Come eseguire una fasciotomia plantare in-Step

Il dolore al tallone è ovviamente una delle lamentele più comuni che vediamo nell’ufficio podiatrico. Le cause del dolore al tallone sono varie e includono la sindrome del tunnel tarsale, la neurite di Baxter, la frattura da stress calcaneale e le spondiloartropatie, solo per citarne alcune. Per la maggior parte di questi pazienti, la diagnosi è fascite plantare. Molti di questi pazienti miglioreranno con cure conservative, che includono stretching, dispositivi ortesi e iniezioni di steroidi. Coloro che hanno ancora dolore possono trovare sollievo con la terapia extracorporea delle onde d’urto. I pazienti che ancora non rispondono a questi trattamenti sono lasciati con la possibilità di taglio chirurgico della fascia plantare. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che un rilascio totale della fascia provoca una maggiore incidenza di instabilità della colonna laterale. Nel 1957, DuVries descrisse la chirurgia classica per la fascite plantare o la sindrome dello sperone calcaneare.1 Ha eseguito l’intervento attraverso un’incisione mediale in cui ha rimosso la fascia dal suo inserimento e successivamente rimosso lo sperone calcaneare. Altri hanno usato una tecnica di incisione minima con solo un’incisione pugnalata sull’aspetto plantare o mediale del piede. Secondo l’attuale pensiero podiatrico, è la fascia infiammata / degenerativa piuttosto che lo sperone calcaneare stesso che è la fonte del dolore al tallone. Con l’incisione mediale di DuVries, Gormley ha mostrato nel suo studio che 84 dei 94 pazienti avevano intorpidimento postoperatorio lungo l’incisione e 36 avevano intorpidimento dopo sei mesi.2 Alcuni medici hanno utilizzato un approccio endoscopico per rilasciare la fascia plantare. In uno studio anatomico, Reeve, et. al., ha mostrato l’incapacità di transettare la fascia più mediale della fascia plantare usando la tecnica endoscopica del doppio portale della fasciotomia plantare descritta da Barrett e Day.3 Kim, et. al., ha mostrato nel loro studio che l’uso dell’approccio endoscopico tradizionale può portare alla formazione di un neuroma del nervo calcaneale.4 I chirurghi del piede e della caviglia inoltre hanno usato l’approccio trasversale plantare in-punto per liberare la fascia. Woelffer, et. al., ha mostrato un 91 per cento eccellente o buon risultato fino a 6.5 anni dopo chirurgia.5 Fishco, et. al., ha mostrato un tasso di successo di 93.6 per cento con 95.7 per cento dei pazienti che raccomandano la procedura.6 Le principali complicazioni riportate con questo intervento chirurgico sono cicatrici, dolore dell’arco mediale, crampi nell’arco, dolore alla colonna laterale, dolore attraverso il dorso del piede e bruciore o formicolio nella sfera del piede.6 Queste complicanze si sono verificate raramente nei pazienti. Di conseguenza, diamo un’occhiata più da vicino alla fasciotomia plantare in-step e alla nostra esperienza con essa negli ultimi 12 anni.

Dettagliando i vantaggi delle fasciotomie plantari in fase

Riteniamo che questa procedura abbia diversi vantaggi rispetto all’approccio mediale tradizionale, alla fasciotomia plantare endoscopica (EPF) e alla tecnica di incisione minima. Questa procedura consente la visualizzazione diretta della fascia plantare in un’area a basso rischio di intrappolamento del nervo. Questa procedura consente anche equivocamente al chirurgo di transettare la percentuale appropriata della fascia plantare a causa di questa visualizzazione diretta. Come riportato in precedenza da Reeve, i chirurghi sono spesso in grado di rilasciare la fascia abductor hallucis con il rilascio plantare endoscopico.4 La fasciotomia plantare in fase evita la transezione diretta dei rami del nervo calcaneale mediale, che è comune con l’approccio mediale tradizionale di DuVries. Anche dopo la procedura EPF, è stato riportato un danno al nervo calcaneale mediale fino al 10% dei piedi. La fasciotomia plantare in-step ha anche il vantaggio di consentire il peso precoce se il chirurgo lo desidera. Come accennato da autori precedenti, l’EPF così come l’incisione DuVries mette “innervazione cutanea della regione mediale del tallone a rischio di lesioni.”4

