Borrelia burgdorferi tra cui la malattia di Lyme

PANORAMICA: Ciò che ogni professionista ha bisogno di sapere

Sei sicuro che il paziente ha la malattia di Lyme? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

• La malattia di Lyme, che è causata dalla spirocheta Borrelia burdorferi, può essere suddivisa in tre fasi cliniche.

• Stadio 1: Il segno distintivo dello stadio 1 è l’eritema migrante, la caratteristica eruzione circolare, lentamente espandibile che inizia come una lesione eritematosa piatta o sollevata nel sito della puntura di zecca causale. Sintomi simil-influenzali di varia gravità possono essere associati a questo stadio. Anche senza trattamento, questi sintomi si risolvono in 3-4 settimane. L’infezione completamente asintomatica si verifica solo raramente (<10%), tuttavia l’eruzione cutanea può essere trascurata o i sintomi sistemici erroneamente attribuiti.

• Fase 2: la diffusione della spirocheta dal sito di inoculazione iniziale può verificarsi, specialmente dopo morsi multipli da zecche infette. I sintomi di questa fase possono includere lesioni cutanee secondarie che assomigliano alla puntura di zecca originale, così come malessere, febbre, mal di testa e dolori diffusi. Il coinvolgimento degli organi dopo la diffusione determina quali sintomi predominano e più comunemente possono includere palpitazioni (cardiache), paralisi facciale (sistema nervoso periferico) o meningite asettica (sistema nervoso centrale). Il coinvolgimento del sistema nervoso è chiamato neuroborreliosi. Può anche verificarsi un coinvolgimento oculare con congiuntivite o cheratite.

• Fase 3: Questa è un’infezione tardiva e può verificarsi anni dopo l’infezione iniziale. Il sintomo classico è l’artrite monoarticolare o oligoarticolare, in particolare delle grandi articolazioni della gamba. Questo di solito è autolimitante, ma l’artrite cronica può verificarsi nel 10% dei pazienti. La malattia del sistema nervoso centrale e periferico (neuroborreliosi tardiva) è più rara, ma può includere disturbi dell’umore e del sonno e perdita di memoria, parestesie e dolore radicolare.

• I risultati fisici della malattia di Lyme sono variate in base allo stadio della malattia. Ci può essere una papula eritematosa o una macula nel sito del morso iniziale della zecca. Il segno distintivo dell’infezione precoce (stadio 1) è l’eritema migrante, un’eruzione circolare in lenta espansione che classicamente ha un “occhio di bue” di compensazione centrale, ma non sempre necessario.

• Fase 2 risultati possono includere sparsi secondaria lesioni della pelle come le spirochete diffondere, diffondere dolorabilità muscolare, febbre, e quindi organo-specifici risultati: aritmie con cardite, rigidità del collo o dolore se meningite asettica è presente, paralisi facciale o motore radicolopatia come sistema nervoso periferico manifestazioni, e congiuntivite o cheratite con coinvolgimento oculare.

• I risultati della fase 3 sono più comunemente artrite franca del ginocchio e altre articolazioni di grandi dimensioni. Il liquido articolare è spesso presente ed è infiammatorio (vedere la sezione dei risultati di laboratorio). Raramente, ci può essere un’encefalopatia subacuta (neuroborreliosi) con perdita di memoria e cambiamenti di umore. Un reperto cutaneo tardivo molto raro è la fascite eosinofila diffusa, che può imitare la sclerodermia.

• Il termine “malattia di Lyme cronica” è stato dato a un gruppo eterogeneo di pazienti che continuano ad avere sintomi non specifici di debolezza, affaticamento, mialgie e disturbi neurocognitivi, anche dopo un adeguato trattamento per la malattia di Lyme.Non ci sono dati che legano in modo convincente tali reclami all’infezione in corso e non sono raccomandati cicli prolungati o ripetuti di terapia antibiotica.

Come ha fatto il paziente a sviluppare la malattia di Lyme? Qual è stata la fonte primaria da cui si è diffusa l’infezione?

• B. burgdorferi, la spirocheta che causa la malattia di Lyme, si diffonde dal morso di una zecca Ixodes infetto. Le specie di zecche specifiche variano geograficamente negli Stati Uniti: I. scapularis nel nord-est e nel Midwest e I. pacificus sulla costa occidentale. Topi e cervi infetti sono i serbatoi primari.

