Associazione di volume della prostata con l’incidenza e l’aggressività del cancro alla prostata

Introduzione

iperplasia prostatica Benigna (BPH) e cancro della prostata (PCa) sono le più comuni malattie della prostata; tuttavia, la loro interazione non è ben studiato.1,2 Storicamente, chiarire l’epidemiologia del BPH è stato complicato dalla mancanza di una definizione uniforme di BPH clinica, strumenti quantitativi per valutare la gravità dei sintomi del tratto urinario inferiore e un metodo non invasivo e accurato per misurare sia il volume della prostata che l’ostruzione dell’uscita della vescica. Diversi ricercatori in diversi paesi hanno scoperto che la prevalenza di BPH clinica è abbastanza uniforme in tutto il mondo e anche costantemente legata all’età.1 BPH sintomatico colpisce ~20% degli uomini nella fascia di età di 50-59 anni, il 30% degli uomini nella fascia di età di 60-69 anni, e il 40% degli uomini nella fascia di età di 70 anni e più.3

Attualmente, PCa rimane anche un onere significativo per la salute degli uomini più anziani. La PCa è il tumore non cutaneo più comunemente diagnosticato negli uomini, rappresentando il 21% dei tumori non cutanei di nuova diagnosi nel 2016; ciò ammonta a 180.890 nuovi casi di PCa, inclusi 26.120 decessi nel 2016.4

L’antigene prostatico specifico (PSA) è uno strumento diagnostico ampiamente utilizzato, anche se controverso, nella rilevazione della PCa. I livelli sierici di PSA di > 4,0 ng / mL hanno una sensibilità di ~20% e una specificità nell’intervallo 60-70%.5 La bassa sensibilità può essere dovuta al fatto che i livelli sierici di PSA possono essere elevati in presenza di patologie benigne come BPH e prostatite.

Recenti studi clinici hanno dimostrato che potrebbe esserci un’associazione tra il volume della prostata e l’incidenza di PCa.2,6-9 In questo contesto, abbiamo eseguito uno studio per chiarire ulteriormente la relazione tra volume prostatico e incidenza di PCa.

Pazienti e metodi

Una coorte di 448 uomini è stata vista e valutata presso la clinica urologica dei medici Texas Tech a Lubbock, TX, USA, dal 2008 al 2013. I pazienti che non hanno mai avuto una biopsia con livelli di PSA di > 4 ng / mL o con risultati sospetti sull’esame rettale digitale (DRE) sono stati inclusi nel nostro studio. Per ogni paziente prima di eseguire una biopsia prostatica garantita, è stata raccolta una storia completa ed è stato eseguito un esame fisico. Il volume della prostata per ciascun paziente è stato stimato da DRE e confermato da ultrasuoni transrettali (TRUS). I pazienti sottoposti a biopsie precedenti o interventi chirurgici precedenti sono stati esclusi dal nostro studio. Per ogni prostata, biopsie TRUS-guidate da 12 core sono state eseguite bilateralmente, anche all’apice, alla base e alla porzione centrale della ghiandola. Sono state eseguite almeno sei biopsie in ciascun lobo oltre alle biopsie ottenute in caso di lesioni sospette. I dati sulla densità del PSA sono stati ottenuti dividendo il livello sierico del PSA per il volume prostatico confermato dal TRUS.

Il Texas Tech University Health Sciences Center Institutional Review Board For The Protection Of Human Subjects ha approvato lo studio (IRB: L14-107). A causa della natura retrospettiva dello studio, il comitato di revisione ha rinunciato alla necessità del consenso informato scritto del paziente e dell’autorizzazione HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). L’analisi statistica è stata eseguita dal programma di sistema di analisi statistica, Windows 9.1.3.

Risultati

Dei 442 pazienti sottoposti a biopsia prostatica, 244 pazienti (55,2%) sono risultati positivi alla biopsia. Il tasso di biopsia positiva correlato con un aumento dell’età: 48,28% nella fascia di età di 40-54 anni inclusi, 53.87% nella fascia di età compresa tra 55 e 69 anni e 61,9% nella fascia di età di 70 anni e oltre (Tabella 1). Inoltre, il punteggio medio di Gleason, che rappresenta l’aggressività del PCa diagnosticato, aveva una relazione simile rispetto all’età crescente. Distribuzione di PSA, DRE-volume determinato, e TRUS-volume determinato sono rappresentati graficamente in Figura 1.

Tabella 1 parametri Clinici dei pazienti sottoposti a biopsie della prostata Nota: aAbnormal DRE is defined as increased size of >30 g, nodules, or induration. Abbreviations: DRE, digital rectal examination; PSA, prostate-specific antigen; TRUS, transrectal ultrasound.

