Anormale vena giugulare rilevati durante l’ecografia della tiroide

Problema: Aprile 2017

43-anno-vecchia donna è stata deferita alla endocrino clinica per un nodulo tiroideo trovato una tac del torace durante la valutazione del tumore al seno. Il paziente era stato diagnosticato 1 anno prima con stadio II estrogeno recettore–positivo/progesterone recettore–positivo, HER-2–negativo carcinoma duttale invasivo della mammella sinistra metastatico ai nodi ascellari. Il paziente aveva un catetere tunnel posto nella vena succlavia destra per l’accesso venoso.

La paziente era stata recentemente dimessa dall’ospedale in terapia anticoagulante con warfarin per un coagulo di sangue all’estremità superiore destra. Aveva notato gonfiore sotto il mento destro nei giorni scorsi, ma non ha riportato disfagia alimentare o pillola, tosse, dispnea o stridore. Non aveva precedenti di radiazioni alla testa e al collo.

La sua storia familiare era negativa per malattie della tiroide, incluso il cancro alla tiroide. La sua funzione tiroidea era normale, con ormone stimolante la tiroide 3.65 uIU/mL, free thyroxine index 2.2 and thyroid peroxidase antibody less than 10 IU/mL.

Images reprinted with permission from: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

ecografie, tac imaging

Un ufficio ecografia della tiroide è stata eseguita che ha mostrato una tiroide di dimensioni normali con un isoecogene nodulo con un indistinto confine nel lobo sinistro misurato è stato di 0,9 cm x 0,8 cm x 0,8 cm (sagittale x anteroposteriore x trasversale) senza microcalcificazioni o intranodular vascolare flusso Doppler (Figura 1B). Questo nodulo non ha raggiunto la soglia di dimensioni per la biopsia secondo la linea guida dell’American Thyroid Association del 2015 e il paziente è stato informato che è stata raccomandata un’attesa vigile senza biopsia.

Da notare, il lobo tiroideo destro era compresso da una vena giugulare a intervallo destro ingrandita (IJV) e più posteriore in posizione rispetto al lobo sinistro nella vista trasversale (Figura 1A vs. 1B). L’IJV sinistro conteneva un tessuto molle eterogeneo senza flusso sanguigno mediante analisi Doppler (Figura 1A) mentre il diametro dell’IJV destro era normale con un buon flusso sanguigno (Figura 1C vs. 1D).

L’IJV destro non aveva flusso sanguigno lungo l’intera lunghezza all’interno del collo, ma la vena succlavia destra aveva flusso Doppler prima della giunzione con l’IJV destro per formare la vena innominata destra (Figura 3B). Non sono state osservate masse o nodi anormali nei livelli bilaterali II, III, IV, V e VI del collo.

Il paziente è stato indirizzato all’ED e il suo ematologo/oncologo è stato informato della sua ammissione. Un angiogramma polmonare CT è stato eseguito nell’ED che ha confermato l’esame ecografico mostrando che l’IJV destro è stato dilatato con un trombo (Figura 2). Il catetere tunnel è entrato attraverso la vena succlavia destra vicino alla giunzione dell’IJV destro con la sua punta situata nella vena cava superiore inferiore (Figura 3). Un trombo ha completamente occluso l’IJV destro e quasi occluso la vena innominata destra e la vena cava superiore alla giunzione cavoatriale, ma non ha coinvolto l’atrio cardiaco destro. L’IJV sinistro era brevetto, ma la vena innominata sinistra e la vena succlavia sono state valutate in modo incompleto a causa della miscelazione del contrasto con il sangue.

Decisione di segnalare o meno

Ci sono molte variazioni anatomiche, anomalie dello sviluppo e patologie che si trovano incidentalmente durante un esame ecografico della tiroide. Le linee guida della società e le raccomandazioni degli esperti dell’American Institute of Ultrasound in Medicine o dell’ATA non richiedono che le anomalie delle arterie carotidi di IJV siano segnalate durante un esame ecografico della tiroide, delle paratiroidi o dei nodi del collo, ma sono difficili da ignorare durante un esame ecografico della tiroide.

L’aumento del numero e della qualità dell’imaging a ultrasuoni significa che, insieme a una migliore chiarezza delle strutture target, gli utenti rilevano risultati più accidentali. Questo apre un vaso di Pandora di decidere cosa segnalare, come inquadrarlo, se raccomandare ulteriori workup, e il modo migliore per seguire con il medico di base o il paziente sui risultati.

Sebbene gli endocrinologi siano obbligati a segnalare e valutare un nodo anormale nel collo rilevato durante un’ecografia tiroidea, cosa dovremmo fare se vediamo evidenti restringimenti dell’arteria carotide o placche? Non siamo stati addestrati nell’ecografia vascolare e la maggior parte di noi chiude un occhio sui cambiamenti a meno che non vi sia un’ostruzione significativa, come illustrato in questo caso.

Inoltre, un endocrinologo potrebbe non comprendere il significato dei risultati incidentali sugli ultrasuoni. Anomalie sui test medici, tra cui tiroide, paratiroidi e ultrasuoni nodo del collo, che i medici non sono alla ricerca di risultato in un sacco di tempo, ansia e denaro. È importante capire cosa è “normale” nel collo, comprese le strutture vascolari vicino alla tiroide e le linee guida per la valutazione di queste anomalie, per determinare quando c’è un problema significativo che richiede un’indagine immediata o una notifica di routine della PCP del paziente.

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• Per ulteriori informazioni:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, è un Endocrine Today Editorial Board member. È professore associato di medicina e direttore della salute della tiroide nella sezione di Endocrinologia, diabete e nutrizione presso il Boston Medical Center. Può essere raggiunta al Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Divulgazione: Lee non riporta informazioni finanziarie rilevanti.