Analisi delle risposte Head-Up Tilt Test in pazienti affetti da sincope e pressione alta / Revista Española de Cardiología
INTRODUZIONE
Molti pazienti con sincope hanno anche altre malattie, come la pressione alta o ipertensione. In un recente studio di popolazione sulla sincope, 1 l’unico studio di questo tipo condotto finora, l’ipertensione era presente nel 59,8% dei pazienti con sincope e nel 53,9% di quei pazienti la cui causa di sincope era vasovagale. Dal database del Framingham heart study, sappiamo anche che la presenza di ipertensione è un predittore indipendente per la sincope (odds ratio =1,46; intervallo di confidenza del 95%, 1,14-1,88).2
La causa più comune identificata di sincope è infatti vasovagal e il test di inclinazione head-up è un test di provocazione raccomandato nella diagnosi di sincope.3,4 In precedenti studi del nostro gruppo abbiamo esaminato l’influenza di diversi parametri, come l’età e il sesso, sui risultati del test di inclinazione.5,6 Tuttavia, nessuno studio ha ancora esaminato la possibile influenza di altre malattie coesistenti in questi pazienti. Inoltre, abbiamo notato che alcuni pazienti che non assumevano alcun farmaco al momento del test di inclinazione hanno avuto una risposta più grave quando il test di inclinazione è stato ripetuto quando stavano assumendo farmaci.7
Non è ancora noto se la presenza di altre malattie di accompagnamento, come l’ipertensione, o il trattamento assunto per queste malattie, possa influenzare il risultato dei test diagnostici in questi pazienti. Inoltre, nessuno studio ha ancora analizzato la risposta al test di inclinazione in pazienti con ipertensione, e le attuali indicazioni per l’esecuzione di questo test non menzionano l’importanza dell’ipertensione coesistente, né del suo trattamento, quando si valuta il risultato del test di inclinazione.3,4
Al fine di determinare l’influenza dell’ipertensione sulla risposta al test di inclinazione head-up, abbiamo intrapreso uno studio prospettico in un gruppo di pazienti con sincope sottoposti a test di inclinazione a causa di una sospetta causa vasovagale della loro sincope.
PAZIENTI E METODI
Selezione del paziente
Abbiamo incluso prospetticamente tutti i pazienti che hanno fatto riferimento al nostro servizio con una diagnosi clinica di sincope con una possibile causa vasovagale che sono stati sottoposti a test di conferma head-up tilt tra gennaio 2003 e ottobre 2004. I pazienti sono stati studiati secondo i protocolli del nostro servizio e le raccomandazioni etiche del nostro ospedale.5,6 I pazienti sono stati raggruppati in base all’assenza (Gruppo A) o alla presenza (Gruppo B) di ipertensione concomitante.
Test di inclinazione
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a test di inclinazione dopo un digiuno notturno, in una stanza tranquilla, tra le 9.00 e le 14.00. Abbiamo utilizzato il cosiddetto “protocollo italiano” per il tilt test in tutti i pazienti.8 Il test di inclinazione è stato considerato positivo quando il paziente ha avuto una risposta vasovagale durante la sua prestazione e ha riconosciuto la sincope indotta come simile alla sincope clinica.
Definizioni
La sincope è stata definita come l’improvvisa perdita di coscienza con incapacità di mantenere la postura e con recupero spontaneo. Una risposta vasovagale durante il test di inclinazione è stata definita come la riproduzione della sincope accompagnata da ipotensione, bradicardia o entrambi (diminuzione della pressione arteriosa sistolica >50% e della frequenza cardiaca >30% del valore massimo osservato durante la posizione eretta). Il tempo di sviluppo è stato definito come il numero di mesi tra il primo episodio di sincope e l’esecuzione del test di inclinazione. Il paziente è stato considerato iperteso se la SBP era ≥140 mm Hg o la pressione diastolica (DBP) era ≥90 mm Hg, o se il paziente stava assumendo farmaci antipertensivi. Sulla base dei dati precedenti del nostro gruppo, abbiamo diviso il numero precedente di episodi di sincope in 9
