Diagnosi e gestione dell’infezione postoperatoria / GLOWM

Epidemiologia

L’infezione del sito operativo (endometrite e cellulite pelvica) è la complicanza più comune del parto cesareo e dell’isterectomia. In assenza di profilassi antibiotica, circa il 30-40% delle donne con parto cesareo non programmato sviluppa endometrite. Anche dopo un cesareo programmato, circa il 10-15% è infetto in assenza di profilassi antibiotica, specialmente in una popolazione indigente.1, 2 Circa un terzo delle donne che hanno un’isterectomia vaginale hanno cellulite pelvica se non ricevono antibiotici profilattici. L’incidenza dell’infezione è più bassa dopo l’isterectomia addominale (circa il 15%).2, 3

I principali fattori di rischio per l’endometrite postcesarea sono la giovane età, il basso stato socioeconomico, l’infezione preesistente del tratto genitale inferiore (vaginosi batterica e colonizzazione streptococcica del gruppo B), la durata prolungata del travaglio e le membrane rotte, gli esami vaginali interni multipli e il monitoraggio fetale invasivo.4 La cellulite pelvica, a sua volta, è più diffusa nelle donne in premenopausa che hanno isterectomia vaginale contro addominale e nelle donne che hanno vaginosi batterica, che hanno una durata prolungata dell’intervento chirurgico e che perdono una quantità eccessiva di sangue intraoperatorio.2

Microbiologia

L’endometrite puerperale e la cellulite pelvica sono infezioni aerobico–anaerobiche miste polimicrobiche. I patogeni dominanti sono cocchi gram-positivi aerobici (streptococchi di gruppo B, enterococchi e specie stafilococciche), cocchi Gram-positivi anaerobici (specie peptococchi e Peptostreptococchi), bacilli Gram-negativi aerobici (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e specie Proteus) e bacilli Gram-negativi anaerobici (specie Bacteroides e Prevotella). Questi microrganismi fanno parte della flora vaginale endogena e vengono introdotti nel tratto genitale superiore in coincidenza con gli esami vaginali durante il travaglio e/o la strumentazione durante l’intervento chirurgico.4

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche più comuni di endometrite e cellulite pelvica sono febbre entro 24-48 ore dall’intervento chirurgico, tachicardia, tachipnea e dolore addominale inferiore e tenerezza in assenza di altri segni localizzanti di infezione. Gli altri disturbi che dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale iniziale della febbre postoperatoria sono l’atelettasia estesa, la polmonite, la sindrome virale, la pielonefrite e l’appendicite.1, 2, 4 La distinzione tra queste entità di solito può essere fatta sulla base dell’esame fisico e di alcuni test di laboratorio selezionati come un esame emocromocitometrico completo, analisi delle urine e coltura delle urine e, in alcuni pazienti, una radiografia del torace. Come una questione di routine, le emocolture devono essere eseguite solo in pazienti immunosoppressi, pazienti a rischio di endocardite, pazienti che appaiono gravemente malati e coloro che hanno una scarsa risposta alla terapia. Le colture del tratto genitale superiore sono praticamente impossibili da ottenere senza contaminare il campione dai microrganismi nella vagina;5 pertanto, raramente aggiungono informazioni significative che migliorano il processo decisionale clinico.

Gestione

I pazienti con infezione in sede operatoria richiedono un trattamento con antibiotici attivi contro un’ampia gamma di patogeni pelvici. Diverse cefalosporine a spettro esteso, penicilline e carbapenemi possono essere utilizzati come singoli agenti per trattare queste infezioni.6, 7 Questi farmaci sono elencati nella Tabella 1.

