Diagnosi differenziale tra sintomi della sindrome post-polio e disturbo temporomandibolare: caso clinico

CASE REPORT

Diagnosi differenziale tra sintomi della sindrome post-polio e disturbo temporomandibolare-Caso clinico

Gustavo Augusto Seabra Barbosa; Maria Helena de Siqueira Torres Morais

Dipartimento di Odontoiatria, Università Federale di Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasile

Corrispondenza

ABSTRACT

La sindrome post-poliomielite (PPS) è caratterizzata dalla comparsa ritardata di nuovi sintomi neuromuscolari in pazienti diversi anni dopo la paralisi acuta della poliomielite. Le caratteristiche cliniche di PPS includono affaticamento, dolori articolari e muscolari, nuova debolezza muscolare e sintomi bulbari. La diagnosi è essenzialmente clinica dopo aver escluso altri problemi neurologici, ortopedici o reumatologici. I disturbi temporomandibolari (TMD) vengono solitamente diagnosticati mediante una revisione completa della storia del paziente e dell’esame clinico e i sintomi sono dolore/ disagio nella mascella, principalmente nella regione delle articolazioni temporo-mandibolari (ATM) e/o muscoli masticatori, limitazione della funzione mandibolare e/o suoni dell’ATM. Allo stesso modo come PPS, la diagnosi di TMD è impegnativo. Questo studio riporta il caso di un paziente che ha presentato i sintomi di entrambe le condizioni nel sistema stomatognatico e discute come ottenere la diagnosi differenziale per una corretta gestione dei casi.

Parole chiave: diagnosi differenziale, sindrome post-poliomielite, disturbi temporomandibolari.

Introduzione

Nella prima metà del 20 ° secolo, la poliomielite era molto temuta. Spesso colpiva senza preavviso, era altamente contagioso e colpiva popolazioni grandi e giovani, causando paralisi flaccida prolungata o permanente o morte1. La trasmissione può avvenire da persona a persona attraverso secrezioni nasofaringee o di oggetti, cibo e acqua, contaminati da feci di pazienti o trasportatori2. Questa malattia è causata da danni virali dei motoneuroni nel midollo spinale. La perdita di fibre muscolari è inoltre compensata dall’ipertrofia delle restanti fibre muscolari3. L’insorgenza della poliomielite spinale è associata a mialgia e spasmi muscolari gravi, con il successivo sviluppo di una debolezza asimmetrica, prevalentemente inferiore, flaccida che diventa massima dopo 48 h2. Dopo l’introduzione della vaccinazione negli anni ‘ 50, le epidemie scomparvero dalla maggior parte dei paesi e la polio divenne una malattia rara2-3.

I pazienti con poliomielite possono presentare una progressione con nuovi sintomi decenni dopo la malattia acuta. Questi sintomi tardivi sono definiti sindrome post-polio (PPS)3-5 e questa designazione è stata introdotta da Halstead e Rossi nel 1985 apud Ramaj (2007) 6. La natura della circostanza rimane controversa e la diagnosi è essenzialmente clinica dopo l’esclusione di altri problemi neurologici, ortopedici o reumatologici. La debolezza con affaticamento generalizzato è il sintomo più comune, ma possono essere presenti anche dolori articolari, dolori muscolari, atrofia, intolleranza al freddo, insufficienza respiratoria e disfagia 1,3,5-6. La PPS si verifica da 30 a 40 anni dopo un attacco acuto di poliomielite ed è osservata in circa il 25-28% dei pazienti e secondo la scala analogica visiva (VAS) l’intensità del dolore è relativamente alta5. La diagnosi attuale si basa su esami clinici approfonditi al fine di eliminare altre possibili diagnosi7 ma non è ancora chiaro in questo momento se l’insorgenza di PPS aumenta con l’età1,3-4,6,s. Ad oggi, sono stati segnalati diversi fattori di rischio per lo sviluppo di PPS, sebbene l’eziologia di questo disturbo rimanga elusiva9. La diagnosi precoce delle cause correggibili e curabili di debolezza e dolore tardivo può contribuire a ridurre il declino funzionale dei sopravvissuti alla polio10.

