Appendagite epiploica

Messaggio urgente: Poiché il dolore nell’addome inferiore è un sintomo che può indicare molte malattie, tra cui appendicite acuta e diverticolite acuta, è facile diagnosticare erroneamente l’appendagite epiploica (EA). Pertanto, è importante che i professionisti delle cure urgenti siano in grado di distinguere EA da molte altre entità, soprattutto perché la chirurgia presenta il rischio di complicanze.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM e ANDREW WANG, MS-3
Un’appendice epiploica è un sacco pieno di grasso (1-2 cm di spessore e 0.5-5 cm di lunghezza) che si trova lungo le superfici del colon, situate principalmente nelle regioni trasversali e sigmoidali (Figura 1). Il corpo umano contiene ovunque da 50 a 100 appendici che corrono anteriormente e posteriormente in 2 file parallele alla taenia coli (muscoli longitudinali dell’intestino crasso).1 Appendagite epiploica (EA), indicata anche come appendicite epiploica, epiploite emorragica, epiplopericolite o appendagite, è un’infezione di un’appendice epiploica.
Sebbene la funzione delle appendici epiploiche sia sconosciuta, si propone che possano svolgere un ruolo nell’ammortizzazione del colon e nelle risposte immunitarie. Ogni appendice è fornita da 1 o 2 arterie del colon e una piccola vena drenante. I canali linfatici corrono attorno a un’appendice o attraverso di essa come parte del sistema nodale mesenterico. Qualsiasi torsione, allungamento, irritazione o trombosi venosa di un’appendice può compromettere l’apporto vascolare e portare a infarto ischemico, necrosi e appendagite.

Presentazione del caso
Una donna caucasica di 56 anni si è presentata al nostro centro di assistenza urgente con insorgenza acuta di dolore addominale nel quadrante inferiore destro. Il paziente ha notato che questi sintomi sono iniziati poche ore prima della presentazione e che il dolore è peggiorato con il movimento. Ha detto che non aveva febbre, brividi, nausea, vomito o diarrea.
Il paziente aveva una storia medica significativa per diverticolite, trombosi venosa mesenterica superiore, ipercoagulopatia, una massa mammaria destra, malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), ansia e ipercolesterolemia. Ha avuto una storia chirurgica di resezione del colon sinistro per diverticolite sigmoidea ricorrente e di colecistectomia, appendicectomia, legatura delle tube, lumpectomia, dilatazione e curettage. Nel momento in cui si è presentata al centro di assistenza urgente, stava prendendo un integratore di vitamina D3, pantoprazolo per GERD e venlafaxina per l’ansia. Non ha riportato alcuna storia di uso di tabacco, ma ha avuto una storia remota di abuso di droghe illegali e di dipendenza da alcol.

Osservazioni e risultati
Alla presentazione iniziale del paziente, i suoi segni vitali erano i seguenti:

• Temperatura orale: 36.7°C
• pressione del Sangue: 112/73 mm Hg
• frequenza Cardiaca: 77 battiti/min
• frequenza Respiratoria: 20 respiri/min
• saturazione di Ossigeno: 95% sulla camera d’aria

esame Fisico risultati sono stati significativi per la dolorabilità alla palpazione del paziente, quadrante in basso a destra, con la tenerezza di rimbalzo e la guardia volontaria. I suoni intestinali erano presenti in tutti i quadranti e non c’era epato splenomegalia. Tutti gli altri risultati sull’esame fisico erano benigni.
Studi diagnostici
Il paziente è stato sottoposto a un workup che comprendeva i seguenti test di laboratorio e studi di imaging:

• Elettrocardiografia
• emocromo Completo con differenziale
• pannello metabolico Completo
• Lipasi test
• Troponina dosaggio
• analisi delle urine
• tomografia computerizzata (CT) dell’addome e della pelvi senza mezzo di contrasto)

Un elettrocardiogramma è stato ottenuto a causa del paziente midepigastric dolore, ma ha mostrato una normale ritmo sinusale. I risultati per il pannello metabolico completo e l’esame emocromocitometrico completo erano entro i limiti normali e l’analisi delle urine ha mostrato quantità moderate di sangue e globuli rossi. Anche i livelli di troponina e lipasi erano entro i limiti normali e non sollevavano alcun sospetto di infarto miocardico o pancreatite acuta. La TAC addominale ha mostrato lieve arenamento di grasso nel riflesso peritoneale del grasso addominale anteriore, con un nodulo confluente di 9 mm di edema, nuovo da una TAC eseguita 15 mesi prima. L’area di arenamento del grasso era adiacente al colon trasverso. Non c’era ispessimento della parete intestinale e nessuna ostruzione. I risultati sono stati indicativi di una piccola area di necrosi grassa o appendagite epiploica (Figure 2 e 3).