• L’infezione da morso di zecca si verifica principalmente in estate e in autunno. Le zecche infette devono nutrirsi per 24-36 ore per trasmettere le spirochete agli esseri umani, quindi rimuovere un segno di spunta attaccato lo stesso giorno di un’esposizione limita il rischio di malattia. Tuttavia, le giovani zecche (forma ninfa) sono molto piccole e potrebbero non essere identificate entro 24 ore dall’attacco. Il rischio di trasmissione è anche legato alla probabilità che una zecca stessa porti B. burdorferi – questo differisce dalle specie Ixodes ed è del 15-65% per I. scapularis rispetto al solo 2% per I. pacificus.

• La prevalenza della malattia è notevolmente aumentata come conseguenza dell’aumento della popolazione di cervi vicino alle aree abitate dall’uomo. Il serbatoio primario nel nord-est è il topo dai piedi bianchi. Arvicole e scoiattoli possono anche ospitare l’organismo. Le piccole zecche forma larvale ottenere spirocheste da questi ospiti intermedi e successivamente infettare gli esseri umani.

• I cervi dalla coda bianca sono principalmente morsi da zecche adulte, e dopo aver ottenuto il loro pasto di sangue le zecche si staccano e depongono le uova. Le forme larvali risultanti si attaccano quindi ai roditori contenenti le spirochete, consentendo il ciclo infettivo di continuare. I cervi sono responsabili del mantenimento della crescente popolazione di zecche in grado di trasportare la spirocheta e infettare gli esseri umani.

Quali individui sono di maggior rischio di sviluppare la malattia di Lyme?

• Gli individui che vivono in aree degli Stati Uniti con zecche Ixodes che ospitano B. burgdorferi sono a rischio. Queste regioni in linea di massima sono gli stati nord-est, Midwest e Mid-Atlantic così come la costa occidentale.

• Gli individui che trascorrono del tempo all’aperto in primavera e in estate per lavoro o svago sono a maggior rischio.

• Gli individui che non identificano e rimuovono una zecca di alimentazione entro 24 ore dall’attacco sono a maggior rischio.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono imitare la malattia di Lyme:

• La diagnosi differenziale di eritema migrante comprende: infezioni cutanee da stafilococco e streptococco, punture di ragno e rash correlato ai farmaci.

• L’artrite di Lyme deve essere distinta dall’artrite batterica e dall’artrite infiammatoria non infettiva.

• La fascite eosinofila di Lyme, una manifestazione cutanea tardiva, può assomigliare alla sclerodermia.

• L’encefalopatia di Lyme deve essere distinta da altre cause, come altre infezioni, tossine, condizioni autoimmuni o malattie metaboliche.

Quali studi di laboratorio dovresti ordinare e cosa dovresti aspettarti di trovare?

Risultati coerenti con la diagnosi

• La conta ematica completa (CBC) può mostrare una lieve leucocitosi, ma di solito è normale.

• La velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) è elevata in circa la metà dei casi (> 20-30mm/hr).

• Possono essere presenti test di funzionalità epatica leggermente elevati.

• L’artrocentesi articolare è moderatamente infiammatoria con conta dei globuli bianchi (WBC) di 25.000 / µL. Le culture di routine sono negative.

Risultati che confermano la diagnosi

• La diagnosi si basa su risultati clinici e di laboratorio. Richiede che un paziente abbia un’esposizione di zecca e un eritema migrante identificato da un medico O da una manifestazione tardiva della malattia, OLTRE alla conferma di laboratorio come dettagliato di seguito.

• Ci sono alcuni laboratori che offrono test che non dovrebbero mai essere utilizzati per la diagnosi in quanto sono inaffidabili – questi includono Lyme urinaria antigene e reazione a catena della polimerasi (PCR) di campioni inappropriati come sangue e urina. Il modello di test sierologici a due stadi di seguito è l’algoritmo di test raccomandato.

• Conferma di laboratorio della malattia di Lyme richiede test sierologici per gli anticorpi specifici per B. burgdorferi. Il test ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent assay) è il metodo di prova preferito, in quanto è più sensibile e specifico rispetto ai test di immunofluorescenza indiretta (indirect).

• Si raccomanda un metodo di prova a due, con tutti i campioni ELISA positivi poi testati da western blot, poiché test ELISA falsi positivi sono stati documentati in pazienti con condizioni coesistenti tra cui artrite reumatoide, lupus, sifilide, febbre recidivante, malattie virali e leptospirosi.