Come combattere le potenziali complicanze

Le potenziali complicanze possono verificarsi con la procedura in-step come con qualsiasi approccio chirurgico alla fascia plantare. La nostra esperienza con questa procedura negli ultimi 12 anni ha incluso alcune complicazioni minime ma degne di nota. Abbiamo notato pochissimi sintomi di instabilità della colonna laterale con questa procedura nonostante il rilascio dell’intera fascia mediale e dell’intera fascia centrale della fascia plantare. Ciò può essere dovuto al fatto che il nostro corso post-operatorio è piuttosto sorvegliato e i pazienti non tornano a nessuna scarpa fino a circa tre settimane dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, poiché abbiamo una visualizzazione diretta, possiamo evitare qualsiasi taglio involontario della fascia laterale della fascia, che può verificarsi con le altre tecniche. Una complicazione che abbiamo visto di tanto in tanto, probabilmente circa 5-8 per cento del tempo, è una cicatrice plantare tenera. La cicatrice stessa guarisce bene e senza ipertrofia o cheloide grazie alla sua posizione parallela alle linee di tensione della pelle rilassata sull’aspetto plantare del piede. Tuttavia, alcuni pazienti svilupperanno tessuto cicatriziale ispessito profondo nel sito in cui la fascia plantare è stata sottoposta a transezione. Se notiamo questo presto nel corso postoperatorio, ci riferiamo a questi pazienti alla terapia fisica immediatamente per il massaggio aggressivo di attrito profondo e le modalità di terapia fisica. Occasionalmente, abbiamo dovuto iniettare la cicatrice nel periodo postoperatorio per ridurre alcuni dei suoi sintomi. Il corretto posizionamento dell’incisione è importante. Se si posiziona l’incisione troppo distalmente, possono verificarsi cicatrici subdermiche. Abbiamo avuto alcuni casi di ricrescita / riattacco della fascia plantare in quest’area confermati dalla risonanza magnetica postoperatoria. Questi pazienti hanno continuato a un’ulteriore resezione e successiva rimozione di una porzione più ampia della fascia plantare e del tessuto cicatriziale. Con qualsiasi procedura di ripetizione, la fusione di questi pazienti a 90 gradi in seguito evita un ulteriore riattacco.

Una guida passo-passo alla tecnica chirurgica

Nell’eseguire la fasciotomia plantare in-step, i chirurghi avranno generalmente il paziente sotto sedazione endovenosa con un blocco nervoso tibiale posteriore e un blocco infiltrativo locale. Di solito eseguiamo questo sotto emostasi laccio emostatico pneumatico alla caviglia. Quando si esegue per la prima volta questa tecnica, si dovrebbe evitare l’infiltrazione di qualsiasi anestesia locale direttamente nel sito chirurgico in quanto ciò potrebbe cancellare il piano naturale di dissezione dei tessuti molli. Sebbene la dissezione sia relativamente semplice, c’è un vantaggio nell’evitare un’eccessiva iniezione di anestetico locale nel sito chirurgico stesso per aiutare nella dissezione anatomica. Eseguiamo la procedura da circa 1,5 a 2,5 cm distale al tallone plantare. Questa incisione è direttamente plantare sul piede ma conduce verso il lato mediale. Utilizzare un’incisione di circa 1,5 pollici. Il chirurgo dovrebbe effettuare l’incisione in una direzione trasversale plantare con le linee di tensione della pelle rilassata. Di solito, si cauterizzano due o tre piccoli sanguinamenti dopo l’incisione cutanea iniziale. Eseguire una dissezione delicata attraverso il grasso sottocutaneo. A volte il chirurgo noterà piccole bande di septae all’interno del tessuto sottocutaneo e dovrebbe rilasciarle con una lama affilata #15. A questo punto, massimamente dorsiflex le dita dei piedi per suscitare il meccanismo verricello e quindi utilizzare la parte posteriore di un manico bisturi o un divaricatore malleabile per cercare di spingere via il tessuto sottocutaneo fuori la fascia plantare. Procedere a posizionare un riavvolgitore Weitlaner direttamente sulla fascia plantare e aprirlo per la visualizzazione diretta della fascia. Mantenendo il meccanismo del verricello e partendo dal lato più mediale del piede con una lama #15, rilasciare l’intera fascia mediale e centrale della fascia plantare. Non resettiamo lo sperone se è presente o addirittura lo visualizziamo. Il chirurgo di solito incontra uno scavo naturale tra la fascia centrale della fascia plantare e la fascia laterale. Si può proteggere la fascia laterale utilizzando l’estremità profonda del riavvolgitore Senn. Con questa tecnica atraumatica, la fascia plantare si separa lentamente e questo consente la visualizzazione diretta delle pance muscolari sottostanti. Di solito prendiamo una piccola porzione della fascia plantare a questo punto e la inviamo per l’esame patologico. Abbiamo eseguito resezioni un po ‘ grandi della fascia plantare in passato, ma attualmente non lo facciamo. Non abbiamo notato molta differenza nei risultati chirurgici. Se la ricrescita della fascia plantare è una preoccupazione per il chirurgo, allora lui o lei può resettare una sezione più grande della fascia in questo momento. È importante ricontrollare l’aspetto più mediale dell’incisione per assicurarsi di aver rilasciato l’intera banda mediale. Questa fascia mediale non è altro che l’ispessimento della fascia abductor hallucis e pensiamo che sia importante rilasciare questa intera fascia mediale. A volte con la punta di un emostato curvo, possiamo “strappare” la fascia mediale per assicurarci di averlo adeguatamente rilasciato. Lavare la ferita con quantità standard di soluzione salina e procedere alla chiusura. Si potrebbe tradizionalmente eseguire la chiusura con suture minime. Negli ultimi 12 anni, abbiamo cercato di ridurre al minimo molte formazioni profonde cicatrice tenera variando le nostre tecniche. Ciò include l’applicazione di due o tre 4.0 suture profonde assorbibili al contrario di nessuna sutura profonda. Non abbiamo trovato molta differenza tra le due tecniche. Chiudiamo la pelle con suture di tipo materasso orizzontale in nylon 4.0. Posizionare il paziente in una stecca posteriore a 90 gradi. Altri hanno riportato questa tecnica con variazioni tra cui Woelffer, et. al., che ha riferito il rilascio di solo la porzione centrale della fascia plantare attraverso questa tecnica.5 Fishco ha riportato il successo con questa tecnica mentre sezionando il mediale ” un terzo della fascia.”6 La controversia rimane su quale percentuale della fascia è necessario transect. Abbiamo tradizionalmente tagliato l’intera fascia mediale e l’intera fascia centrale, che potrebbe essere più aggressiva di altri. Nonostante questo, abbiamo avuto sintomi minimi di instabilità della colonna laterale.