Diagnosi
Appendagite epiploica.
Corso e trattamento
Alla paziente è stato somministrato un bolo endovenoso da 1000 ml di cloruro di sodio allo 0,9%, Zofran per la nausea che si è sviluppata durante il corso della sua valutazione e morfina, se necessario, per il dolore. Al paziente sono state somministrate prescrizioni per Zofran e Percocet e poi scaricate a casa, con le istruzioni per seguire un gastroenterologo in 2 giorni e per andare immediatamente in un pronto soccorso se i suoi sintomi sono peggiorati.
Due giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, la paziente ha avuto una risoluzione completa del dolore e da allora non ha avuto recidive.

Discussione
Epidemiologia
L’appendagite epiploica è riportata nel 2% al 7% dei pazienti originariamente ritenuti affetti da diverticolite acuta e nello 0,3% all ‘ 1% di quelli originariamente ritenuti affetti da appendicite acuta.1 EA si verifica più spesso durante la seconda e la quinta decade di vita, con pazienti con un’età media di 44,6 anni (intervallo, 12-82 anni), e si trova quattro volte più spesso negli uomini che nelle donne.2 Sebbene EA possa verificarsi in qualsiasi parte del colon, si trova più comunemente alla giunzione rettosigmoide (57%), seguita dalla regione ileocecale (27%), colon ascendente (9%), colon trasverso (6%) e colon discendente (2%). Appendici si trovano più comunemente in individui obesi o coloro che hanno recentemente perso peso. Pertanto, EA si trova più comunemente in questi individui pure.

Il nostro paziente era nella fascia di età della maggior parte dei pazienti con EA, ma la posizione delle appendici vicino al colon trasverso, come nel caso di lei, non è comune in EA.

Patogenesi
Come già accennato, EA è causato da qualsiasi torsione o allungamento di un’appendice o trombosi di una vena all’interno dell’appendice. Quando ciò si verifica in modo acuto, si verificheranno ischemia e infarto, portando a necrosi grassa. La torsione graduale provoca infiammazione cronica e quindi appendagite cronica e spesso non presenta sintomi clinici.

Presentazione clinica
I pazienti con EA presentano dolore addominale inferiore localizzato, acuto e acuto che non è radiante ed esacerbato con il movimento fisico. Il sessanta per cento all ‘ 80% dei pazienti con EA ha dolore nell’addome sinistro. I pazienti riportano anche pienezza postprandiale, gonfiore, vomito, sazietà precoce, diarrea e talvolta febbre di basso grado. Tuttavia, i sintomi variano e sono spesso variano tra i pazienti. Sintomaticamente, i pazienti con EA hanno una presentazione quasi identica a quella dei pazienti con appendicite acuta (dolore addominale destro) o diverticolite acuta (dolore addominale sinistro).

Nel 10-30% dei pazienti con EA, i risultati dell’esame fisico sono benigni, oltre al dolore addominale, con guardia occasionale e una massa palpabile. La conta dei globuli bianchi, la velocità di sedimentazione degli eritrociti e i livelli di proteina C-reattiva sono solitamente normali ma possono essere leggermente elevati a causa delle risposte infiammatorie.

Il nostro caso è unico a causa della presentazione anormale del dolore nel quadrante inferiore destro invece della più comune posizione dell’addome sinistro. La presentazione iniziale della paziente normalmente ci avrebbe portato a sospettare un’appendicite acuta, ma poiché aveva già subito un’appendicectomia, questo è stato escluso. Anche la diverticolite acuta era sospettata, ma il paziente presentava dolore nel quadrante inferiore destro invece del quadrante inferiore sinistro, dove si presenta la diverticolite più acuta. Inoltre, i risultati della TAC addominale hanno escluso la diverticolite. La conta dei globuli bianchi del paziente, la velocità di sedimentazione degli eritrociti e i risultati sulla pancreatografia retrograda endoscopica erano tutti normali e nessuna massa è stata palpata all’esame fisico.