• La sierologia può essere negativa nell’infezione precoce e in questo caso, i sieri acuti e convalescenti devono essere testati da ELISA e western blot per valutare un aumento di quattro volte del titolo.

• Le manifestazioni tardive del SNC sono quasi sempre associate a test positivi a due stadi per gli anticorpi come descritto sopra.

• Il liquido cerebrospinale (CSF) può mostrare pleocitosi e aumento delle proteine. Nei casi difficili, una reazione a catena della polimerasi CSF positiva (PCR) può aiutare a stabilire la diagnosi. Un risultato negativo della PCR non esclude la malattia

• La coltura non è regolarmente disponibile nei laboratori clinici. Una biopsia punch della lesione eritema migrans è la più alta resa.

• La PCR dei campioni bioptici quando disponibile ha una maggiore sensibilità rispetto alla coltura, specialmente nelle malattie croniche. Un risultato negativo della PCR non esclude la malattia.

Quali studi di imaging sarà utile nel fare o escludere la diagnosi della malattia di Lyme?

• di imaging del Cervello con la risonanza magnetica può essere utile in neuroborreliosi per escludere altre cause di lieve encefalopatia

• RM = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

Quello di consultare il servizio o servizi possa essere utile per la diagnosi e aiutare con il trattamento?

Se si decide che il paziente ha la malattia di Lyme, quali terapie si dovrebbe iniziare immediatamente?

Ricorda che la diagnosi si basa su una combinazione di dati clinici e di laboratorio. L’eccezione è la malattia di Lyme precoce (esposizione a Ixodes zecche e eritema migrans in esame). Malattia di Lyme precoce è una diagnosi clinica e può essere trattata senza ulteriori test di laboratorio.

1. Agenti anti-infettivi

Se non sono sicuro di quale agente patogeno stia causando l’infezione, quale anti-infettivo dovrei ordinare?

Per la malattia di Lyme, una diagnosi clinica (per la malattia di Lyme precoce) o una combinazione di diagnosi clinica e di laboratorio (per tutte le altre fasi) è necessario prima del trattamento. Non esiste un ruolo significativo per la terapia empirica.

Tabella I fornisce regimi di trattamento per la malattia di Lyme.

2. Prossimo elenco altre modalità terapeutiche chiave.

• I pazienti in trattamento per la malattia di Lyme devono essere valutati anche per la coinfezione con Babesia microti e Ehrlichia chaffeensis, che vengono trasmessi anche tramite zecche Ixodes in gran parte la stessa distribuzione geografica.

• La coinfezione può causare una presentazione atipica per una qualsiasi di queste malattie.

• Coinfezione deve essere considerato se i pazienti rimangono febbrili dopo 48 ore dopo l’inizio della terapia appropriata per la malattia di Lyme o se hanno una marcata eruzione cutanea diffusa o anemia, leucopenia o trombocitopenia, che sono tutti rari nella malattia di Lyme, ma può essere visto in babesiosi e erlichiosi.

• I pazienti che, a seguito di un trattamento appropriato per la malattia di Lyme, presenti con disturbi aspecifici tra cui debolezza, affaticamento, mialgie e disfunzione neurocognitiva possono richiedere un trattamento per “malattia di Lyme cronica”, con cicli prolungati o ripetuti di antibiotici. Non ci sono dati che suggeriscono che questo sia utile e gli antibiotici non dovrebbero essere somministrati.

Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza della malattia di Lyme?

Cosa dovresti dire alla famiglia sulla prognosi del paziente?

• La maggior parte dei pazienti guarisce completamente entro 3-4 settimane dopo un trattamento appropriato. Anche i pazienti che presentano con blocco atrioventricolare (AV) di 3 ° grado di solito non richiedono una stimolazione cardiaca temporanea.

• Per la malattia di Lyme CNS (neuroborreliosi), 75% si prevede di avere un recupero completo, e del restante 25% solo 10-12% avrà deficit neurologici cronici che influenzano la loro vita quotidiana.

Aggiungi scenari what-if qui:

Se un paziente ha avuto un trattamento adeguato per la malattia di Lyme, ma poi presenta con lamentele aspecifiche tra cui debolezza, stanchezza, mialgie, e disfunzione neurocognitiva, che lui o lei attribuisce a “malattia di Lyme cronica”, è importante discutere la mancanza di prove che prolungati o ripetuti cicli di antibiotici sono utili. Ci sono stati studi di controllo di caso che hanno dimostrato che questi tipi di reclami non sono più probabili nei pazienti post-malattia di Lyme che nei controlli di età abbinati senza una storia di malattia di Lyme.

