Concetti attuali Nel trattamento della tendinopatia di Achille

Riconoscendo la presentazione comune della patologia di Achille, questi autori esaminano la letteratura e condividono la propria esperienza con il trattamento conservativo e chirurgico della tendinopatia di Achille inserzionale e non inserzionale.

I medici podologi comunemente diagnosticano e trattano la patologia del tendine di Achille nel pubblico in generale e negli atleti.1 Tuttavia, la tendinopatia di Achille può essere difficile da trattare, data la varietà di possibili eziologie. I fattori estrinseci e intrinseci che contribuiscono alla disfunzione di Achille includono un uso eccessivo, calzature scadenti, condizioni superficiali sfavorevoli, errori di allenamento, biomeccanica e carenze tendinee.2 Questi fattori possono indurre traumi ripetitivi, causando lesioni microscopiche con una guarigione inadeguata, portando infine a ulteriori lesioni e fisiopatologia del tendine di Achille.

Sappiamo che la tendinopatia di Achille si verifica più nelle persone anziane e negli uomini.3 Tra gli atleti, la patologia tendinea si verifica comunemente anche negli individui più anziani.4 Sfortunatamente, la letteratura che parla della disfunzione e della terminologia di Achille può essere confusa e contraddittoria. Termini come tendinopatia, peritendinite, tenosinovite, paratenonite, achillodinia, tendinite e tendinosi sono stati tutti associati al dolore di Achille non inserzionale. I ricercatori si riferiscono comunemente al dolore all’inserimento del tendine di Achille come tendinopatia di Achille inserzionale, tendinosi o tendinite.5 Maffulli e colleghi hanno etichettato la tendinopatia come compromissione delle prestazioni, gonfiore e dolore ai tendini, che dovrebbe includere i risultati istologici di tendinosi e peritendinite.6

Avere una comprensione anatomica della gamba posteriore e del polpaccio è essenziale per comprendere la patologia di Achille (vedi “Approfondimenti anatomici pertinenti con tendinopatia di Achille” a destra).

Intuizioni diagnostiche essenziali
La presentazione clinica del dolore di Achille differisce nella posizione tra dolore posteriore del tallone nella parte posteriore del piede (tendinopatia inserzionale) e dolore nel tendine di Achille (tendinopatia non inserzionale) nella parte posteriore della gamba. I pazienti con tendinosi non inserzionale presentano dolore nella parte posteriore dell’area di Achille, di solito con un “urto.”Questi pazienti spesso riferiscono una storia di un trauma non significativo come una distorsione, una torsione o “strafare.”Il dolore in genere progredisce nel tempo prima che i pazienti cerchino un trattamento medico e sembra ferire con una maggiore attività o è asintomatico.

I pazienti con dolore al tallone inserzionale hanno dolore al calcagno posteriore. Questo di solito fa male nelle scarpe dal contatore del tallone e fa male con la palpazione. L’attività fisica di solito esacerba questo dolore.

La storia del paziente fornisce informazioni utili per aiutare nella diagnosi di tendinopatia di Achille. L’insorgenza dei sintomi, le lesioni recenti o precedenti al tendine di Achille e il trattamento precedente sono le chiavi per fare una diagnosi.14 Pazienti in una fase iniziale si lamentano di dolore a seguito di attività faticosa, mentre coloro che lamentano dolore durante e dopo qualsiasi attività sono in una fase successiva. Quelli nella fase successiva in genere non tollerano l’attività sportiva. Alla presentazione, il sintomo più comune di un paziente con tendinopatia di Achille è il dolore. È imperativo individuare la posizione precisa del dolore all’interno del tendine.14 Il dolore all’inserzione è comunemente associato a tendinopatia inserzionale mentre il dolore da 2 a 6 cm prossimale all’inserzione all’interno dell’area spartiacque è solitamente isolato al tendine stesso.