Diagnosi
L’EA è più spesso una diagnosi inaspettata in pazienti sottoposti a imaging per dolore addominale acuto o sottoposti a laparotomia. Inoltre, poiché EA si presenta in modo simile all’appendicite acuta e alla diverticolite acuta, di solito è una diagnosi per esclusione quando vengono escluse altre cause di dolore addominale acuto inferiore.3 La TC addominale è la metodologia preferita per la diagnosi, ma l’ecografia addominale è un’opzione se la TC non è disponibile.

Le scansioni TC addominali hanno mostrato una struttura ovoidale a densità di grasso di 1,5-3,5 cm di diametro, con un bordo sottile e ad alta densità adiacente al colon e con un rivestimento peritoneale ispessito e un incaglio di grasso infiammatorio circostante. Spesso, un punto ipodenso centrale è presente in tali strutture, che rappresenta la vascolarizzazione trombizzata. In EA cronica, può verificarsi calcificazione dell’appendice infartuata e può staccarsi e diventare un corpo sciolto intraperitoneale.2

L’ecografia addominale ha mostrato che questo paziente aveva una massa ovale, non comprimibile, solida, iperecogena con un sottile bordo ipoecogeno direttamente sotto il sito di massima tenerezza. Gli studi di doppler non hanno indicato flusso sanguigno centrale nell’appendice ma flusso sanguigno normale nel grasso infiammato iperecogeno che circonda l’appendice.
Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale per EA può essere lunga, costituita da qualsiasi patologia che porta al dolore addominale inferiore. Tuttavia, la presentazione clinica insieme ai risultati dell’esame fisico causerà più spesso confusione di EA con appendicite acuta e diverticolite acuta.4,5 La maggior parte delle volte, una TAC addominale può aiutare a distinguere tra queste entità 3. I pazienti con appendicite acuta avranno molto probabilmente febbre, nausea, vomito e dolore addominale in basso a destra. L’imaging CT mostrerà un’appendice dilatata>6 mm, ispessimento della parete appendicea (>2 mm), arenamento del grasso periappendiceo e ispessimento dell’apice cecale. L’imaging CT della diverticolite acuta mostra ispessimento del colon e arenamento del grasso paracolico. Il paziente con diverticolite avrà solitamente una storia di diverticolosi pure. Qui ci sono altre eziologie da includere nella diagnosi differenziale:

• Pannicolite mesenterica
• Neoplasia omentale
• Infarto omentale
• Ileite di Crohn
• Gravidanza ectopica
• Torsione ovarica
• Cisti ovarica rotta o emorragica
• Ileite

Trattamento
Solo ricerche limitate sono state fatte sul trattamento di EA. Alcuni autori ritengono che sia una condizione autolimitante e si risolverà in 10 giorni, con un corso di medicina antinfiammatoria orale e oppiacei se necessario. Tuttavia, ci sono state alcune polemiche per quanto riguarda la ricerca che suggerisce la ricorrenza di EA quando viene trattata in modo conservativo invece che chirurgicamente. Alcuni autori ritengono che la terapia chirurgica sia l’unico modo per prevenire recidive e complicanze rare come le aderenze indotte dall’infiammazione e l’intussuscezione. Tuttavia, a causa delle complicazioni che vengono con la chirurgia, le operazioni sono di solito evitate se non assolutamente indicato.
Decorso della malattia

In generale, EA è una condizione benigna e autolimitante che può risolversi in 2-14 giorni senza intervento chirurgico.1 Il rischio di recidiva è sostanzialmente basso. e i tassi di complicazione sono ancora più bassi. In circostanze molto rare, un’appendice epiploica può cadere in un sacco di ernia ed essere strangolata o, come già accennato, può calcificarsi e staccarsi per diventare un corpo estraneo nella cavità peritoneale (una delle fonti più comuni di corpi sciolti intraperitoneali). Tali appendici possono anche aderire ad altre parti dell’addome e essere scambiate per un processo neoplastico.

Punti da portare a casa
EA è una causa sottovalutata di dolore addominale acuto. Nel contesto di cure urgenti, sarà più spesso diagnosticato durante un work-up per sospetta appendicite o diverticolite. La stragrande maggioranza dei pazienti con EA può essere trattata in modo conservativo con analgesici e antiemetici.
Il rinvio a un chirurgo deve essere considerato quando ci sono segni di strangolamento e intussuscezione.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Appendagite epiploica. Aggiornato . Baltimora, MD: Wolters Kluwer Salute . Disponibile da:http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
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