Comprensione dell’anatomia arteriosa tibiale-pedale: punti pratici per le attuali presentazioni cliniche
La vascolarizzazione artero-venosa dell’arto inferiore ha una distribuzione gradualmente affusolata, con circa il 91% dei casi che mostra modelli tipici di vascolarizzazione e il 9% con variazioni anatomiche, ed è strettamente correlata alle componenti muscolari della gamba.1,2 La vascolarizzazione arteriosa del polpaccio e del piede raccoglie tre fasci vascolari principali: l’anteriore, il posteriore e le arterie peroneali. Queste arterie sono correlate con quattro distinti compartimenti anatomici nel polpaccio e altri nove nel piede e sono associate a circa sedici fasci inframalleolari corrispondenti.1-3
Oltre a questa distribuzione compartimentale equilibrata, l’albero arterioso dell’arto inferiore segue specifiche aree di tessuto incorniciate in moduli vascolari caratteristici, noti come “angiosomi.”4 Simile al vero orientamento compartimentale muscolare, la partizione angiosoma esprime la riproducibilità topografica nell’uomo.4-6 I rami angiosomali non sono indivisibili, o ramificazioni “terminali” dell’intero albero arterioso. 4,5,7 Sono rami millimetrici che si dividono ulteriormente in divisioni più piccole (”ramificazioni finali”), 4,5 prima di raggiungere il livello arteriolare con specifiche zone di tessuti orientate topograficamente. Dalle principali fonti di flusso fem-femorale, attraverso i rami degli angiosomi e fino ai capillari, viene creata un’armoniosa “piramide di distribuzione graduale del flusso degli arti”. 4,5 Questo sistema vascolare è strutturato in diversi livelli di vasi affusolati (livelli da I a VI) 7 verso angiosomi specifici.7,8 Ciascuno di questi livelli fornisce continuamente adattamenti coordinati e dinamici nella perfusione regionale, in accordo con vari fattori endogeni ed esogeni.7-10
Ogni biforcazione diventa progressivamente più sottile del suo tronco genitore.9,10 Ogni percorso arterioso si ramifica progressivamente in gradi inferiori di segmentazione che alla fine crea un’area di sezione trasversale più ampia verso i tessuti periferici e aumenta la quantità di perfusione al tessuto.9,10
È importante notare che anche in presenza di varianti anatomiche arteriose sparse(9%-12%),1,2 l’arto mantiene una distribuzione vascolare costante tra tutti i compartimenti, gli angiosomi e le loro reti collaterali.1,5-7 Non si osserva alcun flusso casuale tra i settori di perfusione del polpaccio o tra i territori dorsali e plantari del piede.2,6,7 Conoscenza appropriata le caratteristiche anatomiche dell’arto inferiore sono benefiche per l’interventista. Tale conoscenza facilita soluzioni diagnostiche in varie presentazioni di arti ischemici, nonché una migliore prospettiva dei risultati quando si pianifica la rivascolarizzazione per una rigenerazione tissutale ottimale.6-8
TRONCHI TIBIALI PRINCIPALI
L’arteria tibiale anteriore (AT) ha origine nella membrana interossea del polpaccio come primo ramo arterioso infragenicolare principale. A questo livello, rivela un’angolazione costante (di gradi che cambiano negli individui), ” il gancio.”Le calcificazioni possono comunemente essere incontrate in questo punto di attraversamento anteriore6-8 tra distinti compartimenti per le gambe. Si pensa che questa calcificazione sia dovuta a rigidità e turbolenze aggiuntive indotte dalle strutture fibro-tendinee circostanti.7 L’arteria AT scorre all’interno del compartimento anteriore della parte inferiore della gamba e del piede ed è associata ad un accesso interventistico e chirurgico relativamente semplice per la rivascolarizzazione.5,11-13
È interessante notare che, secondo la notevole descrizione anatomica di Taylor, i muscoli nel compartimento anteriore dell’arto inferiore e anche nel piede dorsale sono forniti solo da uno specifico ALL’angiosoma.5 Queste informazioni di alto valore possono aiutare a comprendere meglio alcune presentazioni di ferite ischemiche in presenza di stenosi A flusso e relativa perdita di collaterali.5,7 Può anche facilitare una migliore pianificazione per la rivascolarizzazione regionale.