La palpazione di una massa bulbosa con il tendine o al suo inserimento di solito indica una patologia più cronica (tendinosi) mentre edema diffuso ed eritema possono indicare un esordio acuto (tendinite).15

La diagnosi differenziale può includere frattura, borsite, rottura del tendine tibiale o plantare posteriore, disturbi neurologici, periostite calcaneale, deformità di Haglund, malattia di Sever, disturbi ossei, sindrome compartimentale, fascite plantare, tensioni muscolari o altri problemi dei tessuti molli. Bisogna anche considerare le malattie sistemiche come l’artrite reumatoide o infiammatoria, le spondiloartropatie sieronegative, la sindrome di Reiter, l’infezione, i disturbi metabolici e la malattia del tessuto connettivo.6

Cosa si dovrebbe sapere sull’Istologia
A livello istopatologico, possiamo suddividere la tendinopatia di Achille in due reperti, alterazioni peritendinee e degenerazioni intratendinee, che spesso coesistono.16
Quando si tratta di tendinopatia cronica di Achille, i cambiamenti peritendinosi includeranno un’abbondanza di fibroblasti e miofibroblasti con formazione di nuovo tessuto connettivo e aderenze. Åström e colleghi hanno riportato alterazioni degenerative intratendinose nella maggior parte delle lesioni caratterizzate da proliferazione vascolare, presenza di fibrinogeno, ipercellularità focale e struttura anormale delle fibre nel 90% delle biopsie da parti sintomatiche del tendine.3

Cosa può rivelare l’imaging diagnostico
Si dovrebbero ottenere radiografie e prestare particolare attenzione ai film assiali laterali e calcaneali. Entesopatia o calcificazione all’interno del tendine al suo inserimento è comunemente presente.
L’ecografia ha dimostrato di essere una modalità rapida, accurata e poco costosa nell’osservare lesioni intratendinose o ispessimento dell’Achille.17 Tuttavia, questo è dipendente dall’operatore e meno sensibile della risonanza magnetica (MRI).18 Il liquido può essere presente intorno al tendine nell’impostazione acuta mentre si possono notare aree cronicamente ipoecogene all’interno del tendine o del paratene con interruzioni fibrose che rappresentano aderenze.4

La risonanza magnetica è la modalità di imaging più comune e affidabile per esaminare il tendine di Achille. Non solo la risonanza magnetica consente l’imaging tridimensionale dettagliato delle strutture anatomiche, ma distingue tra tessuto normale e anormale. L’imaging spesso rivela l’ispessimento del tendine con anomalie del segnale intratendinoso.18 Gli svantaggi della risonanza magnetica includono il suo costo elevato e il processo di scansione che richiede tempo.19

Indicazioni chiave sul trattamento conservativo
Il trattamento conservativo per la tendinopatia di Achille non inserzionale si concentra inizialmente sulla modifica del riposo e dell’attività. Se il paziente si presenta con un sacco di dolore, utilizzare uno stivale a piedi alto come un trattamento di prima linea per calmare il tendine. I pazienti indossano lo stivale a piedi fino a quando i sintomi iniziali che presentano diminuiscono o si risolvono, di solito entro una o due settimane. In concomitanza iniziare antinfiammatori non steroidei (FANS) per aiutare con il disagio del paziente. La ricerca ha dimostrato che i FANS hanno un effetto modesto nel trattamento della tendinosi e gli autori hanno suggerito che l’uso di FANS è discutibile a causa dell’assenza istologica di cellule infiammatorie con tendinosi cronica.20-24 Il beneficio a breve termine con l’uso di FANS è molto probabilmente dovuto all’effetto analgesico di questi farmaci.25

L’uso di iniezioni di corticosteroidi è molto controverso. I rapporti hanno mostrato una diminuzione del dolore e del gonfiore, ma un alto tasso di complicanze dell ‘ 82%, inclusa la rottura acuta del tendine.5,26 – 27 I rischi potenziali superano qualsiasi beneficio ottenuto dalle iniezioni di corticosteroidi e l’autore senior non raccomanda i corticosteroidi.28