Tabella 1. Single agents for treatment of postoperative infection

La terapia antibiotica combinata svolge anche un ruolo chiave nel trattamento dell’endometrite e della cellulite pelvica. In effetti, in molti centri medici, le combinazioni di agenti generici possono essere meno costose dei singoli agenti esaminati. Presso il nostro centro, a due combinazione di farmaci per via endovenosa clindamycin (900 mg ogni 8 ore) più gentamicina (7 mg/kg di peso corporeo ideale ogni 24 ore) e con tre farmaci metronidazolo (500 mg ogni 12 ore) più penicillina (5 milioni di unità ogni 6 ore) o ampicillina (2 g ogni 6 ore) più gentamicina (7 mg/kg di peso corporeo ideale ogni 24 ore) sono più costo-efficace regime terapeutico per il trattamento delle infezioni post-operatorie. Aztreonam (1 g ogni 8 ore) potrebbe essere sostituito per gentamicina in questi regimi di combinazione; tuttavia, è molto più costoso.6, 7

Circa il 90-95% dei pazienti con endometrite o cellulite pelvica defervesce entro 48-72 ore dall’inizio della terapia antibiotica. I farmaci parenterali devono essere continuati fino a quando il paziente è stato afebrile e asintomatico per 24 ore. A questo punto, i farmaci possono essere sospesi e il paziente dimesso. I corsi estesi di antibiotici orali non sono né necessari né desiderabili. Aumentano semplicemente la spesa e il rischio di effetti collaterali senza conferire un beneficio clinico misurabile.8

I due motivi più comuni per una scarsa risposta alla terapia sono gli organismi resistenti e l’infezione della ferita.1 Se si sospetta un organismo resistente, i pazienti che ricevono una terapia con un solo agente o clindamicina più gentamicina devono passare al trattamento di combinazione con metronidazolo più penicillina o ampicillina più gentamicina. Nei pazienti che ricevono il regime a tre farmaci di metronidazolo più penicillina più resistenza alla gentamicina è estremamente improbabile.

Se si ritiene che la scarsa risposta sia causata da un’infezione della ferita, il paziente deve essere trattato come descritto nel paragrafo seguente. Le sezioni successive esaminano altre due cause insolite di febbre postoperatoria refrattaria-ascesso pelvico e tromboflebite venosa pelvica settica. Inoltre, la diagnosi differenziale di febbre postoperatoria persistente dovrebbe includere frammenti placentari conservati, febbre da farmaci, ricrudescenza della malattia del tessuto connettivo e infezione nel sito di anestesia regionale (ad esempio, un ascesso epidurale).

Infezione della ferita

Le infezioni della ferita chirurgica si verificano in circa il 3% dei pazienti con incisioni laparotomiche importanti per procedure come il parto cesareo o l’isterectomia addominale.1, 2 La frequenza di infezione della ferita è inferiore all ‘ 1% nelle donne sottoposte a sterilizzazione postpartum, sterilizzazione a intervalli o altre procedure operative di laparoscopia. I seguenti fattori aumentano la probabilità di infezione postoperatoria della ferita: obesità, diabete, disturbo da immunodeficienza, uso di corticosteroidi sistemici, fumo, ematoma della ferita e infezione preesistente come corioamnionite e malattia infiammatoria pelvica.

I principali microrganismi che causano infezioni della ferita dopo chirurgia ostetrica o ginecologica sono stafilococchi aerobici e streptococchi; bacilli aerobici Gram-negativi, come E. coli, K. pneumoniae e Proteus specie; e anaerobi. Stafilococchi e streptococchi vengono inoculati nella ferita dalla pelle e questi ultimi organismi vengono trasferiti dalla cavità pelvica mentre il chirurgo chiude la ferita addominale.9

Le infezioni della ferita possono assumere una delle due forme: un ascesso incisionale o una cellulite della ferita.1 I pazienti con la condizione precedente presentano tipicamente eritema e calore ai margini della ferita e drenaggio purulento dall’incisione stessa. I pazienti con cellulite ferita hanno un’intensa reazione eritematosa che si diffonde verso l’esterno dalla ferita. La pelle colpita è calda e abbastanza tenera al tatto, ma il drenaggio purulento non trasuda dall’incisione.

La diagnosi di ascesso incisionale o cellulite ferita di solito può essere stabilita mediante esame fisico. Nei casi problematici, è possibile eseguire un esame ecografico per cercare una raccolta di liquidi nell’incisione o aspirare la ferita con un ago da 18 o 20 gauge. L’aspirazione di pus conferma la diagnosi e fornisce materiale per la colorazione e la coltura di gram.