A livello della caviglia e sotto il retinacolo estensore del piede, l’AT transizioni nel ramo dorsalis pedis (DP). Questa zona di flusso verso la circolazione del pedale rappresenta una seconda area di aumento delle turbolenze del flusso e un maggiore rischio di malattia occlusiva aterosclerotica locale lungo il corso dei vasi.7,12
Sia l’AT che il DP forniscono il flusso alle strutture superficiali e profonde (angiosoma DP) dell’aspetto dorsale del piede, fino alle dita dei piedi.4-6 L’AT fornisce anche la perfusione anteriore della caviglia peri-malleolare.4-6 L’AT termina al primo spazio metatarsale dorsale dividendo l’arteria arcuata, un influente vaso compensatorio dell’angiosoma dorsale che colpisce anche l’intero avampiede e la conservazione dell’arto distale.6-8,14,15 Allo stesso livello, il DP crea la prima arteria metatarsale dorsale e l’arteria plantare profonda. Questi tre rami dipendenti da DP sono grandi collaterali (circa 1 mm di diametro) e forniscono un flusso compensativo locale pesante di > 80 mL/min.10,12,16
Variazioni anatomiche. Secondo una recente meta-analisi di Kropman e colleghi che ha incluso 7671 casi, le arterie atipiche del polpaccio e del piede sono state osservate in circa il 7,9% al 10% degli individui.1 Origini elevate (a livello popliteo) di AT, o trifurcazioni tibiali atipiche, sono state riportate nel 5,6% al 6,2% degli individui, mentre origini anormali di DP sono state trovate nel 4,3% al 6% dei casi.1,2,7 Un’origine anomala della prima arteria dorsale metatarsale, associata a perfusione collaterale atipica del primo dito del piede, è stata descritta nell ‘ 8,1% degli individui, anomalie concomitanti dell’arteria arcuata nel 5% e varianti di archi plantari e arterie plantari nel 5%.1,2,7,12 La presenza di una presentazione tibiale o pedale atipica su una gamba dovrebbe avvisare l’interventista di un rischio del 21% di incontrare anomalie simili sull’estremità controlaterale.1,2,7 Sebbene sia utile riconoscere queste anomalie, queste varianti anatomiche possono indurre una valutazione del flusso angiosomico locale più dettagliata, ma portano solo a piccoli cambiamenti nella rivascolarizzazione mirata alla ferita.6-8 Questa strategia segue e si adatta ad ogni rete collaterale locale disponibile, con o senza caratteristiche anatomiche insolite.7
Questioni pratiche. Grandi collaterali DP (+/- 1 mm di diametro) sul lato laterale del piede (il “tarsale laterale” o “arterie diagonali”) collegano il territorio AT ai rami plantari laterali che appartengono all’arteria tibiale posteriore (PT), in un efficace sistema normativo.5-8, 17 Nei casi di trombosi DP in pazienti con vasi diagonali inalterati, la guarigione del piede dorsale e le ferite ischemiche anterolaterali possono essere osservate come risultato di questi rami collaterali.6,8,17 Viceversa, con più sottile (< 1 mm) e meno collaterali disponibili sull’aspetto mediale del piede (arterie tarsali mediali), la stessa disfunzione DP raramente consente il recupero delle ulcere CLI dorsomediali e le ferite migliorano solo tramite supporto collaterale plantare indiretto e mediale.6,7,17