Il pilastro per il sollievo a lungo termine dei sintomi con tendinosi di Achille non inserzionale si concentra sulla terapia fisica con esercizi eccentrici del tendine di Achille.29-31 Il carico meccanico del tendine di Achille con esercizi eccentrici aumenta lo stiramento del tendine rispetto agli esercizi concentrici. Alfredson e colleghi hanno eseguito uno studio randomizzato confrontando esercizi eccentrici e concentrici su un programma di 12 settimane.32,33 Gli autori hanno riferito che la percentuale di 82 dei pazienti nel gruppo di esercizi eccentrici è tornata alle normali attività alle settimane 12 rispetto alla percentuale di 36 solo nel gruppo di esercizi concentrici. I pazienti hanno sostenuto i risultati per un periodo di 12 mesi.34 programmi di sei settimane con stretching eccentrico hanno anche dimostrato efficacia.35-37

I ricercatori hanno anche descritto la terapia extracorporea ad onde d’urto (ESWT) per il trattamento della tendinopatia di Achille non inserzionale con risultati contrastanti.38,39 L’autore senior non ha esperienza diretta con questa modalità di trattamento.

Il plasma ricco di piastrine (PRP) è stato in uso per trattare un’ampia varietà di patologie ortopediche negli ultimi anni con un significativo miglioramento dei sintomi quando i medici hanno utilizzato il PRP nella terapia dei tendini.40-43 Purtroppo, i ricercatori non hanno riportato questi stessi risultati quando si utilizza PRP per tendinopatia di Achille.40,44 De Vos e colleghi hanno eseguito uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo valutando esercizi eccentrici e PRP o iniezioni saline per tendinosi di Achille.45 Lo studio non ha mostrato alcuna differenza nel miglioramento del dolore e dell’attività a sei mesi tra i due gruppi. Sadoghi e colleghi hanno recentemente concluso che il PRP può essere utile per aumentare la forza di guarigione con rotture acute del tendine di Achille.Tuttavia, non ci sono prove che dimostrino benefici nell’uso della PRP nel trattamento della tendinopatia di Achille.

Preferiamo un trattamento conservativo composto da riposo iniziale, modifica dell’attività e, se necessario, mobilizzazione dello stivale a piedi. Offriamo FANS pure. Dopo che il dolore/disagio iniziale si calma, iniziare uno stiramento eccentrico aggressivo del tendine di Achille. Fatelo con una stecca notturna, esercizi di stretching a casa e terapia fisica.

Il trattamento iniziale della tendinopatia di Achille inserzionale è simile alla tendinopatia non inserzionale. L’attenzione è rivolta al riposo, alla protezione e alla diminuzione del dolore. I pazienti possono compiere questo via la modifica di attività, un camminatore alto dello stivale ed i NSAIDs. I pazienti con dolore al tallone inserzionale hanno spesso dolore con il carico del piede e della caviglia. La dorsiflessione all’articolazione della caviglia causa la compressione della borsa retrocalcaneale e l’impingement delle fibre del tendine di Achille anteriore.47

La biomeccanica del piede posteriore e della caviglia gioca un ruolo nella tendinopatia di Achille inserzionale. I plantari per correggere l’eversione e la pronazione del retropiede possono essere utili.Gli ascensori del tallone 48,49 hanno anche mostrato benefici dal plantarflexing del tallone, ma non preferiamo questo.50 Equino o un cordone stretto del tallone è spesso la causa biomeccanica dei sintomi e un sollevamento del tallone accorcia ulteriormente il complesso tendineo muscolare. Sebbene un sollevamento del tallone possa offrire sollievo dal dolore a breve termine, questo non affronta l’eziologia a lungo termine.

Gli autori hanno dimostrato che il carico eccentrico del tendine di Achille offre un beneficio con tendinopatia non inserzionale ma è meno efficace con tendinopatia inserzionale.51,52 I tassi di successo riportati in questi due studi erano rispettivamente 28 per cento e 32 per cento. La ragione proposta per la mancanza di successo era che la dorsiflessione comprime la borsa retrocalcaneale.