Se è presente un ascesso incisionale, la ferita deve essere aperta e drenata e lo strato fasciale deve essere esaminato per essere sicuro che sia intatto. La ferita deve essere evacuata da tutto il materiale purulento e necrotico e quindi irrigata con abbondanti quantità di soluzione salina normale. Un sottile strato di garza deve essere posizionato alla base della ferita e il difetto deve essere coperto con una medicazione sterile. La medicazione deve essere cambiata e la ferita irrigata con soluzione salina normale almeno due volte al giorno. I pazienti devono essere trattati con un antibiotico attivo contro stafilococchi e streptococchi, oltre agli antibiotici che già possono ricevere per il trattamento dell’endometrite o della cellulite pelvica. In considerazione della crescente prevalenza di organismi MRSA, la vancomicina, 1 g ogni 12 ore, è probabilmente l’agente ottimale da aggiungere al regime.6, 7

A seconda della risposta del paziente al trattamento, sono possibili due opzioni successive. La ferita può essere lasciata chiudere per intenzione secondaria. In alternativa, una volta che l’infezione si è cancellata e il tessuto di granulazione sano è evidente alla base della ferita, i bordi dell’incisione possono essere riapplicati con Steri-Strisce o con punti metallici o suture applicate in anestesia locale. I pazienti morbosamente obesi possono anche beneficiare dell’uso di un sistema di vuoto della ferita per facilitare il drenaggio ottimale e, successivamente, la chiusura della ferita.1

Per i pazienti con cellulite ferita ma non un ascesso incisionale reale, il drenaggio dell’incisione di solito non è necessario. Tuttavia, gli antibiotici con attività specifica contro stafilococchi e streptococchi devono essere somministrati, come notato. Gli antibiotici devono essere continuati fino a quando tutte le prove cliniche dell’infezione non si sono risolte; il normale ciclo di terapia è di 5-7 giorni.

Ascesso pelvico

Un ascesso pelvico si verifica in meno dell ‘ 1% dei pazienti sottoposti a chirurgia ostetrica o ginecologica.1, 4 I patogeni più probabili a causare un ascesso sono batteri anaerobici e bacilli Gram-negativi aerobici. Nei pazienti con parto cesareo, è più probabile che si sviluppi un ascesso nelle foglie del legamento largo, nel solco posteriore o tra la vescica e la parete uterina anteriore. Nei pazienti che hanno avuto un’isterectomia vaginale o addominale, un ascesso si forma tipicamente all’apice della vagina o in un adnexa che viene lasciato sul posto.

I pazienti con un ascesso postoperatorio hanno invariabilmente avuto diagnosi di endometrite o cellulite pelvica, sono stati trattati con antibiotici parenterali e quindi hanno avuto una febbre persistente dopo 2-3 giorni di terapia. Di solito sono tachicardici e tachipneici e hanno dolore addominale inferiore e tenerezza. A seconda della posizione dell’ascesso, una massa fluttuante può essere palpabile adiacente all’utero, davanti o dietro l’utero o all’apice della volta vaginale.

I pazienti con un ascesso pelvico di solito hanno un numero elevato di globuli bianchi con un netto spostamento verso forme cellulari immature. Lo studio di imaging più economico per confermare la presenza di un ascesso è un esame ecografico o una scansione TC.

I pazienti devono essere trattati con antibiotici parenterali ad ampio spettro che coprono l’intera gamma di potenziali agenti patogeni.6, 7, Uno per via endovenosa antibiotico che è stato ampiamente studiato è la combinazione di clindamicina (900 mg ogni 8 ore) o metronidazolo (500 mg ogni 12 ore) più penicillina (5 milioni di unità ogni 6 ore) o ampicillina (2 g ogni 6 ore) più gentamicina (7 mg/kg di peso corporeo ideale ogni 24 ore). Aztreonam (1 g ogni 8 ore) può essere sostituito con gentamicina in pazienti con insufficienza renale. Gli antibiotici parenterali devono essere continuati fino a quando il paziente è stato afebrile e asintomatico per 24 ore. Successivamente i pazienti devono ricevere antibiotici orali per completare un ciclo di terapia di 10 giorni. Una combinazione ragionevole di antibiotici orali è metronidazolo, 500 mg, due volte al giorno, due volte al giorno, per fornire copertura contro gli organismi anaerobici, più doxiciclina, 100 mg, due volte al giorno, per fornire copertura contro gli altri probabili patogeni pelvici.1