L’arteria tibiale posteriore (PT) biforca il tronco tibio-peroneale (TPT), 2-3 cm distalmente dall’emergenza. Il PT scorre lungo il compartimento posteriore profondo del polpaccio dove possono essere avviati gli attuali approcci chirurgici15,18 o endovascolari 11,19 per le procedure di rivascolarizzazione. Una maggiore frequenza di ostruzioni calcifiche lunghe (>15 cm) nel segmento del PT sembra essere più prevalente nei pazienti diabetici e renali.13,17 A livello della caviglia, nella zona retro-malleolare, il PT attraversa il retinacolo dei muscoli flessori del piede, una zona di transizione verso la circolazione plantare fissa.10,17 Questa zona ad alto stress da taglio (simile all’anello adduttore per l’arteria femorale superficiale o al retinacolo estensore per l’AT), 16,17 infligge ugualmente turbolenza locale di flusso e lesioni endoteliali croniche che possono portare ad una maggiore prevalenza di malattia aterosclerotica.10,13,17 Dopo aver rilasciato il suo ramo calcaneale mediale, il PT si biforca all’aspetto plantare del piede, nelle arterie plantari mediale e laterale. Il vaso plantare laterale rappresenta un’importante biforcazione terminale PT di grosso calibro (1-1, 5 mm) che crea ulteriormente l’arco plantare profondo. Entrambi gli archi del piede condividono il flusso compensativo vitale attraverso l’arteria plantare profonda, un importante ramo di triforcazione dal DP.4-6 Il PT, attraverso il suo ramo calcaneale mediale e attraverso le arterie plantari mediali e laterali, fornisce un flusso topografico angiosomale per la porzione plantare del piede e delle dita dei piedi, oltre a fornire il 70% di perfusione nel tallone.5-7, 16
Variazioni anatomiche. Secondo la meta-analisi di Kropman e colleghi, le varianti native PT possono essere trovate in circa il 6,8% degli individui.1 Tra queste variazioni, PT arteria ipoplastica, aplastica, o alte emergenze sono state osservate nel 3,3% dei casi. La dominanza TP (assenza dell’arteria AT) è stata documentata nell ‘ 1,5% dei casi,1, 2 mentre l’arco plantare atipico e le arterie plantari sono state osservate nel 5% dei casi.1 Nei casi atipici, la stragrande maggioranza delle volte, i vasi plantari hanno un’origine peroneale.1
Questioni pratiche. Come accennato per il piede dorsale e l’arteria arcuata (DP/AT), l’arteria plantare laterale (PT) svolge un ruolo parallelo e chiave per il lato plantare del piede. Probabilmente tra le lesioni del piede ischemico più difficili da trattare con mezzi puramente emodinamici sono quelle situate a livello di alluce.6-8 L’alluce e i primi territori spaziali interdigitali sono un importante centro collaterale dell’avampiede.7,10,17 Questa zona è un’area spartiacque da almeno due o tre arterie di origine angiosomale vicine.”Queste arterie spartiacque sono la prima arteria metatarsale dorsale (DP/AT) e le arterie plantari medi e laterali (PT).1,6,17 Ferite ischemiche critiche / necrosi confinate a questo livello sono spesso espressioni di una malattia occlusiva più ampia e multilivello, situata a monte dei vasi del pedale.6,13 Le lesioni necrotiche rilevate in questo territorio del piede indicano frequentemente una grave malattia della rete collaterale plantare e dell’avampiede e lesioni critiche di oltre la metà di tutti i collaterali interdigitali dell’alluce compensativo nativo.7,14,17
Nella vascolarizzazione arteriosa tibiale-pedale anteriore e posteriore, sono state descritte specifiche zone di flusso “ad alto stress da taglio”. Queste zone sembrano preferenzialmente esposte a grave aterosclerosi, occlusioni croniche e calcificazioni pesanti.8,13 Pertanto, il passaggio del ” retinaculum flessore “(riguardante il PT), il punto di transizione della membrana interossea (l’AT) e anche il” retinaculum estensore ” (l’AT), rappresentano tutti zone impegnative costanti per le tecniche endovascolari, 8,13 tramite passaggi e approcci antegradi o retrogradi.11-13