Jonsson e colleghi hanno eliminato la dorsiflessione della caviglia nel loro studio e migliorato l’esito del trattamento conservativo al 67% dei casi.53 Johnson e Alvarez hanno riferito di immobilizzazione in un camminatore di avvio per sei-otto settimane seguite da un regime di stretching.54 Hanno notato la soddisfazione percentuale di 88 con questo metodo anche se non hanno potuto distinguere se l’immobilizzazione o lo stretching hanno contribuito di più al successo. Sebbene vi sia il rischio, i medici hanno usato corticosteroidi per la tendinopatia di Achille inserzionale, indirizzando l’attenzione in particolare verso la borsa retrocalcaneale. Tuttavia, questo approccio rischia la rottura del tendine di Achille e non lo consigliamo.55-58

Affrontare le opzioni chirurgiche per la tendinopatia di Achille non inserzionale
Si dovrebbe riservare il trattamento chirurgico della tendinopatia di Achille non inserzionale e inserzionale per i casi che falliscono un trattamento conservativo esaustivo. La riparazione chirurgica non inserzionale si concentra sullo sbrigliamento di tutte le tendinosi o tendini non vitali. Gli autori ritengono che questo debridement inizi la crescita vascolare e una risposta di guarigione.22,59

Il nostro trattamento chirurgico preferito è una tecnica aperta con il paziente in posizione prona. Effettuare un’incisione mediale posteriore sull’area del tendine malato. Sezionare attraverso il paratenon con i lembi cutanei mediali e laterali che forniscono la dissezione a pieno spessore. Impiegare una tecnica no-touch con retrazione minima. Identificare l’area dell’Achille, che di solito è bulbosa e leggermente scolorita dal tendine circostante. Debride il tendine devitalizzato longitudinalmente con due incisioni semi-ellittiche convergenti.

Dopo aver rimosso l’intero spessore del tendine malato, riparare il tendine rimanente con tubolarizzazione della porzione anteriore del tendine seguita dalla porzione posteriore. Si può ottenere questo risultato con suture assorbibili o non assorbibili. Chiudere il tessuto sottocutaneo e la pelle di conseguenza e posizionare l’arto in una stecca posteriore gravity equinus.
I tassi di successo con le procedure aperte sono riferito tra il 75 per cento e il 100 per cento.Gli autori 59-63 hanno raccomandato che se si esegue un debride superiore al 50% del tendine, il chirurgo dovrebbe eseguire l’aumento con un trasferimento del tendine.61,62,64 Tuttavia, questa non è stata la nostra esperienza.

Dothan e colleghi hanno riportato buoni risultati con allungamento gastrocnemio per tendinosi di Achille non inserzionale.65 Complicazioni riportate con la procedura aperta non sono rare. Paavola e colleghi hanno riportato un tasso complessivo di complicanze di 11 per cento con un 3 per cento di incidenza di necrosi della ferita, un 2.5 per cento di incidenza di infezione superficiale e un 1 per cento di incidenza di lesioni del nervo surale.64 Hanno anche riportato un tasso di ri-operazione del 3 per cento.

Perle chirurgiche chiave per tendinopatia di Achille inserzionale
Il trattamento chirurgico per tendinopatia di Achille inserzionale di solito comporta la rimozione dello sperone calcaneale con debridement della borsa retrocalcaneale e debridement con riparazione / riattacco del tendine di Achille. I ricercatori hanno descritto diversi approcci per raggiungere questo obiettivo, tra cui la divisione longitudinale del tendine, incisioni medialmente o lateralmente e un’incisione trasversale o Cincinnati.61,66 – 69 Non sembra esserci un vantaggio significativo di un approccio rispetto ad un altro.

Il nostro approccio primario è con il paziente in posizione decubito laterale. Effettuare un’incisione laterale tra il tendine di Achille e il tubercolo posteriore laterale del calcagno. Eseguire la dissezione a pieno spessore utilizzando una tecnica no-touch dei tessuti. Riflettere il tendine di Achille dalla porzione laterale e posteriore del calcagno, seguendo da vicino la morfologia dello sperone calcaneare posteriore. Lasciare intatta l’espansione mediale del tendine di Achille. Accise la borsa retrocalcaneale. Utilizzare una sega sagittale per resettare lo sperone calcaneare posteriore e il tubercolo calcaneale superiore posteriore o la proiezione dorsale. L’angolo della lama della sega è da posteriore inferiore a anteriore superiore e da laterale a mediale. Questo rimuove e decomprime la porzione posteriore del calcagno.

