 preoperatorio a 0,85 1 mese dopo l’intervento (p < 0,001) .
Cyteval et al. trovato nel loro studio che c’era immediato (entro 24 h) sollievo dal dolore nel 75% dei pazienti trattati per collasso osteoporotico doloroso.
Nel nostro studio, abbiamo confrontato i punteggi pre e post – procedura con il test t accoppiato. Otto pazienti (16%) hanno avuto un miglioramento clinico dei sintomi il giorno della procedura. Nel resto dei pazienti, non c’è stato alcun miglioramento significativo.
Al settimo giorno di follow-up, tre pazienti (6%) hanno avuto un sollievo completo dal dolore e 14 pazienti (28%) hanno avuto un lieve sollievo dal dolore mentre 33 pazienti (66%) non hanno avuto alcun miglioramento nella quantità di dolore e attività come calcolato dalle scale. Sul calcolo statistico, il punteggio medio del dolore preoperatorio era 7,3 ± 1,2(SD) e il loro punteggio medio del dolore postoperatorio al settimo giorno di follow-up era 5,7 ± 1,1 (SD) con un valore p di 0,06 che era statisticamente insignificante (p < 0.05 è considerato significativo) suggerendo che non vi è stato alcun rilievo significativo nel dolore post-procedura al settimo giorno di follow-up, contrariamente allo studio sopra menzionato che descrive un significativo sollievo dal dolore nei pazienti al massimo dopo 5-6 giorni. Il valore p del punteggio medio di attività e il punteggio del farmaco erano 0,11 e 0,15, rispettivamente, che era insignificante suggerendo nessun rilievo significativo nell’attività e il paziente ha continuato a prendere analgesici per alleviare il dolore (Tabella 9).
3 mesi di follow-up, 46 pazienti (92%) avevano clinica sollievo nel dolore e attività, mentre il 4 (8%) di loro aveva alcun sollievo dei sintomi. Sul calcolo statistico, il punteggio medio del dolore preoperatorio è stato di 7,3 ± 1,2 (SD) e il loro punteggio medio del dolore postoperatorio nel follow-up di 3 mesi è stato di 2,4 ± 1 (SD). Il valore p del punteggio del dolore, del punteggio dell’attività e del punteggio del farmaco è risultato essere 0.004, 0.003, e 0,004, rispettivamente, che erano statisticamente significativi (p < 0,05 considerati significativi) suggerendo che vi è un significativo sollievo nei sintomi clinici al follow-up di 3 mesi.
Non ci sono state complicazioni ritardate di alcun tipo osservate in nessuno dei pazienti nel nostro studio.
Correlazione di significato tra l’efficacia della vertebroplastica nei pazienti in base alla durata del dolore
Nel nostro studio, abbiamo studiato la correlazione tra la durata del dolore che il paziente aveva prima della procedura e la quantità di sollievo dal dolore post-vertebroplastica. Nel settimo giorno e 3 mesi di follow-up, abbiamo trovato che i pazienti che avevano durata del dolore meno di 12 mesi ha avuto più sollievo nel dolore e significativo aumento dell’attività (indicare riduzione della morbidità post-vertebroplastica (valore di p è < 0.05, significativo) rispetto al paziente che ha presentato con dolore di lunga durata > 12 mesi (p > 0.05, insignificante).
Quindi, con i risultati di cui sopra, siamo giunti alla conclusione che con la cronicità del dolore, l’efficacia della vertebroplastica nella riduzione del dolore e quindi nel miglioramento della qualità della vita diminuisce. Sebbene non siano stati fatti studi di grandi dimensioni relativi all’efficacia della vertebroplastica in base alla durata del dolore per supportare i nostri risultati. Abbiamo anche osservato che i pazienti con disturbi del dolore radicolare associato avevano un sollievo insignificante nel dolore post-vertebroplastica (valore p per il punteggio medio del dolore 0.5, insignificante) rispetto ai pazienti senza radicolopatia (p < 0.001).