L’arteria peroneale (PA) fornisce il compartimento laterale della gamba. La PA è spesso vista come un tronco di rivascolarizzazione “di salvataggio”, in quanto mostra una malattia occlusiva aterosclerotica meno significativa nel contesto CLI comune. Di conseguenza, può supportare gli attuali approcci transcutanei endovascolari 15,18 o più esigenti 11,19 per la riperfusione. Nonostante viaggi nel profondo compartimento posteriore del polpaccio, la PA termina superficialmente dal suo ramo calcaneale laterale, un ramo” terminale ” che fornisce il 30% della perfusione del tallone.10,16
Dal punto di vista clinico, l’arteria peroneale fornisce due importanti rami collaterali a livello della caviglia: i comunicanti anteriori e posteriori che uniscono le arterie anteriori e PT, rispettivamente, in una rete di salvataggio collaterale di alto valore.6-9, 15-17
Come fornitore di “arterie di origine” angiosomiche, il tronco peroneale presta il flusso a una zona più ristretta del tallone laterale attraverso la sua arteria calcaneale laterale, e anche alla caviglia anterolaterale attraverso il suo ramo perforante anteriore e l’arteria di origine.4-6
Variazioni anatomiche. L’arteria peroneale condivide meno distribuzioni anormali indipendenti di quelle descritte tra tutti i tronchi tibiali. Le varianti più citate sono associate ad un’elevata origine peroneale da un tronco peroneale di vitello dominante in presentazioni PT ipoplastiche o aplastiche (+/- 3%).1,2
Questioni pratiche. Nel contesto CLI, il tronco peroneale ha attualmente meno calcificazioni rispetto all’AT o al PT, con maggiore accessibilità tecnica per le tecniche chirurgiche o endovascolari per il salvataggio degli arti.13,17,22 Comunicanti anteriori e posteriori di grosso calibro possono fornire un buon riempimento degli archi del piede, anche se solo in modelli collaterali isolati.13,16,17 Di conseguenza, alcuni autori hanno etichettato la PA come “la migliore arteria da trattare”, in particolare nel contesto multiforme del piede diabetico.20-22 Anche se la PA in grado di fornire una fornitura di soccorso efficace per la maggior parte CLI Rutherford 4 presentazioni,20-22 la sua utilità nella guarigione Rutherford 5-6 avampiede o posteriore lesioni tissutali complesse da rivascolarizzazione indiretta aspecifica rimane discutibile.14,17,23-25 Una meticolosa valutazione angiografica preoperatoria può consentirci di identificare e utilizzare ogni singola distribuzione del flusso peroneale e partizione collaterale durante la pianificazione della rivascolarizzazione mirata alla ferita.7,13,17
ARCHI A PEDALE, o veri redentori del piede ischemico
L’arco plantare profondo origina dal PT tramite l’arteria plantare laterale, mentre l’arco plantare dorsale nasce dal DP. A seguito di un piano trasversale di esame, l’arco arterioso plantare ha pochi millimetri più posizione distale del piede rispetto all’arco dorsale per quanto riguarda la posizione delle dita dei piedi.10 Archi si trovano nei tessuti profondi degli aspetti dorsali o plantari del piede. L’accesso diretto occasionale per la rivascolarizzazione a questo livello presuppone squadre e attrezzature chirurgiche o interventistiche esperte.11,12-15, 26
Gli archi funzionali del piede in singolo o tandem permettono la “rivascolarizzazione diretta dalla ferita” (WDR) tramite perfusione distale dell’arto anterograda o retrograda. Entrambi gli archi del piede sono strettamente interconnessi da un gran numero di collaterali a tre livelli principali: tarsale, metatarso e nella posizione della punta. Tra queste connessioni, quattro arterie perforanti prossimali e quattro distali (< 1 mm di diametro) si trovano a livello digitale.6,10 Il loro ruolo compensatorio è completato dall’arteria plantare profonda (+/- 1 mm di diametro) dal DP verso i vasi plantari. Queste arterie perforanti aumentano l’apporto arterioso dalle arterie tarsali mediali e laterali (+/- 1 mm di diametro) in condizioni normali.4-7, 17