Analisi statistica
I risultati sono stati analizzati con il programma statistico SPSS, versione 12.0 (SPSS, Chicago, IL). Le variabili qualitative sono state descritte in base alle frequenze relative o assolute; nel caso di variabili continue, la descrizione è stata effettuata secondo la media ± deviazione standard o la mediana (intervallo interquartile), a seconda che la variabile abbia seguito o meno una distribuzione normale (con il test di Kolmogorov-Smirnov). Il confronto delle variabili qualitative nei gruppi A e B è stato effettuato con il test χ2 o il test esatto di Fisher, quando necessario. Le variabili continue (quantitative) sono state confrontate per i gruppi A e B con il test Student t quando hanno seguito una distribuzione normale e con il test Mann Whitney U quando la distribuzione non era normale. Di controllo per la possibile confusione bias in tilt test le risposte, abbiamo intrapreso un’analisi di regressione in cui la variabile dipendente è stata la risposta al tilt test, e le variabili indipendenti sono la presenza o assenza di ipertensione, il numero di episodi di sincope (meno o più di 5 episodi precedenti, come hanno recentemente dimostrato),9 il tempo di sviluppo, il sesso del paziente e la presenza di diabete mellito. I valori sono stati considerati statisticamente significativi se la P era
RISULTATI
Lo studio ha incluso un totale di 338 pazienti con sincope, di cui 182 (53,8%) erano donne. Dei 338 pazienti, 243 non avevano ipertensione (Gruppo A) e 95 avevano ipertensione (Gruppo B). La tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche dei 2 gruppi e le loro differenze. Nessun paziente del gruppo A stava assumendo farmaci vasoattivi e tutti i pazienti del gruppo B che stavano assumendo farmaci antipertensivi lo hanno assunto il giorno in cui è stato eseguito il test di inclinazione. Nei pazienti del gruppo B, 12 (12.6%) non stavano assumendo alcun farmaco antipertensivo, 27 (28,4%) stavano assumendo 1 farmaco per controllare l’ipertensione e 56 (58,9%) stavano assumendo 2 o più farmaci per il suo controllo. I farmaci antipertensivi assunti da questi pazienti sono stati: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina in 56 pazienti (58,9%), antagonisti del recettore dell’angiotensina II in 50 (52,6%), diuretici in 50 (52,6%), beta-bloccanti in 36 (37,8%), calcio antagonisti in 38 (40,0%) e altri vasodilatatori in 10 (10,5%).
Quando abbiamo effettuato il test di inclinazione frontale, la SBP supina media all’inizio del test era di 128±12 mm Hg nel gruppo A e di 162±14 mm Hg nel gruppo B (P=.0001). Il DBP era 76±7 mm Hg nel gruppo A e 97±6 mm Hg nel gruppo B (P=.0001). Nessun paziente del gruppo B aveva una SBP
Un totale di 231 pazienti (68,3%) ha sviluppato sincope vasovagale durante il tilt test. La tabella 2 mostra i risultati dell’analisi di regressione logistica. Nessuna variabile indipendente è stata significativamente associata a un test di inclinazione positivo. Il tilt test è risultato positivo in 168 pazienti del gruppo A (69,1%) e in 63 del gruppo B (66,3%) (P=.6; NS). Il test di inclinazione è risultato positivo durante la fase basale del protocollo in 23 pazienti del gruppo A (13,7%) e in 10 del gruppo B (15,9%) e durante la fase di nitroglicerina in 145 del gruppo A (86,3%) e in 53 del gruppo B (84,5%). Non ci sono state differenze nella fase di comparsa della risposta né nelle percentuali tra i 2 gruppi (P=.673; NS). È stato anche analizzato il tempo di comparsa della risposta vasovagale; nella fase basale la risposta nel gruppo A è apparsa al minuto 14 (intervallo 6-20) e nel Gruppo B al minuto 11 (intervallo 8-18) (P=.69; NS). Nella fase di nitroglicerina, la risposta vasovagale è apparsa nel gruppo A al minuto 3 (intervallo, 3-5) e nel gruppo B al minuto 4 (intervallo, 3-5) (P=.28; NS).
L’analisi dei tipi di risposta positiva al test di inclinazione ha mostrato meno risposte di tipo II e più risposte di tipo III nel gruppo B (χ2=11.1; P=.01) (Tabella 3).