Quali agenti patogeni sono responsabili di questa malattia?

In Europa e in Asia, la malattia di Lyme è causata da B. garinii e B. afzelii e il vettore è Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus, rispettivamente.

B. garinii è stato associato ad una encefalomielite più grave con paraparesi spastica, marcata disfunzione cognitiva, atassia e disfunzione vescicale. B. afzelii è associato con acrodermatite chronicum atrofici in Europa, che è lesioni atrofiche delle estremità distali che possono assomigliare sclerodermia.

Come questi agenti patogeni causano la malattia di Lyme?

B. burgdorferi cicli due tipi di ospiti tra esso – zecche e mammiferi. Non può vivere liberamente nell’ambiente. Non produce un gran numero di proteine e ha un genoma relativamente piccolo. Produce un gran numero di lipoproteine che possono aiutarlo a eludere il sistema immunitario dei mammiferi.

I modi in cui B. burgdorferi causa la malattia ed elude il sistema immunitario sono complessi e non ancora completamente compresi.

Una proteina chiamata outer surface protein A (OspA) aiuta a legare il batterio alla zecca midgut. Quando la zecca morde un ospite di mammiferi, OspA è down-regolata e la proteina C di superficie esterna (OspC) è up-regolata, che assiste con l’invasione dei tessuti. B. burgdorferi che non esprimono OspC non può infettare efficacemente i mammiferi.

Tuttavia, OspC è un bersaglio potente per antibiodies IgM, ed è presto down-regolata dopo l’infezione iniziale. Gli organismi utilizzano le proteine ospiti per muoversi attraverso il tessuto (non secerne le proprie proteasi ma lega la plasmina ospite per questa funzione). Altri fattori di virulenza includono P66 che lega i recettori dell’integrina sulle piastrine e può facilitare la batteriemia e il regolatore del complemento acquisendo proteine di superficie (CRASP) che legano il fattore H del complemento, che blocca il complemento dall’uccidere l’organismo.

Come può la malattia di Lyme essere prevenuta?

C’era in precedenza un vaccino umano FDA-licenza per la malattia di Lyme, sulla base di OspA. Tuttavia, c’erano preoccupazioni che la vaccinazione potrebbe essere associato con l’artrite di Lyme indotta da vaccino e anche se non ci sono stati dati a sostegno di queste affermazioni sulla revisione dei dati disponibili degli studi clinici, il produttore a causa di scarse vendite ha scelto di rimuovere il vaccino dal mercato. Attualmente non esiste un vaccino approvato.

QUALI SONO LE PROVE per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?

Epidemiologia

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, y Cortinas, R, Vourc h, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Pesce, D. Umana il rischio di infezione da Borrelia burgdorferi, l’agente della malattia di Lyme, nella parte orientale degli Stati Uniti”. Sono J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. pp. 320-7. (Esercizio di modellazione per aiutare a stimare il rischio basato sull’estrapolazione di mappe di zecche infette note in quest’area.)

Microbiologia e fisiopatologia

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. “Di zecche, topi e uomini: comprendere lo stile di vita dual-host di spirochete malattia di Lyme”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. pp. 87-99. (Una revisione approfondita di ciò che è attualmente noto sul ciclo di vita di B. burgdorferi e sulla fisiopatologia dell’ospite.)

Gestione clinica

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. “Relazione finale della malattia di Lyme review panel della Infectious Diseases Society of America”. Clin Infettare Dis. vol. 51. 2010. pp. 1-5. (Include la discussione completa dei pazienti che presentano con denunce di malattia di Lyme cronica, rafforza raccomandazioni per non trattare con antibiotici prolungati.)

O’Connell, S. “Borreliosi di Lyme: problemi attuali nella diagnosi e nella gestione”. Curr Opin Infettare Dis. vol. 23. 2010. pp. 231-5. (Revisione complessiva delle caratteristiche cliniche della malattia di Lyme.)

Halperin, JJ. “Sistema nervoso malattia di Lyme: diagnosi e trattamento”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. pp. 4-12. (Revisione degli aspetti clinici della neuroborreliosi.)

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