Il termine “disturbi temporomandibolari” (TMD) è stato usato come termine collettivo che coinvolge la muscolatura masticatoria, l’ATM e le strutture associate, o entrambi. Questi disturbi sono stati identificati come una delle principali cause di dolore non dentale nella regione orofacciale e sono considerati una sottoclassificazione dei disturbi muscoloscheletrici 11-13. In generale, la TMD appare principalmente nella popolazione adulta14. Il dolore orofacciale e la TMD possono essere associati a condizioni patologiche o a disturbi correlati a strutture somatiche e neurologiche, come i disturbi primari della cefalea e raramente hanno una causa solitaria e numerosi fattori sono stati implicati15. Ciò è ulteriormente aggravato dal paziente che abitualmente riporta diversi problemi durante l’assunzione di anamnesi e l’esame clinico.15. Una comprensione completa delle condizioni mediche associate con sintomi comuni a TMD e dolore orofacciale è necessaria per una corretta diagnosis13.

In considerazione della difficile diagnosi e dei sintomi simili tra PPS e TMD, questo articolo riporta il caso di un paziente che presentava sintomi di entrambe le entità nel sistema stomatognatico e discute come ottenere la diagnosi differenziale per una corretta gestione dei casi.

Caso clinico

Una paziente caucasica di 42 anni ha cercato il Dipartimento di Odontoiatria dell’Università federale di Rio Grande do Norte (UFRN, Brasile) lamentando affaticamento nei muscoli facciali, suoni di clic e dolore nella regione vicino all’ATM e “un peso insopportabile sul viso”. Con l’esclusione di problemi ortopedici, neurologici e reumatici, questi sintomi sono stati attribuiti a PPS, come il paziente che aveva contratto la poliomielite all’età di 1 anno e 10 mesi.

Durante il colloquio clinico, il paziente ha riportato un serraggio del dente, che è stato confermato dalla presenza di sfaccettature di usura su diversi denti (Figura 1). L’esame clinico ha anche rivelato un suono di clic sull’apertura/chiusura della bocca all’ATM sinistra e tenerezza alla palpazione della porzione inferiore del muscolo pterigoide laterale sinistro e dei muscoli masseteri di entrambi i lati. La diagnosi era indicativa di spostamento del disco con riduzione dell’ATM sinistra accompagnata da dolore miofasciale. È stata applicata una scala analogica visiva per il dolore (VAS), solitamente utilizzata per verificare l’efficacia del trattamento proposto, e il paziente ha riportato il livello di dolore 5 sulla scala da zero a 10.

Sospettavamo che l’abitudine parafunzionale stesse causando il dolore muscolare e dell’ATM invece del PPS, e questo è stato informato al paziente. Per chiarire questo punto, il paziente ha indossato un jig morso anteriore durante 3 giorni intercalati per deprogrammazione neuromuscolare (Figura 2). Il paziente ha riportato un sollievo immediato dopo l’installazione del dispositivo (VAS = 0), e quindi è stato prescritto l’uso di una stecca occlusale di stabilizzazione associata alla terapia comportamentale.

I modelli in gesso superiore e inferiore (Durone IV, Dentsply) sono stati ottenuti da impronte di alginato (Jeltrate Plus, Dentsply) e montati in articolatore semi regolabile. Il modello superiore è stato montato utilizzando l’arco facciale. Utilizzando il dispositivo di deprogrammazione neuromuscolare16, la registrazione è stata presa con vinile polisilossano (Occwfast, Zhermack) in relazione centrica per montare il modello inferiore. La stecca oclusale è stata cerata e fabbricata utilizzando la tradizionale resina acrilica ad attivazione termica (Classico, Art. Odontológicos Classico). I contatti dei denti con la stecca oclusale sono stati regolati in occlusione relazione centrica. I movimenti escursionistici laterali e anteriori sono stati regolati rispettivamente con le guide canine e anteriori. Il paziente è stato incaricato di utilizzare la stecca occlusale di stabilizzazione durante il sonno ed evitare l’abitudine parafunzionale durante la veglia (Figura 3). La presunta eziologia del TDM è stata spiegata al paziente al fine di ridurre lo sforzo ripetitivo del sistema masticatorio (serraggio del dente), per incoraggiare il rilassamento e per controllare la quantità dell’attività masticatoria.

