Diagnosi di una rara malattia della pelle con una denuncia principale comune

Un maschio di 29 anni ha presentato alla nostra istituzione la denuncia principale di un forte dolore associato alla formazione del callo sull’aspetto plantare dei suoi piedi bilateralmente. Ha anche avuto problemi con unghie allungate e ispessite che si sfregano sulle scarpe e causano dolore.

Il paziente ha dichiarato di avere avuto calli e vesciche da quando era bambino, ma non ha ricevuto trattamenti in passato. Ha negato di avere lesioni alle mani o in qualsiasi altra zona del suo corpo. Il paziente ha lavorato come messaggero e in un deposito, richiedendogli di stare in piedi per lunghi periodi di tempo. A causa del dolore, non era in grado di continuare a lavorare e invece stava ricevendo un sostegno finanziario da sua sorella.

La storia medica passata del paziente era notevole per il mughetto. Ha negato qualsiasi disturbo psichiatrico. Il paziente aveva una storia attuale di uso illecito di droghe e uso di tabacco. La sua storia familiare era insignificante. Non era a conoscenza se altri membri della famiglia avevano una storia di eccessiva formazione di callo e unghie ispessite.

L’esame fisico del paziente ha rivelato un uomo che appare sano. Gli impulsi del pedale erano palpabili bilateralmente con ricarica capillare immediata alle cifre. Le varicosità erano presenti nella regione della caviglia bilateralmente. L’esame neurologico con un monofilamento da 10 grammi ha rivelato una sensazione protettiva intatta. I suoi riflessi tendinei profondi erano 2 + bilateralmente e simmetrici.

L’esame dermatologico ha rivelato un ampio tessuto ipercheratotico su tutte le superfici plantari del piede bilateralmente. Le placche di ipercheratosi erano gialle con eritema lieve circostante. C’era anche tessuto ipercheratotico con macerazione presente nel primo intercapedine destro. Nessuna formazione di vescicole, pitting o pianto erano evidenti. Le unghie dei piedi erano allungate, ispessite e distrofiche bilateralmente. Le sue unghie erano anche ispessite e distrofiche. C’era dolore con la palpazione delle lesioni ipercheratotiche del piede bilateralmente.

Domande chiave da considerare

1. Quali sono le caratteristiche principali di questa condizione?
2. Qual è la diagnosi più probabile?
3. Qual è la tua diagnosi differenziale?
4. Come si può fare una diagnosi definitiva?
5. Qual è il trattamento?

Rispondere alle domande diagnostiche chiave
1. Ipercheratosi plantare dolorosa, distrofia delle unghie (può colpire le dita dei piedi e delle dita), cheratoderma palmare, vesciche dei piedi, leucoceratosi orale, ipercheratosi follicolare, iperidrosi, denti natali alla nascita, cisti, raucedine
2. Pachyonychia congenita
3. Verruca plantare, cheratoderma palmoplantare, psoriasi, tinea pedis e onicomicosi
4. Test genetici
5. Non esiste un trattamento specifico per pachyonychia congenita. Lo sbrigliamento meccanico su base regolare è necessario per alleviare il dolore. L’uso di cheratolitici, retinoidi, iniezioni specifiche di RNA interferente piccolo (siRNA) e rapamicina può essere utile. Per il dolore associato alle unghie distrofiche, i trattamenti includono lo sbrigliamento e il diradamento o una matrixectomia totale come ultima risorsa.

Chiavi per la diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale associata a lesioni ipercheratosiche dolorose che appaiono sul piede plantare e patologia delle unghie associate comprende verrucae plantari (verruche), cheratoderma palmoplantare, psoriasi, tinea pedis e onicomicosi.

Verrucae plantare è un virus del papilloma umano (HPV) trovato sul piede plantare. È più comunemente il risultato dei sierotipi HPV 1, 2, 4 e 63. Gli individui immunocompromessi sono particolarmente sensibili e la pelle traumatizzata crea portali di ingresso. Le lesioni sono papulonoduli ipercheratotici, color pelle o placche con punti neri che sono capillari trombizzati sulla superficie plantare del piede. Queste lesioni possono variare in dimensioni da pochi millimetri a diversi centimetri di diametro. Le lesioni possono essere dolorose e sanguinare, oppure possono essere asintomatiche. Essi tendono ad apparire su aree di pressione, ma non in tutti i casi. Molte volte, i pazienti presenti con lesioni multiple che possono essere mosaico in apparenza. A differenza dei calli, non ci sono linee cutanee che si estendono attraverso le lesioni e c’è più dolore con spremitura mediale e laterale rispetto alla palpazione diretta.

Le opzioni di trattamento includono acido salicilico topico, fluorouracile (Efudex), crioterapia, bleomicina, cantaridina, terapia laser ed escissione. Sfortunatamente, le verruche plantari hanno un alto tasso di recidiva, sono difficili da sradicare rapidamente e nessuna particolare tecnica di trattamento sembra essere superiore.

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica che colpisce fino al 5% della popolazione.1 È classificato come una malattia autoimmune con una predisposizione genetica. Non esiste una cura per la malattia, ma può essere controllata. Psoriasi può presentare come rosso, marrone o giallo leggermente sollevato, macchie ben definite con scaglie argentee su una base eritematosa. Le lesioni possono o non possono prurito. La psoriasi è più comune nelle persone dalla pelle chiara e la malattia può presentarsi a qualsiasi età senza preferenze di genere. La maggior parte dei casi si verifica in pazienti di età inferiore ai 30 anni. La condizione può incerarsi e calare con remissione ed esacerbazione.

