Come appare: Distensione della vena giugulare

Vedi anche come appaiono respirazioni agonali, convulsioni e arresto cardiaco e RCP

La distensione della vena giugulare o JVD (alternativamente JVP — pressione della vena giugulare o pulsazione della vena giugulare) è proprio lì tra i fenomeni clinici più menzionati ma meno descritti in EMS. Se provassi a contare quante volte si verifica nel tuo libro di testo, finiresti le dita, ma molti di noi si laureano senza mai vedere tanto quanto una foto di esso, non importa sviluppare l’acume per riconoscerlo in modo affidabile in caso di emergenza.

JVD è semplicemente il visibile “rigonfiamento” delle vene giugulari esterne su entrambi i lati del collo. Queste sono grandi vene che drenano il sangue dalla testa e lo restituiscono direttamente al cuore. Poiché si trovano vicino alla superficie, forniscono una misura ragionevolmente buona della pressione venosa sistemica.

La JVD è elevata ogni volta che il ritorno venoso è maggiore della capacità del cuore di pompare il sangue. Ricorda che non stiamo parlando dei vasi che si inseriscono nel cuore sinistro; che coinvolge le arterie polmonari e le vene, che non sono visibili nel collo. (Invece, il miglior indicatore di ipertensione polmonare è fluido udibile nei polmoni. Piuttosto, stiamo parlando della vascolarizzazione sistemica, che drena nel ventricolo destro attraverso l’atrio destro. Quando le vene non vengono svuotate, guardiamo a valle per scoprire quale parte della pompa sta fallendo. La JVD è quindi causata da insufficienza cardiaca destra. (Naturalmente, la causa più comune di insufficienza cardiaca destra è l’insufficienza cardiaca sinistra, quindi ciò non significa che sia un evento isolato.) Se la JVD non è colpa del cuore, allora guardiamo ai livelli di fluido. Troppo volume circolante porterà a vene sporgenti per ovvi motivi; i tubi flessibili sono semplicemente extra pieno.

Anche se è probabilmente più spesso visto, e più diagnostico, in pazienti con CHF sovraccarichi di volume, il motivo principale per cui JVD è arpionato in EMS è perché è un segno utile di diverse emergenze acute. Principalmente, queste sono condizioni cardiache ostruttive, dove una sorta di pressione impedisce la capacità del cuore di espandersi, e la cura immediata per alleviare la pressione è necessaria al fine di prevenire la morte incurabile. Proprio come la vescica, il cuore è solo una borsa elastica di muscoli squishy, e sebbene il muscolo sia molto bravo a spremere, non ha la capacità di espandersi attivamente. Il cuore si riempie quindi solo di tutto ciò che il sangue scorre passivamente in esso, e se viene spremuto esternamente dalla pressione nel petto, non può riempirsi molto.

Tensione il pneumotorace è forse la causa più comune, dove l’aria fuoriesce dai polmoni nella cavità toracica senza via di fuga; man mano che la pressione nel torace aumenta, si ripercuote sul cuore. I sintomi associati sono difficoltà respiratoria, diminuzione dei suoni respiratori sul lato interessato e ipotensione. Il pneumotorace può essere facilmente corretto dai paramedici usando la decompressione dell’ago.

Il tamponamento cardiaco è un’altra causa, in cui il fluido fuoriesce dal cuore nel pericardio, un sacco inflessibile che lo circonda (questa perdita è chiamata versamento pericardico), riempiendo infine lo spazio disponibile e comprimendo il miocardio. I sintomi associati sono ipotensione e suoni cardiaci ovattati (questi più JVD sono noti come triade di Beck). Il tamponamento non può essere trattato sul campo, ma un pronto soccorso può eseguire una pericardiocentesi, dove viene inserito un ago attraverso il pericardio. (Per i medici là fuori, alternans elettrici sul monitor è anche di supporto di tamponamento.)

Una sindrome piuttosto meno comune che può produrre effetti ostruttivi simili è la pericardite costrittiva grave, infiammazione del pericardio solitamente causata da infezione.