Si è verificato un miglioramento significativo dei sintomi dolorosi 1 settimana dopo l’installazione della stecca occlusale. Il paziente ha riportato il livello di dolore zero in VAS, diminuzione della fatica e sollievo nella tenerezza dell’ATM. Dopo 1 anno di trattamento, il paziente era privo di sintomi nella regione facciale.

Discussione

Il PPS si presenta come un nuovo inizio di debolezza, affaticamento, fascicolazioni e dolore con atrofia aggiuntiva del gruppo muscolare coinvolto durante la malattia paralitica iniziale 20 o più anni prima. Questa sindrome è più comune tra le donne e dopo un tempo più lungo della malattia acuta1,3-7. La patogenesi del PPS non è completamente compresa. Le ipotesi più ampiamente accettate suggeriscono una disfunzione dei motoneuroni sopravvissuti che causa una progressiva perdita dei terminali su singoli assoni o una disfunzione di unità motorie già deboli, a causa dell’esercizio forzato1-2,10.

La diagnosi attuale per PPS è stata descritta per la prima volta da Mulder et al. 4 nel 1972 apud Lin. Questi criteri sono 1) un precedente episodio di poliomielite con perdita residua del motoneurone; 2) un periodo di almeno 15 anni di stabilità neurologica e funzionale dopo il recupero dalla malattia acuta; 3) inizio graduale o, raramente, improvviso di nuova debolezza o affaticamento muscolare anormale; e 4) l’esclusione di altre condizioni che potrebbero causare manifestazioni simili. Quando non è possibile trovare alcuna spiegazione alternativa, questa debolezza tardiva è indicata come PPS1-2,4.

L’effetto combinato di invecchiamento, superlavoro, aumento di peso, altre comorbidità mediche e uso eccessivo o disuso muscolare giocano un ruolo nella nuova debolezza, dolore e affaticamento. È importante notare che non vi è alcuna riattivazione del virus della poliomielite originale o reinfezione. Questa è spesso un’ansia specifica nei pazienti con PPS e deve essere affrontata3,11.

Gli studi prospettici si sono concentrati principalmente sulla progressione del deficit neurologico, in termini di perdita di forza muscolare. Sebbene i risultati siano a volte contrastanti, non suggeriscono una rapida perdita di forza muscolare nel tempo. Al contrario, relativamente poca attenzione è stata ancora prestata alla valutazione funzionale in PPS, il che è sorprendente poiché la perdita di capacità funzionali è probabilmente una delle principali preoccupazioni per i pazienti coinvolti6.

Non c’è modo di prevenire i sintomi tardivi e si sa poco in che misura la riabilitazione influenzi il risultato a lungo termine4.

I sintomi di solito compaiono prima nei pazienti che hanno molta debolezza residua, difficoltà respiratoria bulbare precoce durante la malattia acuta e quelli che erano più anziani quando hanno contratto la poliomielite acuta. I pazienti soffrono di dolore alle articolazioni, alle ossa e ai muscoli. Hanno anche affaticamento con atrofia muscolare, debolezza, crampi e fascicolazione. Vi è un grave deterioramento delle capacità funzionali,tra cui la mobilità e le attività della vita quotidiana4, 6.

I sintomi della TMD sono ben noti. Includono dolore / disagio nella mascella, principalmente nella regione dell’ATM e / o dei muscoli della masticazione,limitazione della funzione mandibolare e/o suoni dell’atm11, 17 Tuttavia, una diagnosi corretta è spesso molto difficile. Il nostro paziente ha presentato sia i sintomi della PPS 40 anni dopo la poliomielite che i sintomi della TMD.