Variazioni anatomiche. Gli archi del piede condividono le principali variazioni anatomiche che sono state descritte anche nel piede dorsale o nei vasi plantari.2 Archi plantari atipici e arterie plantari sono stati osservati nel 5% dei casi, mentre l’arteria arcuata e le varianti DP sono state trovate nel 6% – 8% dei casi giornalieri.1,2
Questioni pratiche. L’integrità degli archi dorsali e plantari è di fondamentale importanza per il recupero dei tessuti ischemici dell’avampiede e del midfoot.12-15 Tuttavia, archi opportunamente funzionanti non precludono l’importanza topografica degli angiosomi del piede nella rivascolarizzazione.6,7,17, 24
Un’efficace strategia di riperfusione dell’arto dovrebbe raggiungere il flusso in linea dall’iliaca fino al livello delle arcate del piede. Anche se sono necessarie amputazioni dell’avampiede di Lisfranc o Chopart, il mantenimento degli archi funzionali è importante per il corretto recupero e riabilitazione post-ischemica del moncone.
Gli archi di brevetto sono stati descritti da alcuni autori come più significativi dell’orientamento angiosomale per la guarigione delle ferite CLI e il salvataggio degli arti.15 Per le comuni lesioni ischemiche multi-angiosomali dell’avampiede, la presenza di uno (occasionalmente due) archi patenti implica che almeno una “arteria fonte”angiosomale 6,14 (dal lato dorsale o plantare) perfonde al piede e alle dita dei piedi. La riperfusione dell’arco a pedale dimostra il ruolo importante che svolgono nel trattamento CLI, in particolare per la rivascolarizzazione topografica del piede.6,17,24, 25
ANGIOSOMI della parte inferiore della gamba
Arterie di origine specifiche. Taylor e Palmer hanno aperto la strada a un modello vascolare negli esseri umani che viene visualizzato come una “rete 3D continua” di vasi che nutrono tessuti specifici e topograficamente assegnati.4,5 Queste reti sono state definite ” angiosomi.”Queste strutture 3D della pelle e delle strutture profonde sottostanti sono perfuse da arterie di origine specifiche che si trovano nella maggior parte degli individui.4-6 Ogni categoria di arterie di origine varia in lunghezza, densità e calibro, in base ai diversi territori del corpo umano.4-6 È interessante notare che, per quanto riguarda la perfusione degli arti inferiori, oltre le arterie di origine specifiche, la maggior parte dei muscoli adiacenti riceve rami arteriosi secondari da due o tre angiosomi vicini.4,5 Queste caratteristiche native, così come la presenza di un vasto sistema collaterale compensativo collegato ai fasci di flusso principale, hanno ispirato una serie di controversie nella letteratura contemporanea dedicata agli angiosomi CLI.7,17,25
I territori della parte inferiore della gamba condividono il flusso appartenente a sei angiosomi (arterie di origine e collaterali allegati), che sono stati descritti come segue:4-6 l’arteria AT e l’angiosoma DP aggiunto fornisce la faccetta anteriore della caviglia, l’aspetto dorsale del piede e delle dita dei piedi. L’arteria PT nutre, attraverso il ramo mediale dell’angiosoma calcaneale, la caviglia e il tallone mediali e attraverso le arterie plantari mediali e laterali e gli angiosomi, l’intera porzione plantare del piede e delle dita dei piedi. Infine, l’arteria peroneale, con il suo angiosoma ramo comunicante anteriore, fornisce perfusione specifica agli aspetti anterolaterali e superiori della caviglia, nonché al compartimento laterale del tallone attraverso il suo ramo laterale dell’angiosoma calcaneale.4-6