Figure 1 Distribution of PSA (A) and DRE- (B) and TRUS-determined (C) volumes among age groups. Note: Sono stati esclusi i casi con malattia metastatica successivamente dimostrata. Abbreviazioni: DRE, esame rettale digitale; PSA, antigene prostatico specifico; TRUS, ecografia transrettale.

Successivamente, abbiamo determinato i tassi di biopsia positivi rispetto al volume della prostata. Le prostate con una biopsia positiva sono state divise in tre gruppi in base al volume della prostata: prostate <35 cc, prostate tra 35 e 65 cc e prostate >65 cc. I risultati sono mostrati in Figura 2. The positive biopsy rate was 66% for patients with a prostate volume of ≤35 cc and 40% for patients with a prostate volume of ≥65 cc (P<0.001).

Figure 2 Categorical breakdown by prostate volume. Abbreviation: TRUS, transrectal ultrasound.

Abbiamo quindi determinato i punteggi di Gleason per le prostate con un volume di <35 e > 65 cc. I risultati sono riportati nella Tabella 2. Dei 110 pazienti risultati positivi alla biopsia con un volume di < 35 cc, 10 pazienti (9,09%) avevano un punteggio Gleason ≥8. Dei 27 pazienti risultati positivi alla biopsia con un volume di>65 cc, 1 paziente (3,7%) aveva un punteggio Gleason ≥8.

Tabella 2 Gleason score con il volume della prostata

Discussione

Diversi studi hanno dimostrato una relazione tra il volume della prostata e l’incidenza di PCa.2,6-9 Questi studi hanno mostrato una relazione inversa tra il volume della prostata e l’incidenza di PCa; all’aumentare del volume della prostata, l’incidenza di PCa diminuisce. I nostri risultati mostrano una relazione simile a quella indicata nella Figura 2. Il volume prostatico ≤35 cc ha avuto una percentuale di biopsia positiva del 66%, mentre il volume prostatico ≥65 cc ha avuto una percentuale di biopsia positiva del 40%, cioè una riduzione del 39,4%. Uno studio recente ha descritto una relazione inversa tra il punteggio dei sintomi della prostata e il PCa.10 Poiché un punteggio dei sintomi della prostata sarebbe correlato al volume della prostata, questo modello sarebbe previsto rispetto agli studi menzionati in precedenza.2,6-9 Tuttavia, questo studio non ha potuto mostrare un aumento dell’accuratezza del rilevamento del cancro nell’analisi multivariata.10 Un altro studio ha mostrato un’associazione tra volume della prostata e PCa avanzata di alto grado.11 Una recente pubblicazione ha esaminato l’associazione tra volume PCa e dimensione della prostata. I loro dati hanno mostrato che i tumori di piccolo volume (<0,5 g) erano due volte più comuni nelle ghiandole più grandi (>50 g) rispetto alle ghiandole più piccole (<50 g). Ciò può implicare che la PCa possa diffondersi con meno difficoltà nelle ghiandole più piccole.9,11 In un altro recente studio prospettico, una grande coorte di uomini 1,044 è stata sottoposta a risonanza magnetica multiparametrica (MRI) e quindi a biopsia di mappatura sistemica a 12 core con biopsia aggiuntiva a ultrasuoni MRI-fusione (US) se la precedente risonanza magnetica aveva rilevato lesioni sospette della prostata. Questo ampio studio ha anche rivelato un’associazione inversa del volume della prostata con incidenza e punteggio Gleason più alto (>7) per PCa.12 Gli studi sopra menzionati, oltre ai risultati del nostro studio, supportano l’ipotesi di un’associazione inversa tra volume prostatico e incidenza di PCa. Inoltre, i risultati nella Tabella 2 illustrano una riduzione del PCa di alto grado (punteggio Gleason ≥8) nelle prostate più grandi (volume >65 cc). Su 110 pazienti positivi alla biopsia con prostate di < 35 cc, 10 pazienti avevano un punteggio Gleason ≥8 (9,1%). Tuttavia, su 27 pazienti positivi alla biopsia con prostate di >65 cc, solo 1 paziente aveva un punteggio Gleason ≥8 (3,7%). Questa è una riduzione del 59,3% nei tumori di alto grado quando si confrontano le prostate con un volume di <35 e >65 cc. Pertanto, i nostri risultati mostrano che non solo l’incidenza ma anche l’aggressività della PCa diminuisce nelle prostate più grandi.