Ci sono molte forme di psoriasi tra cui psoriasi vulgaris (la forma più stabile), psoriasi guttata (di solito segue un’infezione da streptococco), psoriasi pustolosa (colpisce principalmente le palme e le piante dei piedi), psoriasi generale del piede e delle unghie e psoriasi interdigitale. Le opzioni di trattamento includono steroidi topici, terapia della luce ultravioletta, metotrexato, ciclosporina, retinoidi e biologici.

Il cheratoderma palmoplantare è un gruppo di disturbi caratterizzati da ispessimento della pelle sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Questa è una caratteristica di pachyonychia congenita. Esistono forme ereditarie con solo problemi cutanei, sindromi ereditarie con cheratoderma palmoplantare come caratteristica associata e forme acquisite di cheratoderma palmoplantare. La forma ereditaria diffusa si presenta con una pelle ispessita diffusa sopra le palme e le piante dei piedi con una banda rossa associata al bordo della cheratosi. Il paziente può anche avere lesioni sull’aspetto dorsale dei piedi e delle mani. Anche la sudorazione eccessiva e le unghie ispessite sono caratteristiche della malattia. Le opzioni di trattamento includono cheratolitici, composti dell’acido benzoico e retinoidi orali.

Tinea pedis è un’infezione dermatofita delle suole e dell’area interdigitale dei piedi. I dermatofiti usano le cheratinasi per invadere la cheratina superficiale della pelle e l’infezione rimane a questo strato. I funghi infettano l’epidermide e in risposta, lo strato basale esprime cheratina e la pelle diventa spessa e squamosa. Il tipo mocassino si presenta come eritema plantare cronico con desquamazione e ipercheratosi diffusa che può essere asintomatica o pruriginosa. Entrambi i piedi sono solitamente colpiti e possono avere onicomicosi coesistenti. Eseguire una raschiatura della pelle e analizzare il campione al microscopio può aiutare a fare la diagnosi definitiva di tinea pedis. Questo aiuterà a differenziare le tre condizioni di ridimensionamento più comuni dei piedi: eczema, xerosi e tinea pedis.

Approfondimenti pertinenti Su Pachyonychia Congenita
Pachyonychia congenita è una rara malattia della pelle causata da mutazioni in geni espressi solo nella pelle palmoplantare, nel letto ungueale, nell’unità pilosebacea e nella mucosa orale. Mutazioni in diversi geni, tra cui KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 e KRT17, possono causare pachyonychia congenita. Tutti questi geni forniscono istruzioni per la produzione di cheratine, che sono proteine dure e fibrose. Queste proteine formano reti che forniscono forza e resilienza ai tessuti che compongono la pelle, i capelli e le unghie. Le mutazioni nei geni della cheratina alterano la struttura delle proteine della cheratina e non si sviluppano reti forti e stabili all’interno delle cellule.

Le cellule della pelle diventano fragili e si danneggiano facilmente, rendendo la pelle meno resistente all’attrito e al trauma. Anche le normali attività come camminare possono causare la rottura delle cellule della pelle, con conseguente formazione di vesciche e calli gravi e dolorosi. Le cheratine difettose non solo influenzano la pelle, ma interrompono anche la crescita e la funzione delle cellule nei follicoli piliferi e nelle unghie. Originariamente classificato come distrofia delle unghie, la condizione più debilitante è il cheratoderma plantare squisitamente doloroso. In alcuni casi, non vi è alcuna distrofia delle unghie associata. Più del 45 per cento dei casi appare senza storia familiare di pachyonychia congenita.2

Sulla base dei sintomi del paziente, la diagnosi iniziale era pachyonychia congenita ma non abbiamo ancora confermato questo attraverso test genetici. Il paziente ritorna regolarmente alla clinica per lo sbrigliamento del callo esteso all’aspetto plantare dei suoi piedi insieme alla cura delle unghie. A volte, il paziente deve spaziare le sue visite a causa di vincoli finanziari. Abbiamo anche consigliato al paziente di indossare scarpe di supporto in ogni momento, indossare calze che stoppino l’umidità e mantenere un peso corporeo ideale.

Infezioni fungine e batteriche secondarie sono comuni con pachyonychia congenita. Il paziente ha una storia di tinea pedis, che ha trattato in passato con creme antifungine e soluzione. I cheratolitici non sono stati benefici per il paziente. Ha anche usato diprilene topico e betametasone in passato, e il paziente afferma di aver avuto un certo sollievo con la loro applicazione. Nel complesso, il metodo migliore per aiutare a controllare i sintomi in questo paziente è lo sbrigliamento regolare.

In conclusione
Data la sovrapposizione della presentazione clinica con altre malattie genetiche, solo i test genetici possono confermare la diagnosi. L’International Pachyonychia Congenita Research Registry (IPCRR) e il Pachyonychia Congenita Project (PCC) sono programmi che collegano pazienti, ricercatori e medici nel tentativo di aiutare quelli con pachyonychia congenita. Il test genetico gratuito è disponibile attraverso il progetto Pachyonychia Congenita insieme alla consulenza genetica e forniremo queste risorse per il nostro paziente.

Dott. Lacy è residente al terzo anno al Maricopa Medical Center di Phoenix.

Dr. Fishco è board-certified in chirurgia del piede e ricostruttiva del piede posteriore e la chirurgia della caviglia dal Consiglio americano di chirurgia Podiatrica. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons ed è membro della facoltà dell’Istituto di Podologia. Il dottor Fishco è in uno studio privato a Anthem, AZ.

1. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Epidemiologia globale della psoriasi: una revisione sistematica dell’incidenza e della prevalenza. J Invest Dermatol. 2013; 133(2):377–85.
2. La nostra azienda si occupa di: Una revisione del fenotipo clinico di 254 pazienti con pachyonychia congenita geneticamente confermata. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):680-686.