Alla caviglia superiore, sono stati descritti ulteriori fasci di origine (e angiosomi correlati), come l’arteria malleolare anterolaterale, il suo ramo malleolare anteromediale correlato (entrambi derivanti dall’arteria AT) e il vicino angiosoma malleolare posteromediale che deriva dall’arteria PT.4-6
Strozzare vasi, perforatori cutanei e connessioni arterioso-arteriose. Un notevole quadro collaterale compensativo che interconnette gli angiosomi della gamba inferiore vicini è stato documentato in pubblicazioni precedenti.4-8, 14, 17 Angiosomi piede adiacenti incorporano innumerevoli collaterali “choke vasi”4-6 che includono piccole e grandi dimensioni rami collaterali al di là di veri comunicanti arteriosi-arteriosi.4-6 Oltre a queste interconnessioni, le aree cutanee di ciascun territorio angiosomale ricevono collaterali diretti dalle arterie principali di origine, o rami indiretti (terminali) organizzati in cluster specifici, chiamati “perforatori cutanei” o “perforasomi.”4,5,27 Oltre gli archi del piede, altri collaterali e comunicanti di grande diametro (+/- 1 mm) svolgono un ruolo chiave nella compensazione degli angiosomi adiacenti in condizioni CLI.6,7,14,17 Questi collaterali svolgono un ruolo essenziale nella rivascolarizzazione intenzionale mirata alla ferita che porta a un’appropriata rigenerazione tissutale.7,14,17
Nonostante il circa 9% dei casi che mostrano variazioni individuali occasionali,1,2 così come le comunicazioni precedentemente menzionate tra archi del piede, diversi ranghi di collaterali sono stati citati come influenti per la compensazione del flusso del piede topografico.5-7, 17 Le connessioni tra PT e PA (attraverso rami calcaneali mediali e laterali e attraverso il ramo peroneo posteriore) svolgono un ruolo importante nella guarigione delle ulcere ischemiche del tallone.5-8, 23 Le comunicazioni tra AT, DP, PT e le arterie plantari direttamente, tramite i vasi diagonali o indirettamente tramite perforatori metatarsali, forniscono supporto emodinamico tra le regioni del piede dorsale e plantare.I collaterali interdigitali anteriori e posteriori del gemello metatarsale 5-8 forniscono collaterali sostanziali per la perfusione dell’avampiede e delle dita dei piedi e anche per la guarigione della ferita tarsale/metatarsale.6-8, 14 Supporto collaterale specifico intorno alle ferite CLI peri-malleolari è fornito da anastomosi peri-malleolari laterali e mediali.6-8
L’esperienza clinica quotidiana rivela che non tutti i territori del piede possono esprimere un carico ischemico simile durante la CLI.7-9, 14, 17
La letteratura mostra che i pazienti diabetici e renali con CLI presentano significative menomazioni della rigenerazione tissutale, al di là di specifici rifiuti collaterali infragenicolari.17, 21, 22, 28 È stata descritta una perdita critica nella riserva collaterale di questi pazienti; sembra essere proporzionale al tipo e alla tempistica della CLI.17, 21, 28
Zone impegnative di perfusione nel piede. L’attuale esperienza clinica suggerisce preoccupazioni per le ferite che hanno una topografia più impegnativa nel piede ischemico. Due presentazioni particolari meritano un esame:
a)Ferite ischemiche dell’avampiede e delle dita dei piedi. Queste lesioni rappresentano circa il 37% di tutte le presentazioni del piede Rutherford5,6 CLI.8,21 L’avampiede presenta un incrocio di tre arterie principali di origine dorsale e plantare (cioè il DP e i fasci plantari laterali e mediali).6-8 Come affermato in precedenza, una buona pervietà degli archi del piede e delle arterie digitali è cruciale nella rivascolarizzazione CLI. La guarigione appropriata delle dita dei piedi può essere raggiunta quando più di due arterie digitali sono conservate o rivascolarizzate.12,17