La terapia comportamentale è generalmente considerata come un primo approccio conservativo per il trattamento dei pazienti con TMD18. Esiste un’applicazione di teorie e metodi di scienza comportamentale per cambiare la percezione e la valutazione del dolore e per attenuare o eliminare la sofferenza personale e la disfunzione psicosociale che spesso accompagna le condizioni di dolore persistente. La logica per la scelta della terapia comportamentale deriva dall’idea che l’attività parafunzionale e i fattori psicosociali svolgono un ruolo nella patogenesi del dolore muscolo-scheletrico. Questo metodo si è dimostrato efficace nella gestione della TMD18-19. Inoltre la compliance del paziente è di fondamentale importanza. Rispetto ad altri trattamenti, la stecca di occlusione è molto meno impegnativa per i pazienti e alcuni di loro preferiscono questa modalità20.

Il concetto alla base del morso anteriore jig è quello di deprogrammare il modello memorizzato di attività muscolare impedendo i contatti dei denti al momento della deglutizione. Si presume che funzioni attraverso un effetto di rilassamento, portando ad una riduzione dell’attività muscolare in posizione posturale13. Questo dispositivo è stato utilizzato per la diagnosi differenziale. Il paziente ha riportato il livello di dolore zero in VAS=0 usandolo.

La terapia con stecca è un metodo biomeccanico non invasivo e reversibile per gestire il dolore e la disfunzione dell’articolazione craniomandibolare e della sua muscolatura associabile20-24. Perché le stecche occlusali siano efficaci nel ridurre i sintomi non è del tutto chiaro, ma diverse teorie sono state proposte al contabile per i loro meccanismi di azione21,23. Dylina (2001)25 ha riferito che le stecche hanno almeno 6 funzioni, tra cui le seguenti: rilassare i muscoli, consentire al condilo di sedersi nell’occlusione della relazione centrica, fornire informazioni diagnostiche, proteggere i denti e le strutture associate dal bruxismo, mitigare la propriocezione del legamento parodontale e ridurre i livelli di ipossia cellulare25. Le caratteristiche di una stecca di successo dovrebbero includere stabilità occlusale, arresti di uguale intensità su tutti i denti; disocclusione posteriore immediata durante i movimenti di escursione; transizioni lisce in escursioni laterali, protrusive ed estese laterali (crossover); comfort durante l’usura; ed estetica ragionevole. La compliance del paziente contribuisce anche al successo della terapia con stecca25.

La terapia stecca può essere un importante strumento diagnostico per determinare lo stato TMD. Se un paziente diventa rapidamente confortevole con una stecca, può essere un’indicazione che il disturbo è di origine muscolare. Se i sintomi peggiorano con l’usura permissiva della stecca, ciò può indicare un problema di derangement interno (disco) (forse causato dal libero dominio della testa condilare ai tessuti retrodiscali senza alloggiamento dal disco) o un errore nella diagnosi iniziale25.

Usando la stecca, il nostro paziente è rimasto senza sintomi. È possibile assegnare l’assenza di dolore a causa di possibili effetti del bite muscolare relaxation21, modifiche in impulsi al sistema nervoso centrale (SNC)26 e cognitive theory11 (secondo questa teoria, la presenza di un tutore come un oggetto estraneo in bocca probabilmente cambiare orale stimoli tattili, diminuire l’orale volume e spazio per la lingua, e rendere i pazienti consapevoli circa la posizione e potenzialmente dannosi uso della loro mascella).

Come descritto, la diagnosi clinica di PPS è fatta per esclusione di opzioni e richiede la differenziazione con altre malattie che possono presentare caratteristiche simili; tuttavia, nel caso in esame, probabilmente non vi era alcuna esclusione di TMD per i sintomi nella regione facciale.

PPS e TMD sono difficili da diagnosticare perché i sintomi non sono specifici. La PPS è essenzialmente clinica dopo aver escluso altri problemi neurologici, ortopedici o reumatologici. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di TMD si basa su un’attenta revisione della storia del paziente e dell’esame clinico, che dipende dalla relazione del paziente sui livelli di dolore/disagio all’ATM e ai muscoli associati. Senza una diagnosi differenziale le due entità possono essere confuse a causa delle loro somiglianze.

In conclusione, questo rapporto clinico descrive un’associazione, ma non necessariamente una relazione causa-effetto tra PPS e sintomi TMD. Sono necessarie indagini più specifiche per una migliore comprensione di un possibile legame tra PPS e TMD.

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