La JVD non è un risultato tutto o niente-la quantità di distensione visibile al collo dipenderà dal grado di pressione venosa. Gravità vuole tirare il sangue di nuovo verso il basso, in modo che il più pressione venosa, più alto sul collo distensione salirà; profonda JVD raggiunge molti pollici fino al collo, leggera JVD coprirà solo pochi centimetri. La pressione può effettivamente essere quantificata misurando l’altezza verticale del punto più alto di distensione (misurata dal cuore stesso, usando l’angolo di Louis come punto di riferimento), ma questo è probabilmente più dettagliato di quanto sia necessario sul campo. Basti dire che la distensione che raggiunge più di 2-4 cm di distanza verticale (in contrasto con la distanza sul collo) sopra il torace è solitamente considerata patologica, e meno di 1-2 cm può essere considerato indicativo di ipovolemia.

Se cambia con la respirazione, la JVD dovrebbe aumentare durante l’espirazione e cadere con l’ispirazione. Respirare comporta l’uso del diaframma per creare “aspirazione” nel torace, riducendo la pressione e consentendo un maggiore ritorno venoso — drenando le giugulari. Un aumento paradossale della JVD durante l’ispirazione (pensa: quando il torace sale) è noto come segno di Kussmaul (da non confondere con le respirazioni di Kussmaul, che è un modello di respirazione), ed è particolarmente suggestivo di patologie ostruttive.

La JVD può essere difficile da apprezzare in tutti i casi tranne i più significativi. Aiuta a girare la testa del paziente e illuminare l’area con retroilluminazione angolata, che crea un effetto “ombra”. La pulsazione giugulare non deve essere confusa con un impulso carotideo visibilmente delimitato. Per distinguerli, ricorda che sebbene le vene giugulari possano pulsare visibilmente, il loro ritmo è generalmente complesso, con pulsazioni multiple per ogni singolo battito cardiaco (puoi sentire la carotide per confrontare i due). Anche il “polso” giugulare non sarà mai palpabile; la distensione può essere facilmente occlusa dalle dita e sembrerà nulla.

A rigor di termini, la giugulare interna è solitamente considerata più utile dal punto di vista diagnostico rispetto alla giugulare esterna, ma è molto più difficile da esaminare, quindi quest’ultima viene spesso utilizzata. Per vari motivi, molte persone trovano anche la giugulare destra più utile della sinistra, anche se in un’ambulanza è più difficile da esaminare.

Molto spesso, la JVD viene esaminata in una posizione inclinata o semi-Fowler di 30-45 gradi. Se il paziente è supino, una totale mancanza di JVD visibile è in realtà patologica e indicativa di basso volume; in questa posizione le vene giugulari sono generalmente ben riempite. (Pensa: le vene piatte in un paziente piatto sono cattive.) JVD quando la testa è elevata è più al nostro interesse.

Seguono alcuni esempi di JVD visibile, oltre ad alcuni suggerimenti per l’esame. Si consiglia di iniziare a controllare questo sui vostri pazienti sani ora, così saprete che cosa assomiglia prima di provare a fare una chiamata diagnostica utilizzando la sua presenza. E finché non lo fai, smetti di documentare “no JVD” sulle tue valutazioni!

Significant JVD

A different, much larger view of the same (click to enlarge)

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Some more subtle JVD

The basic method of measuring JVD

A giugulare esterna ben spessa e ondulata

Ecco uno studente che fa il suo “pop” esterno giugulare pesantemente abbassandosi, alias la manovra di Valsalva. Questo aumenta notevolmente la pressione toracica, aumentando il backup venoso; è un’esagerazione dell’effetto visto durante l’espirazione normale.

Un altro esempio di qualcuno che induce JVD da un Valsalva

Ecco un grande video che dimostra l’aspetto della JVD, come misurarlo e testare il riflesso addominojugulare (precedentemente noto come epatojugulare), che comporta la pressione sull’addome per aumentare la pressione toracica.

A brief clip of jugular venous pulsation, visible mainly toward the suprasternal notch.