Dopo aver rimosso questa porzione di osso, lisciare tutti i contorni ossei con una raspa. Quindi debride la porzione anteriore del tendine di Achille, che di solito ha lacrimazione inserzionale. Utilizzare la fluoroscopia intraoperatoria per confermare che tutte le prominenze ossee vengono rimosse e levigate. Quindi ricollegare il tendine di Achille al calcagno posteriore con una sutura assorbibile o non assorbibile.

Da dati biomeccanici e clinici, gli autori hanno riferito che si può debride 50 per cento del tendine di Achille con un basso rischio di ri-rottura.I ricercatori 68,70 hanno descritto il riattacco del tendine di Achille usando ancore ossee, viti o suture transossee.66,68,71-74

Per tendinosi di Achille, in cui si debrides maggiore del 50 per cento del tendine, si dovrebbe aumentare l’Achille con un trasferimento tendine vicino, più comunemente il tendine flessore hallucis longus (FHL). Il tendine FHL ha molti vantaggi con il trasferimento. Spara nella stessa fase dell’andatura dell’Achille, è in prossimità dell’Achille, ha una buona vascolarizzazione ed è il secondo plantarflexor più forte.75

DeCarbo e colleghi hanno descritto una singola incisione raccolta corta con fissaggio a vite di interferenza.76 Ciò evita la necessità di un’incisione plantare mediale del piede. I ricercatori hanno anche descritto l’uso del tendine peroneus brevis e del tendine flessore digitorum longus per aumentare l’Achille con entrambi gli svantaggi e non essendo l’ideale come il trasferimento FHL.75,77 Nunley e colleghi hanno riferito 96 soddisfazione per cento con una buona funzione a sette anni senza aumento.67

A Guide To Post-Op Protocol
Dopo l’intervento, il protocollo iniziale per la riparazione non inserzionale e inserzionale è lo stesso. Posizionare il paziente in una voluminosa medicazione compressiva Jones in gravity equinus per 10 giorni. Alla prima visita post-operatoria, rimuovere le suture e posizionare il paziente in un getto sotto il ginocchio leggermente plantare senza peso.

Per il debridement di Achille non inserzionale, i pazienti indossano il cast per un totale di tre settimane con successiva transizione in uno stivale pieno di peso e inizio di una gamma di movimento a catena cinetica aperta. Ci sono altre tre settimane di utilizzo del camminatore di avvio e il paziente indossa successivamente un tutore alla caviglia con terapia fisica formale per un mese.

Quando si tratta di insertional Achille debridement con o senza aumento, i pazienti indossano il non-weightbearing boot per un mese, transizione in un weightbearing boot per un mese e poi usano un tutore alla caviglia con terapia fisica. Periodi più lunghi di non-weighbearing e protetto weightbearing si verificano con più ampia Achille debridement / riparazione.

In conclusione
Si può trattare con successo la tendinosi di Achille non inserzionale e inserzionale con cura conservativa. Se la cura conservativa non riesce a fornire sollievo dal dolore o un ritorno funzionale all’attività, considerare l’intervento chirurgico. I medici devono esaurire il trattamento conservativo per due-sei mesi prima di offrire un trattamento chirurgico.

Dr. DeCarbo è una borsa di studio addestrato piede e caviglia chirurgo in uno studio privato presso il gruppo ortopedico a Pittsburgh. Egli è un membro della facoltà con il piede Monongahela Valley e caviglia ricostruttiva Fellowship a Monongahela, Pa. Dr. DeCarbo è un Fellow del College americano di piede e caviglia chirurghi.

Dr. Thun è un fellow con il piede Monongahela Valley e Caviglia ricostruttiva Fellowship a Monongahela, Pa. È un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

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