Altri studi clinici precedenti hanno anche descritto il fenomeno della diminuzione dei tassi di rilevamento del cancro nelle prostate più grandi.11,13-15 Gli autori hanno discusso che l’aumento del volume della prostata rende più difficile rilevare lesioni tumorali della stessa dimensione con l’ago da biopsia rispetto alle prostate più piccole con le stesse lesioni del volume del cancro. Questi autori hanno etichettato questo problema dei tassi di rilevamento PCa inferiori nelle prostate ingrossate come il cosiddetto errore di campionamento.13 Recentemente, la biopsia TRUS-guidata è stata creduta per essere il fattore limitante nella rilevazione di PCa in più grandi prostate poichè le biopsie di TRUS del centro 12 possono sotto-campionare le grandi ghiandole. Pertanto, i protocolli di biopsia prostatica si sono evoluti negli ultimi anni verso protocolli che propongono di aumentare il numero di biopsie. Diversi studi hanno mostrato tassi di rilevamento PCa di ~40% o meno negli uomini con un volume prostatico di >50 cc, mentre, e al contrario, i tassi di rilevamento erano molto più alti nelle ghiandole più piccole.16,17 Negli ultimi anni, l’imaging MRI-TRUS fusion con biopsie mirate si è evoluto superando i limiti della tecnica di biopsia TRUS-guidata, in particolare, per le prostate più grandi. De Gorski et al7 descrivono il tasso di rilevamento migliorato per questa neoplasia nelle prostate più grandi rispetto alle sole biopsie guidate dagli Stati Uniti. In questo studio, il tasso di rilevamento per MRI TRUS-fusion-guidata biopsia era 77% nel ghiandole della prostata, con un volume di <30 cc, rispetto al 61%, 47% e del 34% per le ghiandole con un volume di 30 <38.5 cc, 38.5 <55 cc, e >55 cc, rispettivamente.17 Questi risultati sono stati statisticamente significativi (P=0,001). Questi dati sono simili e corrispondono bene ai risultati descritti nel nostro studio (66,27% nelle prostate <35 cc e 40,9% nelle ghiandole >65 cc). Pertanto, la scoperta che l’imaging MRI-TRUS fusion ha migliorato la rilevazione di lesioni prostatiche sospette e non è stata compromessa dalla dimensione della prostata conferma l’ipotesi di correlazione inversa tra volume della prostata e incidenza del cancro. Pertanto, l’argomento secondo cui questa associazione osservata tra il volume della prostata e l’incidenza del cancro è dovuta a un errore di campionamento può essere contestato.12

Gli studi hanno dimostrato che l ‘ 80% del PCa si verifica nella zona periferica (PZ), mentre il BPH è causato dalla crescita della zona di transizione (TZ).18 Per gli esperti urologi, è un fenomeno ben noto in open trattamento chirurgico di grande BPH ghiandole con una dimensione di >80-90 cc che la continua crescita del TZ comprime il PZ e crea così la cosiddetta capsula chirurgica della prostata, che consente l’enucleazione BPH componente e lasciando ricco di collagene e cellule-privato chirurgica capsula dietro.19 La domanda clinica si pone se l’allargamento della TZ correlato al BPH possa causare abbastanza atrofia, cicatrici e apoptosi delle cellule epiteliali nel PZ e quindi ridurre significativamente il rischio di sviluppare adenocarcinoma della prostata nelle restanti ghiandole epiteliali. Questo potrebbe spiegare il tasso di rilevamento ridotto di PCa in grandi prostate come descritto in precedenza.

Limitazioni

Riportiamo in questo studio una revisione retrospettiva dei dati, che presenta diverse limitazioni tra cui il design a centro singolo, la mancanza di motivazioni per gli intervalli di volume della prostata, la dimensione del campione limitata del volume della prostata più grande e la distribuzione non uniforme dei casi in base agli intervalli di volume della prostata selezionati. Inoltre, senza valutare i campioni di prostatectomia a monte intero per quei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, non è stato possibile determinare la differenza di precisione tra le biopsie prostatiche e i risultati finali della patologia dell’intero campione di ghiandola.

Conclusione

I risultati di questo studio descrivono un’associazione inversa del volume della prostata con l’incidenza e l’aggressività biologica della PCa. I dati di questo studio e la discussione delineata dovrebbero incoraggiare altri medici e ricercatori a esplorare ulteriormente la relazione tra volume della prostata e incidenza e aggressività della PCa, per indagare ulteriormente questo fenomeno. Questo, a sua volta, può avere implicazioni cliniche future.

Riconoscimento

Vorremmo riconoscere l’ufficio di ricerca clinica presso il Texas Tech University Health Sciences Center nel sostenere l’applicazione IRB.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.