b)Ulcere ischemiche caratteristiche del tallone e del piede posteriore. La perfusione del tallone è caratterizzata da una vascolarizzazione” di tipo terminale”.5-7, 23 Dipende da due fonti di perfusione regionale: il flusso arterioso PT (+/- 70%) e PA (+/- 30%). Al di là delle scarse garanzie native, non ci sono comunicanti arteriosi-arteriosi diretti4-6 e i collaterali di basso calibro sono dominanti.7,8,23 Angiosomi locali non portano connessioni compensative con arterie AT o DP (a meno che non ci siano varianti anatomiche anormali). Queste ferite minacciose sono a più alto rischio di evolversi in Rutherford 6 categorizzazione o amputazione maggiore.6-8, 21-23
Questioni pratiche. Le ferite ischemiche specifiche dell’avampiede e del retropiede o le ulcere multiple di CLI rivelano spesso la privazione collaterale vicina severa che proviene da due o tre angiosomi vicini colpiti.6-8 In questi casi, la valutazione angiosomica di routine può essere difficile da eseguire. Le condizioni avanzate di macro e microcircolazione CLI perpetuano la distruzione di perforatori collaterali e cutanei.7-9 Questi schemi si riscontrano frequentemente nei pazienti diabetici o renali8, 21-23, 28 con punti di riferimento angiosomici gravemente distorti.7,8,17,28 La rappresentazione clinica dell’ulcera ischemica o della zona di necrosi più impressionante potrebbe non riguardare sempre l’area di perfusione più bassa nei piedi CLI.8 Decadimento irregolare dei collaterali, 7,8,17,28 la distribuzione a chiazze di vasi strozzatori residui e perforatori cutanei,5,17, 27 smistamento capillare locale da grave neuropatia,7, 28 sepsi innescando edema e iper-pressione del compartimento profondo7, 17 può portare a variazioni sostanziali nelle presentazioni CLI “reali”.
Fattori di rischio paralleli per il recupero dei tessuti come infiammazione cronica, cicatrici fibrotiche, sepsi ricorrente, necrosi estesa e sindromi regionali di iper-pressione possono portare a trombosi acuta di piccoli collaterali, in particolare i rami perforatori interdigitali e cutanei altamente vulnerabili.7,14,17,28 Comprendere questi elementi può aiutare i medici a decodificare meglio il reale carico ischemico di ogni presentazione dell’ulcera e valutare più completamente l’eventuale rivascolarizzazione diretta dalla ferita.
Conclusioni
Dalle principali fonti vascolari ileo-femorali, attraverso i rami angiosomi, e fino alla vascolarizzazione arteriolare e capillare, si ha una piramide armoniosa di distribuzione graduale del flusso arterioso degli arti. La CLI è associata a specifici modelli infragenicolari di decadimento aterosclerotico arterioso. I percorsi di flusso compensativo sono utili per gli interventisti per comprendere l’eventuale riperfusione topografica del piede. Indipendentemente dalla disponibilità collaterale irregolare, la rivascolarizzazione efficiente dell’arto deve coinvolgere la riperfusione arteriosa diretta e in linea dal livello dell’iliaca fino agli archi del piede per ottenere il salvataggio dell’arto e un’adeguata guarigione delle ferite.
Divulgazione: Tutti gli autori hanno compilato i moduli di divulgazione ICJME e non hanno nulla da rivelare.
Manoscritto inviato l ‘ 11 febbraio 2019; accettato il 30 settembre 2019.
Indirizzo per corrispondenza: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Dipartimento di Chirurgia Toracica e Vascolare, Princess Paola Hospital, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgio. E-mail: [email protected]
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