DISCUSSIONE
Anche se abbiamo avuto ragione a sospettare un’associazione tra la presenza di ipertensione, o la necessità di anti-ipertensiva farmaco, e i risultati di head-up tilt test, i dati di questa serie non riescono a confermare questa associazione. I gruppi A e B sembrano contenere 2 diverse popolazioni, come si vede dalle loro caratteristiche cliniche. Le associazioni note tra ipertensione ed età e tra ipertensione e diabete erano presenti nel nostro gruppo di studio. Tuttavia, abbiamo anche rilevato altre differenze, non ancora dichiarate, tra persone con e senza ipertensione. Per quanto riguarda il sesso, una percentuale inferiore di donne ha avuto sincope e ipertensione (Gruppo A, 57,4% rispetto al Gruppo B, 41,9%; P=.01). Questo risultato nel nostro gruppo di studio non può essere considerato definitivo e dovrebbe essere valutato in futuri studi di conferma. Studi precedenti del nostro gruppo non hanno rilevato alcuna influenza del sesso o dell’età sui risultati del test di inclinazione.5,6 L’unico studio precedente su pazienti con sincope ricoverati in ospedale ha rilevato differenze per quanto riguarda l’età nella presentazione della sincope; tuttavia, non sono state osservate differenze tra sesso (uomini e donne) per quanto riguarda una storia di ipertensione.10 Tuttavia, la popolazione coinvolta nello studio era diversa dal nostro gruppo e i risultati non sono quindi comparabili.
Anche il tempo di sviluppo degli episodi di sincope era significativamente diverso ed era inferiore tra i pazienti con ipertensione (Gruppo A, 36 mesi rispetto al Gruppo B, 12 mesi ; P=.0001). Non è noto se l’assunzione di farmaci antipertensivi fosse associata a questa differenza. Inoltre, poiché non siamo stati in grado di trovare riferimenti a questa differenza, dovrebbe essere studiata in studi futuri. L’analisi di regressione logistica ha confermato che nessuna di queste variabili è stata associata indipendentemente alla risposta al test di inclinazione. Di conseguenza, concludiamo che con le variabili di controllo esaminate e la dimensione attuale del campione, non sono state trovate differenze nella risposta tra i pazienti sincopati con e senza ipertensione. Studi che includano un maggior numero di pazienti devono essere progettati per confermare questo risultato.
L’analisi dei risultati del test di inclinazione in entrambi i gruppi ha mostrato somiglianze interessanti. Non solo i gruppi 2 hanno una percentuale simile di risposte positive (69.1% vs 66.3%; P=.6; NS), ma queste risposte positive sono state distribuite allo stesso modo in entrambe le fasi del protocollo (13,7% e 15,9% nella fase basale e 86,3% e 84,5% durante la fase di nitroglicerina, nei gruppi A e B, rispettivamente; P=.673; NS). Questa somiglianza nella percentuale di risposte positive e nelle percentuali in entrambe le fasi non è stata descritta in precedenza. Solo 1 studio ha esaminato la risposta a questo test in pazienti con ipertensione dopo la sospensione del trattamento, ma non sono stati effettuati confronti con i pazienti senza ipertensione.11 Di conseguenza, non è possibile effettuare confronti con la nostra serie.
L’unica differenza che abbiamo trovato tra i 2 gruppi era la percentuale più alta di pazienti con una risposta vasopressiva pura (tipo III) e la percentuale più bassa di pazienti con una risposta cardioinibitoria pura nel gruppo B, le differenze sono statisticamente significative. Ciò può indicare che, sebbene la percentuale di positività non variasse a seconda che i pazienti avessero o meno ipertensione o se fossero o meno in terapia con farmaci anti-ipertensione, il tipo di risposta positiva indotta può essere influenzato da questi fattori. In particolare, nonostante abbiano preso il loro farmaco, tutti i pazienti del gruppo B avevano livelli di pressione sanguigna più alti all’inizio del test di inclinazione. Pertanto, rimane il dubbio se le differenze nelle risposte esisterebbero ancora se i pazienti con ipertensione avessero avuto valori di pressione sanguigna normali all’inizio del test di inclinazione.
Limitazioni dello studio
Sebbene non sia stata osservata ipotensione posturale durante il tilt test in nessuno dei pazienti, questa eziologia non può essere esclusa in tutti i pazienti. Non siamo a conoscenza dell’influenza dei valori della pressione arteriosa durante il test nei pazienti del gruppo B. Poiché solo il 28,4% dei pazienti del gruppo B stava assumendo un solo tipo di farmaco antipertensivo, non è stato possibile analizzare le possibili differenze tra i diversi farmaci. I dati riportati non possono essere confrontati con le serie precedenti e dovremo attendere studi futuri che includano un numero maggiore di pazienti per riconoscere i dati come definitivi. L’importanza della coesistenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti con ipertensione non è stata valutata in questo studio e sarà quindi necessario includere questo fattore in studi futuri.
CONCLUSIONI
Il test di inclinazione head-up ha prodotto risultati simili in pazienti con sincope, indipendentemente dal fatto che presentassero o meno ipertensione, ad eccezione del tipo di risposta riscontrata. Con le variabili dello studio incluse, non sono state trovate differenze nella risposta tra pazienti senza e con ipertensione.