I pazienti affetti richiedono anche il drenaggio chirurgico dell’ascesso. Nei pazienti con ascessi laterali o anteriori all’utero, il drenaggio può essere effettuato mediante l’inserimento di un catetere sotto guida ecografica o TC. Nei pazienti con un ascesso nella cavità posteriore o all’apice della cuffia vaginale, il drenaggio può essere possibile tramite una piccola incisione colpotomica. In altre situazioni, la laparotomia può essere necessaria per garantire il completo drenaggio dell’ascesso.1

Tromboflebite venosa pelvica settica

Insieme all’infezione della ferita addominale e all’ascesso pelvico, la tromboflebite venosa pelvica settica è una delle complicanze più gravi della chirurgia pelvica. Si verifica in circa lo 0,5-1% dei pazienti con procedure importanti come il parto cesareo o l’isterectomia.1, 10

I pazienti affetti in genere sono stati trattati con antibiotici parenterali per presunta endometrite o cellulite pelvica e continuano ad avere febbre e dolore pelvico. Alcuni pazienti hanno una massa addominale media palpabile causata da un trombo in una delle vene ovariche, di solito la destra. I pazienti che hanno più piccoli trombi nella vascolarizzazione pelvica potrebbero non avere una massa palpabile discreta.

I migliori test di imaging per confermare la diagnosi di tromboflebite venosa pelvica settica sono la scansione TC e la risonanza magnetica.1, 11 Il primo è meno costoso. Entrambi forniscono un’eccellente visualizzazione di grandi coaguli nei vasi ovarici o nella vena cava. Nessuno dei due è particolarmente preciso nell’identificare emboli nei vasi pelvici più piccoli. In alcuni pazienti, la diagnosi è stabilita per esclusione, cioè osservando la risposta positiva del paziente a uno studio empirico sull’eparina.

I regimi di trattamento attualmente raccomandati per la tromboflebite venosa pelvica settica si basano quasi interamente su studi retrospettivi (prove di livello 2). Inoltre, solo recentemente sono stati disponibili studi di imaging accurati per confermare che i pazienti avevano effettivamente la condizione per cui venivano trattati. Con questi avvertimenti in mente, le seguenti linee guida di trattamento appaiono prudenti. In primo luogo, i pazienti devono essere trattati con antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro fino a quando non sono stati afebrile e asintomatici per un minimo di 24 ore. Clindamycin (900 mg ogni 8 ore) o metronidazolo (500 mg ogni 12 ore) più penicillina (5 milioni di unità ogni 6 ore) o ampicillina (2 g ogni 6 ore) più gentamicina (7,5 mg/kg peso corporeo ideale ogni 24 ore) è un convalidati terapia per il trattamento di gravi, etiologico infezioni pelviche.1, 10, 12

In secondo luogo, i pazienti devono anche essere trattati per 7-10 giorni con dosi terapeutiche di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare. L’enoxaparina ora è disponibile nella forma generica ed è quasi comparabile nel costo all’eparina non frazionata. L’enoxaparina richiede meno monitoraggio rispetto all’eparina non frazionata ed è meno probabile che causi trombocitopenia indotta da eparina.13 Nei pazienti che hanno chiaramente trombi di grandi dimensioni che si estendono nella vena cava o che hanno avuto evidenza clinica di emboli polmonari settici, l’anticoagulazione terapeutica (prima con eparina, poi con un anticoagulante orale) deve essere continuata per un periodo di tempo più esteso, cioè 3-6 mesi.1, 10, 12