Cosa comporta il corso post-operatorio?

Il nostro corso postoperatorio include un breve periodo di non-weightbearing per soli quattro o cinque giorni e poi seguiamo questo con weightbearing custodito in uno stivale di tipo frattura. Boberg e Dauphinee hanno descritto i primi weightbearing con questa tecnica.7 Tradizionalmente permettiamo al paziente di tornare a una scarpa da tennis gradualmente con un ortesi circa tre settimane dopo l’intervento. Rimuoviamo regolarmente le suture plantari tra 10 e 14 giorni e abbiamo avuto complicazioni minime con la deiscenza della ferita. Con questo approccio, abbiamo scoperto che i pazienti hanno molto meno dolore post-operatorio rispetto alle procedure tradizionali e talvolta non hanno nemmeno bisogno di usare narcotici nel decorso postoperatorio.

In conclusione

La fasciotomia in-step è solo un’altra tecnica per il chirurgo podiatrico da utilizzare quando si rivolge a un paziente con fascite plantare ricorrente cronica. Questa procedura consente la visualizzazione diretta della fascia plantare e si può farlo in un sito aneurico. I pazienti di solito tollerano bene il decorso postoperatorio. Rispetto ad alcune delle procedure tradizionali e al rilascio endoscopico della fascia plantare, la fasciotomia plantare in fase è benefica per i pazienti e per il chirurgo. Il Dott. Karlock è un membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e pratica a Austintown, Ohio. È un istruttore clinico del Western Reserve Podiatric Residency Program a Youngstown, Ohio. Karlock è membro del Comitato consultivo editoriale per le FERITE, un compendio di ricerca clinica e pratica. Dr. Kirk è il capo residente presso il Western Reserve Podiatric Residency Program a Youngstown, Ohio. Nota del redattore: Per un articolo correlato, vedere “Uno sguardo più da vicino alla fasciotomia plantare endoscopica” nel numero di maggio 2002 o visitare gli archivi a www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Sperone calcaneare (Sperone calcaneale). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Analisi retrospettiva della rimozione dello sperone calcaneale e del rilascio fasciale completo per il trattamento del dolore cronico al tallone. Il giornale di chirurgia del piede, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromi dei nervi calcaneali. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, novembre 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Rilascio endoscopico della fascia plantare: uno studio anatomico trasversale. Piede e Caviglia Internazionale, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Risultati di follow-up quinquennali della fasciotomia plantare del collo del piede per il dolore cronico al tallone. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39(4):218-23, luglio / agosto 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. La fasciotomia plantare del collo del piede per la fascite plantare cronica. Journal of American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, febbraio 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Libro di testo completo di chirurgia del piede e della caviglia. Vol. 1, Terza edizione. Capitolo 12. 2001.